超聲在重癥監(jiān)護(hù)室患者中的臨床應(yīng)用課件

超聲在重癥監(jiān)護(hù)室患者中的臨床應(yīng)用超聲在重癥患者心血管疾病中的臨床應(yīng)用；超聲在重癥患者呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用。超聲在重癥患者腹部疾病中的應(yīng)用……超聲作為一種評價心臟結(jié)構(gòu)和功能的影像學(xué)檢查方法，在許多方面有著比其他影像學(xué)檢查方法無法比擬的優(yōu)點。它可以床旁檢查而且費用低廉，無放射性損傷且診斷強(qiáng)度的超聲無害，可以安全用于患者心臟的系列檢查。超聲心動圖適用人群廣泛，從宮內(nèi)胎兒到高齡老者，而且超聲心動圖對許多臨床疾病有著較高的敏感性和特異性。而且近來超聲儀器應(yīng)用了許多新技術(shù)，如三維超聲、應(yīng)變/應(yīng)變率成像、組織斑點追蹤技術(shù)等。雖然超聲成像技術(shù)得到了大幅提高，成功的超聲檢查依然依賴于受過嚴(yán)格培訓(xùn)的超聲診斷醫(yī)師。超聲醫(yī)師要熟悉所操作的超聲設(shè)備，熟悉如何獲取超聲圖像、如何測量超聲參數(shù)以及如何作出超聲診斷。超聲心動圖現(xiàn)在出現(xiàn)兩個主要的發(fā)展趨勢：1.小型化的超聲儀器的出現(xiàn)，它們參數(shù)和功能比以往的超聲設(shè)備明顯減少，更易于操作；盡管體積小巧，但它們的診斷價值已經(jīng)得到臨床認(rèn)可。而且由于操作簡便、體積小巧且費用較低方便了其他專業(yè)醫(yī)師使用。WhatisFCU?FCUisafocusedexaminationofthecardiovascularsystemperformedbyaphysicianbyusingultrasoundasanadjuncttothephysicalexaminationtorecognizespecificultrasonicsignsthatrepresentanarrowlistofpotentialdiagnosesinspecificclinicalsettings.針對性的心臟超聲檢查；由臨床醫(yī)師來完成；作為體格檢查的補充；識別能在特定臨床環(huán)境下的具有診斷意義的特征性超聲圖像。FCU的應(yīng)用范圍FCU僅限于特殊的疾病人群或臨床環(huán)境。如確認(rèn)或排除是否有心包積液、是否有心腔擴(kuò)大、是否有室壁肥厚、是否有左室收縮功能減低、是否有顯著的瓣膜狹窄或反流、是否有大的心臟畸形（單心房、單心室、巨大室間隔缺損、巨大房間隔缺損等）。超聲表現(xiàn)：心臟周邊，心包腔內(nèi)液性暗區(qū)，出現(xiàn)的位置與積液量和有無包裹有關(guān)；積液與脂肪的鑒別；對心功能的影響；穿刺部位的選擇。超聲表現(xiàn)：心臟周邊，心包腔內(nèi)液性暗區(qū)，出現(xiàn)的位置與積液量和有無包裹有關(guān)；積液與脂肪的鑒別；對心功能的影響；穿刺部位的選擇。積液較均勻分布在心臟周圍，寬度>10mm，積液一般超過500ml。心臟周圍可見較寬液性暗區(qū)，>20mm，積液一般超過800ml~1000ml。如何診斷心腔擴(kuò)大右室徑線測量右室可測量前后徑（腱索水平）、流出道內(nèi)徑、基底段橫徑、中段橫徑、長徑等。我們測量前后徑（腱索水平），必要時加測基底段橫徑。參考值前后徑不超過25mm，基底段橫徑不超過42mm。右室徑線的測量右室可以在多個切面位置測量，但美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）推薦選用舒張末期突出右室的心尖四腔心切面（arightventricle–focusedapical4-chamberview），十字交叉處和心尖需要清晰顯示。ASE推薦右室擴(kuò)大參考值：右室基底部大于42mm，中部大于35mm，長徑大于86mm提示右室擴(kuò)張。但我們長期以來沿用右室前后徑參考值不超過20mm。近期修改為不超過25mm。阜外醫(yī)院和安貞醫(yī)院選用前后徑不超過25mm。右房的測量判斷主動脈瓣狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)a，歐洲標(biāo)準(zhǔn)；b，美國標(biāo)準(zhǔn)判斷二尖瓣狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)如何評價瓣膜關(guān)閉不全程度判斷瓣膜關(guān)閉不全程度，我們最常用的是用面積法、venacontractawidth等。還有PISA法、長度法等。什么是venacontractawidthVenacontractawidth指反流孔下游血流束最窄處的寬度。特點是高速，層流，由于邊界效應(yīng)略小于解剖反流孔。二尖瓣反流面積二尖瓣關(guān)閉不全判斷標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重度特征性表現(xiàn)小的中心性反流，面積<4cm2或<左房面積的20%大面積（>40%左房面積或>10cm2）的中心性反流或偏心性渦流Venacontracta寬度<0.3cmVenacontracta寬度≥0.7cm；二尖瓣瓣葉連枷現(xiàn)象或乳頭肌斷裂支持性表現(xiàn)左室大小正常左室、左房擴(kuò)大主動脈瓣關(guān)閉不全判斷標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重度VCwidth(cm)<0.30.3-0.6>0.6Jetwidth/LVOTwidth,%<25輕中度25-45中重度46-64≥65支持性表現(xiàn)左室大小正常左室擴(kuò)大，甚至左室收縮功能減低對于由于肥胖、胸部厚等原因造成的超聲圖像不能明確有無節(jié)段性室壁運動異?；蛐那粌?nèi)有無血栓，我們可以聲學(xué)造影！振蕩生理鹽水可用于右心聲學(xué)造影，用來幫助診斷卵圓孔未閉，永存左上腔靜脈；聲諾維（六氟化硫聲學(xué)微泡）不但可以更清晰地顯示右心，還能通過肺循環(huán)用于左心聲學(xué)造影，清晰地顯示左心腔，用來診斷節(jié)段性室壁運動異常，心腔內(nèi)血栓或腫瘤等。如何測量LVEF一般采用的Teichholz方法是由LV徑線計算出LVEF，由于將LV徑線測值轉(zhuǎn)換成3D容量時需要做幾何假定，故其結(jié)果不夠準(zhǔn)確。因此，在臨床實踐中ASE建議不采用徑線測值來計算LVEF。我們對于左室形態(tài)正常的患者仍采用Teichholz法，但左室形態(tài)異常，或存在左室節(jié)段性室壁運動異常的患者應(yīng)用單平面或雙平面的辛普森（Simpson）法。LVEF參考值超聲如何判斷有無肺動脈高壓肺動脈壓力可以通過三尖瓣反流或肺動脈瓣反流測量，ASE認(rèn)為三尖瓣反流速度大于2.8或2.9m/s，相應(yīng)肺動脈收縮壓約36mmHg，提示肺動脈壓力增高。大多數(shù)美國心臟病學(xué)院和美國心臟學(xué)會專家認(rèn)為肺動脈收縮壓>40mmHg的呼吸困難患者需要進(jìn)一步檢查評價。我們認(rèn)為肺動脈收縮壓>40mmHg提示肺動脈壓力增高。肺動脈收縮壓的測量RVSP=4V2+RApressureV，三尖瓣反流的速度，m/s；RApressure，右房壓力根據(jù)下腔靜脈估測。在沒有右室流出道和肺動脈瓣狹窄時右室收縮壓等于肺動脈收縮壓。由于速度測量的角度依賴性，三尖瓣反流速度應(yīng)多聲窗多切面測量獲取最大三尖瓣反流速度。2.59m/s?NO,3.35m/s!肺動脈舒張壓的測量通過測量肺動脈反流舒張末速度來估測肺動脈舒張壓。PADP=4(end-diastolicpulmonaryregurgitantvelocity)2+RApressure.肺動脈平均壓的測量meanPApressure=4(earlyPRvelocity)2+estimatedRApressure.右房壓力的估測超聲如何診斷氣胸通常，由于氣體對超聲波的強(qiáng)反射，超聲被認(rèn)為不適合于肺臟的檢查。而對于ICU的患者肺臟的評價又至關(guān)重要，最常用的肺臟影像學(xué)檢查方法是床旁胸部X線檢查。雖然床旁胸部X線檢查費用便宜、在大多數(shù)ICU可以應(yīng)用，但仍有些不足。在床旁胸部X線檢查時，有些重癥患者很難配合閉氣導(dǎo)致圖像空間分辨率減低。胸后的暗盒和胸前的X線束發(fā)射器距離相對于常規(guī)推薦距離較近，經(jīng)常導(dǎo)致橫膈膜頂無法正確顯示，導(dǎo)致無法正確評價胸腔積液，肺不張和肺間質(zhì)綜合征。

胸部X線檢查對于ICU機(jī)械通氣患者的氣胸診斷也有一定局限性。機(jī)械通氣患者通常采用平臥位，因此胸膜腔內(nèi)的氣體經(jīng)常集聚在肺臟前方,導(dǎo)致胸部X線前后位照射時無法發(fā)現(xiàn)氣胸。此外，即便存在氣胸，患者也可能因為機(jī)械通氣的原因肺臟不塌陷。因此，X線對于機(jī)械通氣患者氣胸的診斷敏感性只有53%。選用頻率范圍為4到12MHz的超聲探頭掃查肺臟。高頻線陣探頭具有高分辨率，有助于觀察肺臟的邊緣，觀察肺臟的“滑動（lungsliding）和氣胸的“彗星尾征”。低頻凸陣探頭可以幫助觀察深部的肺組織，觀察有無肺壓縮和胸腔積液。平臥位，肺臟的前面和側(cè)面容易掃查，讓患者側(cè)臥位時掃查患者后面。依據(jù)腋前線和腋后線將肺部分為6個區(qū)域：前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上和后下。Alines:水平、規(guī)律的強(qiáng)回聲線，為胸膜線的混響偽像。特點是沒有活動。Blines:垂直的、基底部窄的回聲線，起源自胸膜線并向顯示器屏幕邊緣傳播。彗星尾征“comet-tailimage”是強(qiáng)回聲，連貫的、成束的、基底部窄，發(fā)自探頭向屏幕遠(yuǎn)處傳播。容易和B線混淆的有：首先，短的、基底寬、垂直發(fā)自胸膜線但不到達(dá)屏幕邊緣的不清楚的彗星尾偽像不是B線，叫做Z線。正常人和氣胸患者均可發(fā)現(xiàn)Z線。它們通常比胸膜線回聲低，2-4厘米后逐漸減弱，不隨肺臟滑動而移動。其次，在腔壁肺氣腫或胸壁多發(fā)異物（如散彈槍小球）的患者胸膜線表面可以看到彗星尾征，叫做E線。Theclassificationisasfollows:AbovePleuralLine:air,foreignbodiesBelowPleuralLine:

Horizontal-Aline

Vertical-comettail

Short,illdefined-normal

Longwelldefined-Blines(originatefrompleurallineandgototheedge

ofthescreen)Absenceoflungsliding:這是氣胸的特征性表現(xiàn)，如果有肺臟滑動，氣胸可以被排除。然而，后壁包裹性氣胸、縱膈或肺尖的氣胸可能會被漏診。所有要從前方、側(cè)方和后方，以及各個肋間完成整個肺部的掃查，而且要呼氣和吸氣時分別檢查。M型超聲科提示胸膜線下的正常顆粒狀回聲消失，表現(xiàn)為許多水平的橫線。AbsenceofB-lines:雖然B線消失不是氣胸的特征性表現(xiàn)，但如果有B線就可以排除氣胸的診斷。有B線但無肺臟滑動可見于下肺葉壓縮；無B線但有肺臟滑動可見于肺氣腫或肺過度膨脹。Thelungpoint:由于胸膜腔內(nèi)的空氣移到肺臟前方，肺臟就會向后方塌陷。通常在側(cè)壁區(qū)域，可以在同一切面觀察到肺臟和空氣。探頭從胸壁的前方向側(cè)方移動時，到一特定位置時氣胸的圖像會消失，而肺臟的圖像會快速出現(xiàn)，此即為肺點。超聲如何診斷胸腔積液胸腔積液，PleuralEffusionPleuraleffusionscanberapidlydiagnosedandsmalleffusionscanbelocalizedforaspirationatthebedside.

Thestandardultrasoundprobeisused.Theprobeshouldbeplacedintheintercostalspacewiththelongaxisofthefootoftheprobeparalleltotheadjacentrib.

Theeffusionappearsasahypoechoic(i.e.dark).Thefollowingmustbekeptinmind:a.Theimagemustbeanatomic.

b.Itmustbelocatedabovethediaphragm.c.Dynamicsign-theparietalpleurallineisfixedwhilethevisceralpleurallinemovedwiththerespiratorycycles.

d.Identificationofthelungbehindthepleuraisnecessarybeforeintroducinganeedle.Itisdifficulttomeasurethevolumeofpleuralfluidaccuratelywithultrasound.Ifthedepthoffluidismorethan5cms,thenitislikelythatthereismorethan500mloffluid.Fibrinstrandsswimmimginthefluidwithundulations,debrisorloculationssuggestpusorblood.Otherthanthis,thenatureofpleuraleffusionscannotbeaccuratelydefinedonan