早產(chǎn)兒腦損傷詳解

主要內(nèi)容早產(chǎn)兒腦損傷的分類

早產(chǎn)兒腦損傷的解剖生理基礎(chǔ)

早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制

早產(chǎn)兒腦損傷的診斷

早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療

早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后

腦損傷早產(chǎn)兒的隨訪

第1頁(yè)/共81頁(yè)第一頁(yè)，共82頁(yè)。一、早產(chǎn)兒腦損傷分類神經(jīng)病理學(xué)分類病變性質(zhì)分類第2頁(yè)/共81頁(yè)第二頁(yè)，共82頁(yè)。一、早產(chǎn)兒腦損傷分類

1、神經(jīng)病理學(xué)分類?腦白質(zhì)損傷（WMD）腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍白質(zhì)區(qū)出血及梗死（PVH-PVHI）腦室擴(kuò)張?非腦實(shí)質(zhì)區(qū)的出血腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）脈絡(luò)叢出血?其他部位損傷：腦實(shí)質(zhì)、小腦、腦干出血等第3頁(yè)/共81頁(yè)第三頁(yè)，共82頁(yè)。一、早產(chǎn)兒腦損傷分類2、病變性質(zhì)分類

?出血性腦損傷生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血（GMH-IVH）腦室周圍出血/出血性梗死（PVH-PHI）?缺血性腦損傷腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）第4頁(yè)/共81頁(yè)第四頁(yè)，共82頁(yè)。一、早產(chǎn)兒腦損傷分類早產(chǎn)兒腦損傷常見(jiàn)類型?腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）?腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）第5頁(yè)/共81頁(yè)第五頁(yè)，共82頁(yè)。二、早產(chǎn)兒腦損傷的解剖生理基礎(chǔ)

早產(chǎn)兒腦白質(zhì)區(qū)的血管解剖特點(diǎn)

供應(yīng)皮層下白質(zhì)區(qū)為動(dòng)脈的短穿支；腦室周圍深部白質(zhì)為動(dòng)脈長(zhǎng)穿支。缺血時(shí)不同白質(zhì)區(qū)域?yàn)楣?yīng)血管的邊界區(qū)或終末區(qū)易受損傷。腦白質(zhì)引流的靜脈匯入終末靜脈，在側(cè)腦室馬氏孔后方，尾狀核頭部前方呈“U”字形曲折，匯入大腦內(nèi)靜脈。生發(fā)基質(zhì)周圍血管豐富，但血管常為單層內(nèi)皮。腦室管膜下的生發(fā)基質(zhì)，是神經(jīng)細(xì)胞發(fā)源地。在胎齡32周前是細(xì)胞活動(dòng)(高度分化)最活躍區(qū)域。

第6頁(yè)/共81頁(yè)第六頁(yè)，共82頁(yè)。二、早產(chǎn)兒腦損傷的解剖生理基礎(chǔ)早產(chǎn)兒腦血流調(diào)節(jié)特點(diǎn)

白質(zhì)區(qū)血流量極低。早產(chǎn)兒腦血流的自身調(diào)節(jié)能力不足，自調(diào)范圍極窄。腦血流隨血壓變化而變化--被動(dòng)壓力腦循環(huán)。白質(zhì)區(qū)血管反應(yīng)性不成熟。

第7頁(yè)/共81頁(yè)第七頁(yè)，共82頁(yè)。三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制出血性腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制

劇烈的腦血流波動(dòng)是誘發(fā)出血的重要因素。腦血流調(diào)節(jié)被破壞的早產(chǎn)兒，如果腦血流增加，可能導(dǎo)致出血發(fā)生。產(chǎn)道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、不適當(dāng)高PEEP機(jī)械通氣、氣胸等均可使顱內(nèi)靜脈壓增加而誘發(fā)顱內(nèi)出血。感染、窒息等常伴出凝血異常易發(fā)生出血腦損傷。腦血流的下降不僅可導(dǎo)致缺血性損傷，同時(shí)毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，再灌注后可發(fā)生破裂而出血。第8頁(yè)/共81頁(yè)第八頁(yè)，共82頁(yè)。三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制缺血性腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制自由基對(duì)少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷。興奮性毒性的潛在作用。感染及其炎癥性細(xì)胞因子的損傷作用，包括細(xì)菌內(nèi)毒素?fù)p傷效應(yīng)、炎癥性細(xì)胞因子直接作用、細(xì)胞因子增加血管活化效應(yīng)等。第9頁(yè)/共81頁(yè)第九頁(yè)，共82頁(yè)。三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)兒疾病與WMD缺氧缺血宮內(nèi)外感染腦血流量持續(xù)降低

產(chǎn)前應(yīng)用激素低血糖

甲狀腺功能低下第10頁(yè)/共81頁(yè)第十頁(yè)，共82頁(yè)。三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制有證據(jù)提示低甲狀腺素血癥可能是不利的：?低甲狀腺素血癥伴有增高腦癱危險(xiǎn)性；?母親應(yīng)用抗甲狀腺素藥物與腦癱有關(guān)；?痙攣性雙癱是地方性矮小病臨床表現(xiàn)之一；?細(xì)胞培養(yǎng)中甲狀腺素可促進(jìn)少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的分化，后者對(duì)髓鞘的形成起重要作用。

第11頁(yè)/共81頁(yè)第十一頁(yè)，共82頁(yè)。三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素與WMD噪音強(qiáng)光過(guò)多的觸覺(jué)刺激疼痛長(zhǎng)期母子分離

第12頁(yè)/共81頁(yè)第十二頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷臨床診斷影像學(xué)診斷腦功能檢查生化指標(biāo)第13頁(yè)/共81頁(yè)第十三頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-臨床診斷

胎齡：IVH主要好發(fā)于34周以下早產(chǎn)兒

PVL主要好發(fā)于32周以下早產(chǎn)兒病史臨床癥狀第14頁(yè)/共81頁(yè)第十四頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-臨床診斷

PVL分型—根據(jù)病變范圍（Lida）

型別病變范圍病變特點(diǎn)Ⅰ型局限于側(cè)腦室前角或后角深部皮質(zhì)受累區(qū)細(xì)胞的壞死，隨后出現(xiàn)囊性變Ⅱ型大腦前葉至后葉呈多發(fā)病灶受累區(qū)細(xì)胞的壞死，隨后出現(xiàn)囊性變Ⅲ型大腦白質(zhì)彌漫性病變(少見(jiàn))少突膠質(zhì)細(xì)胞前體細(xì)胞的彌漫性損害第15頁(yè)/共81頁(yè)第十五頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-臨床診斷

PVL分型—根據(jù)病理改變分型病因病理特點(diǎn)局部PVL嚴(yán)重缺血局部白質(zhì)OL前體細(xì)胞壞死、膠質(zhì)增生和囊腔形成。多發(fā)生于腦動(dòng)脈長(zhǎng)穿支的終末供血區(qū)，如視區(qū)、半卵圓區(qū)以及聽(tīng)區(qū)彌漫PVL輕度缺氧主要引起OL前體細(xì)胞彌漫性損傷和凋亡，髓鞘化障礙，少見(jiàn)大的囊腔變化，以后會(huì)發(fā)展為白質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)大第16頁(yè)/共81頁(yè)第十六頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-臨床診斷

IVH臨床分型

分型特點(diǎn)對(duì)應(yīng)出血分級(jí)無(wú)癥狀型詳細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)腘窩角變小與視覺(jué)跟蹤異常，頸肌張力降低，下肢腱反射增強(qiáng)，持續(xù)踝陣攣等多為Ⅰ、Ⅱ級(jí)進(jìn)展型數(shù)小時(shí)/數(shù)日內(nèi)漸出現(xiàn)不同程度意識(shí)異常，肌張力低下，抽搐，伴眼球偏斜或咂嘴多為Ⅰ、Ⅱ，少數(shù)Ⅲ級(jí)急劇惡化型數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇惡化，出現(xiàn)昏迷、呼吸異常及休克，前囟緊張、反復(fù)驚厥、去大腦強(qiáng)直、瞳孔固定及四肢弛緩性癱多為Ⅲ、Ⅳ級(jí)第17頁(yè)/共81頁(yè)第十七頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-影像學(xué)診斷頭顱B超CTMRIDWI（磁共振彌散成像）第18頁(yè)/共81頁(yè)第十八頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超

頭顱B超是早產(chǎn)兒腦損傷的首選影像學(xué)診斷方法。對(duì)顱腦中央部位的病變分辨率高，可床旁多次重復(fù)檢查。主張對(duì)住院早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭顱B超檢查并定期隨訪：一般在生后3~5天內(nèi)進(jìn)行初次頭顱B超檢查，以后每周復(fù)查1次，直至出院，出院后仍應(yīng)定期超聲隨訪。

第19頁(yè)/共81頁(yè)第十九頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超PVH-IVH的Papile分級(jí)法?

Ⅰ級(jí)：?jiǎn)渭兪夜苣は律l(fā)基質(zhì)出血或伴有極少量腦室內(nèi)出血，旁矢狀面探查出血占腦室面積10%以下。?

Ⅱ級(jí)：出血入腦室，所占腦室面積為10%~50%。?

Ⅲ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大，所占腦室面積

>50%。?

Ⅳ級(jí)：腦室內(nèi)出血，同時(shí)伴腦室旁局限或廣泛的腦實(shí)質(zhì)出血。第20頁(yè)/共81頁(yè)第二十頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超PVL的病程轉(zhuǎn)歸分期（Dobowitz法）?水腫期：即腦室周圍回聲增強(qiáng)期，生后1周內(nèi)?囊腔形成前期：即腦室周圍回聲相對(duì)正常期，生后1~3周內(nèi)，可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或強(qiáng)回聲反射在此期延續(xù)?囊腔形成期：最早生后2周，在雙側(cè)原回聲增強(qiáng)區(qū)呈現(xiàn)多個(gè)小囊腔?囊腔消失期：數(shù)月后小囊腔消失

第21頁(yè)/共81頁(yè)第二十一頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超PVL的病變程度分級(jí)（deVries法）?Ⅰ級(jí)：PV局部回聲增強(qiáng)持續(xù)或大于7d，其后無(wú)囊腔損傷出現(xiàn)?Ⅱ級(jí)：PV局部回聲增強(qiáng)，其后轉(zhuǎn)為局部小囊腔損傷?Ⅲ級(jí)：PV廣泛性回聲增強(qiáng)，其后轉(zhuǎn)為廣泛性囊腔損傷?Ⅳ級(jí)：PV廣泛性回聲增強(qiáng)，涉及皮質(zhì)下白質(zhì)，其后轉(zhuǎn)為PV和皮質(zhì)下彌漫性囊腔損傷

第22頁(yè)/共81頁(yè)第二十二頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超PVH-PHI與PVL鑒別

PVH-PHI多與GMH-IVH同時(shí)發(fā)生，常為單側(cè)；PVH-PHI出現(xiàn)高峰在GMH-IVH后的3~4d，常有明顯的腦室擴(kuò)張；PVL多為雙側(cè)性，早期多不伴腦室擴(kuò)張；PVH-PHI并腦室擴(kuò)張常為腦積水征象，常常是腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)張。第23頁(yè)/共81頁(yè)第二十三頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超未成熟腦白質(zhì)表現(xiàn)出的腦室周圍強(qiáng)回聲淡薄、均勻，與周圍組織回聲自然相融，而損傷后的白質(zhì)強(qiáng)回聲粗糙不均。一過(guò)性的白質(zhì)損傷持續(xù)時(shí)間在7~10d內(nèi)。第24頁(yè)/共81頁(yè)第二十四頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超頭顱B超是診斷PVL的主要手段，生后第1周超聲發(fā)現(xiàn)腦室周圍強(qiáng)回聲團(tuán)為早產(chǎn)兒PVL的重要依據(jù)，表現(xiàn)為側(cè)腦室外上方對(duì)稱性回聲增強(qiáng)。局灶性回聲增強(qiáng)可在幾天或幾周后消失。頭顱B超對(duì)生發(fā)基質(zhì)、腦室內(nèi)及其他部位出血以及出血后腦積水的顯示率較高，而對(duì)于早期不伴囊變PVL等其他顱內(nèi)病變則顯示欠佳。

第25頁(yè)/共81頁(yè)第二十五頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—CT/MRICT對(duì)于早期生發(fā)層基質(zhì)的出血及腦室內(nèi)出血比較敏感，當(dāng)臨床上高度懷疑顱內(nèi)出血時(shí)，宜在生后1周內(nèi)進(jìn)行CT檢查，過(guò)遲檢查常因出血逐漸吸收，CT正處于等密度期而致漏診。CT對(duì)早期伴有囊變的PVL及終末期的PVL也有一定的診斷價(jià)值，而對(duì)于早期無(wú)囊變PVL不敏感，不能直接顯示終末期PVL繼發(fā)膠質(zhì)增生及髓鞘形成不良。第26頁(yè)/共81頁(yè)第二十六頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—CT/MRIMRI對(duì)于終末期PVL顯示最佳。能顯示CT不能分辨的膠質(zhì)增生及髓鞘形成不良改變，常表現(xiàn)為雙側(cè)腦室周圍T1加權(quán)相低信號(hào)、T2加權(quán)相高信號(hào)。側(cè)腦室擴(kuò)大，腦室壁不規(guī)則，髓鞘形成延遲等。對(duì)在頭顱B超顯示嚴(yán)重PVL改變的患兒沒(méi)有必要用MRI檢查，但對(duì)顯示無(wú)囊腔的高回聲和小囊腔病灶可用MRI進(jìn)一步檢查。第27頁(yè)/共81頁(yè)第二十七頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—CT/MRICT和MRI不適合于危重早產(chǎn)兒早期PVL檢查，但MRI對(duì)于評(píng)價(jià)無(wú)囊腔損傷的彌漫性PVL的預(yù)后則有高度敏感性，尤其在T2加權(quán)像上可清晰顯示腦白質(zhì)容量減小和髓鞘形成延遲。第28頁(yè)/共81頁(yè)第二十八頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—CT/MRI超聲和MRI對(duì)于預(yù)測(cè)腦癱均有高度特異性，但接近足月時(shí)的常規(guī)MRI檢查敏感性更高。因而主張?jiān)绠a(chǎn)兒在出院前或校正胎齡40周時(shí)有必要進(jìn)行一次常規(guī)MRI檢查，籍此可發(fā)現(xiàn)在新生兒早期無(wú)異常超聲發(fā)現(xiàn)的彌漫性PVL病變，或早期被臨床忽視的局部PVL后的白質(zhì)損傷等。第29頁(yè)/共81頁(yè)第二十九頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—DWI近來(lái)研究顯示，在超聲顯示PVL囊腔形成之前，磁共振彌散成像(DWI)對(duì)PVL早期階段即水腫期十分敏感，病變?cè)贒WI上呈現(xiàn)高信號(hào)，提示腦室周圍白質(zhì)水腫部位存在水分子彌散受限。DWI因而成為除超聲外，能早期診斷PVL的另一敏感方法。一般腦缺氧發(fā)生后不到3h，DWI即能顯示病變區(qū)高信號(hào)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。DWI圖象上顯示的高信號(hào)代表的細(xì)胞毒性水腫病理改變一般是不可逆的，有助于判斷預(yù)后。

第30頁(yè)/共81頁(yè)第三十頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷

不同神經(jīng)病理類型的腦損傷MRI、CT及B超比較神經(jīng)病理類型MRICTB超選擇性神經(jīng)元壞死

腦皮質(zhì)+++–

基底節(jié)和丘腦++++

腦干++––矢狀旁區(qū)腦損害+++–腦室周圍白質(zhì)軟化+++++局灶/多灶缺血腦損傷+++++腦室周圍-腦室內(nèi)出血+++++第31頁(yè)/共81頁(yè)第三十一頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查EEG和VEEG誘發(fā)電位(BAEP)近紅外光譜測(cè)定技術(shù)(NIRS)核磁頻譜檢查(MRS)腦血流動(dòng)力學(xué)的多譜勒超聲單光子/正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT/PET)第32頁(yè)/共81頁(yè)第三十二頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查EEG和VEEG

判斷早產(chǎn)兒VEEG是以受孕齡和狀態(tài)作基本尺度。新生兒的狀態(tài)可分為清醒、活動(dòng)睡眠(REM睡眠)和安靜睡眠(NREM睡眠)。在新生兒一般以NREM睡眠期作為背景EEG進(jìn)行重點(diǎn)分析。EEG評(píng)價(jià)腦損傷應(yīng)遵循早期監(jiān)測(cè)、系列觀察和以背景活動(dòng)為主要分析指標(biāo)的原則。

VEEG反映的是腦功能狀態(tài)。

第33頁(yè)/共81頁(yè)第三十三頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查多數(shù)學(xué)者認(rèn)為新生兒EEG的預(yù)后意義大于診斷意義，背景活動(dòng)比陣發(fā)性異常更具預(yù)后價(jià)值。新生兒背景活動(dòng)輕度異常一般預(yù)后良好；重度異常病死率高，存活者多數(shù)遺留神經(jīng)發(fā)育方面的后遺癥；中度異常的預(yù)后則不確定。新生兒重度異常EEG包括背景持續(xù)低電壓、暴發(fā)-抑制或電靜息，少數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)的高波幅單節(jié)律慢波活動(dòng)。新生兒期以后EEG改變與遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)關(guān)。第34頁(yè)/共81頁(yè)第三十四頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）

通過(guò)檢測(cè)特定神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能活動(dòng)，了解早產(chǎn)兒腦損傷的程度和范圍。第35頁(yè)/共81頁(yè)第三十五頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查NIRS（近紅外光譜測(cè)定技術(shù)）通過(guò)光學(xué)技術(shù)了解腦組織內(nèi)氧合及細(xì)胞代謝狀況，并間接了解腦血容量和腦血流量。

第36頁(yè)/共81頁(yè)第三十六頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查MRS（核磁頻譜檢查）通過(guò)測(cè)定腦組織內(nèi)ATP、ADP、N-乙酰-天門冬氨酸鹽、膽堿復(fù)合物、乳酸鹽等，了解腦代謝情況，從而了解腦功能及其發(fā)育狀況。第37頁(yè)/共81頁(yè)第三十七頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查腦血流動(dòng)力學(xué)的多譜勒超聲

通過(guò)測(cè)定腦血流速率和阻力指數(shù)的變化，可了解腦損傷早產(chǎn)兒的腦內(nèi)灌注情況。第38頁(yè)/共81頁(yè)第三十八頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查SPECT/PET

將特殊的顯像劑注入人體，不同部位的腦組織選擇性地與其結(jié)合，再通過(guò)接收斷層成像，可顯示腦發(fā)育、代謝及病變情況。第39頁(yè)/共81頁(yè)第三十九頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標(biāo)鐵代謝細(xì)胞因子氨基酸蛋白質(zhì)

第40頁(yè)/共81頁(yè)第四十頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標(biāo)鐵代謝鐵離子在NS發(fā)育成熟過(guò)程中起重要生理作用。血清未結(jié)合鐵是早期腦發(fā)育最好的標(biāo)志物。早產(chǎn)兒出生時(shí)血液中高濃度未結(jié)合鐵以及臍血中有核紅細(xì)胞增加，均可提示產(chǎn)前神經(jīng)損害。出生時(shí)臍血中的游離鐵離子水平增高或有核紅細(xì)胞數(shù)量增多的早產(chǎn)兒往往伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。第41頁(yè)/共81頁(yè)第四十一頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標(biāo)細(xì)胞因子腦內(nèi)細(xì)胞因子也能通過(guò)抑制少突膠質(zhì)細(xì)胞前體的分化，誘導(dǎo)少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡及引起髓鞘質(zhì)退化等而損傷腦白質(zhì)。IL-6，IL-8，IL-10，IL-1β，TNF-α是早產(chǎn)兒腦損傷早期最具代表性的細(xì)胞因子。第42頁(yè)/共81頁(yè)第四十二頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標(biāo)早產(chǎn)兒血液或羊水中促炎因子IL-1β，IL-6，IL-18和TNF-α濃度的增高與頭顱B超表現(xiàn)為PVL及以后神經(jīng)發(fā)育異常相關(guān)。WMD早產(chǎn)兒腦脊液IL-6，IL-8，IL-10，TNF-α濃度與血漿中濃度無(wú)明顯相關(guān)性，經(jīng)MRI證實(shí)為WMD的早產(chǎn)兒腦脊液中IL-6，IL-10和TNF-α水平顯著高于無(wú)WMD的早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒臍帶血中高水平的促炎因子IL-18可能與新生兒腦白質(zhì)損傷及腦癱的發(fā)生有關(guān)。第43頁(yè)/共81頁(yè)第四十三頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標(biāo)氨基酸

腦脊液中興奮性氨基酸如谷氨酸、天門冬氨酸水平升高。應(yīng)用MRS檢測(cè)腦組織內(nèi)ATP、ADP、N-乙酰-天門冬氨酸鹽、膽堿復(fù)合物以及乳酸鹽水平來(lái)反映腦代謝情況，當(dāng)N-乙酰-天門冬氨酸鹽水平降低、乳酸水平增高時(shí)，提示早產(chǎn)兒有不良預(yù)后。第44頁(yè)/共81頁(yè)第四十四頁(yè)，共82頁(yè)。四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標(biāo)蛋白質(zhì)

MBP是中樞神經(jīng)髓鞘膜的主要成分，腦脊液中MBP水平的變化可反映腦白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘損傷程度。S-100為一種酸性鈣離子蛋白，主要分布于星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，其腦脊液水平可反映腦白質(zhì)星形細(xì)胞損傷程度。神經(jīng)絲輕鏈?zhǔn)禽S索細(xì)胞骨架的組成成份，腦脊液濃度可反映軸索損傷或腦白質(zhì)損傷程度。第45頁(yè)/共81頁(yè)第四十五頁(yè)，共82頁(yè)。新生兒腦病臨床征象評(píng)分

NEnglJMed,2004,351:1985

變量

得分=0分

得分=1分

喂養(yǎng)

正常

管飼或不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)

警覺(jué)

警覺(jué)

激惹、反應(yīng)差或昏睡

肌張力

正常

低下或亢進(jìn)

呼吸狀態(tài)

正常

呼吸窘迫(需CPAP或機(jī)械通氣)

反射

正常

亢進(jìn)、減弱或無(wú)

抽搐

無(wú)

可疑或確診的臨床抽搐

第46頁(yè)/共81頁(yè)第四十六頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷的治療與監(jiān)護(hù)原則出血性腦損傷的治療缺血性腦損傷的治療關(guān)于撫觸關(guān)于鎮(zhèn)痛

第47頁(yè)/共81頁(yè)第四十七頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療

維持患兒穩(wěn)定的血壓、血容量、酸堿平衡和氧合狀態(tài)對(duì)于預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷最為重要

聯(lián)合干預(yù)措施是防治早產(chǎn)兒腦損傷最有效方法第48頁(yè)/共81頁(yè)第四十八頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防防止早產(chǎn)；胎兒宮內(nèi)反復(fù)缺血發(fā)生時(shí)條件允許宜盡早分娩；預(yù)防感染藥物預(yù)防

苯巴比妥

產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

預(yù)防性應(yīng)用吲哚美辛（消炎痛）第49頁(yè)/共81頁(yè)第四十九頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療關(guān)于苯巴比妥的預(yù)防作用?有主張對(duì)VLBWI在生后6h內(nèi)給予靜注苯巴比妥負(fù)荷量20mg/kg，24h后予維持量5mg/kg/d，共5d，對(duì)于降低GMH-IVH發(fā)生率及其嚴(yán)重度有明顯預(yù)防作用。其作用機(jī)制為：降低腦細(xì)胞代謝率，減輕血管性及細(xì)胞毒性腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦血流，清除氧自由基及抑制過(guò)氧化作用，從而減少顱內(nèi)出血、驚厥而保護(hù)腦組織。第50頁(yè)/共81頁(yè)第五十頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療關(guān)于苯巴比妥的預(yù)防作用?國(guó)外有學(xué)者對(duì)苯巴比妥是否能預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血從循證醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示苯巴比妥無(wú)明顯預(yù)防作用。?闡明此問(wèn)題尚需嚴(yán)格進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照多中心研究

第51頁(yè)/共81頁(yè)第五十一頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療關(guān)于糖皮質(zhì)激素的預(yù)防作用產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不但使RDS發(fā)生率降低，同時(shí)IVH和PVL發(fā)生率也明顯降低，特別是應(yīng)用倍他米松效果更明顯。有人認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素可能通過(guò)抗炎、刺激氧化系統(tǒng)成熟或減少NO和自由基形成，誘導(dǎo)高血糖及增加局部葡萄糖利用率，起到神經(jīng)保護(hù)作用。但多個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用對(duì)腦生長(zhǎng)和發(fā)育的不利影響已引起了人們的擔(dān)心。第52頁(yè)/共81頁(yè)第五十二頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療預(yù)防性應(yīng)用吲哚美辛（消炎痛）生后12h內(nèi)用首劑，其后每24h重復(fù)1次，共用3次，每次0.1mg/kg可減少早期缺血性白質(zhì)損傷和后期PVL的發(fā)生。認(rèn)為消炎痛不但改變了腦血流，而且增寬了腦血管自主調(diào)節(jié)的范圍，并有促進(jìn)腦血管基底膜成熟的作用。第53頁(yè)/共81頁(yè)第五十三頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療早產(chǎn)兒腦損傷的治療與監(jiān)護(hù)原則

MiniCare，即盡量減少各種不必要、重復(fù)的操作給早產(chǎn)兒的刺激，特別是反復(fù)動(dòng)、靜脈穿刺；減少搬動(dòng)；防止腦血流波動(dòng)，特別是機(jī)械通氣中不要過(guò)分追求血?dú)狻敖^對(duì)正常”，高流量通氣使PaCO2降低，減少腦血流將增加PVL危險(xiǎn)，PaCO2大范圍波動(dòng)亦會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)出血，一般PaCO2在45~55mmHg即可。對(duì)PDA要及時(shí)治療；第54頁(yè)/共81頁(yè)第五十四頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療維持顱內(nèi)靜脈壓恒定，反對(duì)短時(shí)間內(nèi)反復(fù)改變機(jī)械通氣條件，減輕呼吸道梗阻，防止氣胸發(fā)生；維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免液體輸入過(guò)多過(guò)快，穩(wěn)定正常血壓和血?dú)?，保持體溫正常，使血糖處于正常偏高水平；積極治療原發(fā)病，糾正出凝血功能異常。第55頁(yè)/共81頁(yè)第五十五頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療出血性腦損傷的治療

對(duì)癥處理：止血，鎮(zhèn)靜止痙，脫水降顱壓等恢復(fù)腦功能的藥物反復(fù)腰椎穿刺放液腦室引流術(shù)側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)（軟性電子腦室鏡）乙酰唑胺和/或速尿第56頁(yè)/共81頁(yè)第五十六頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療關(guān)于腰穿放腦脊液的作用嚴(yán)重腦室內(nèi)出血伴腦室進(jìn)行性擴(kuò)大者，可引流或反復(fù)腰穿，每次放出腦脊液5~15ml，可從qd，逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間，一般需數(shù)次至10余次腰穿。但此療法的效果尚不能完全肯定。腦室出血較輕者多數(shù)可自行吸收，不需腰穿，反復(fù)穿刺可能導(dǎo)致感染。顱內(nèi)出血病情穩(wěn)定合并腦積水者可口服乙酰唑胺10~30mg/kg/d，以減少腦脊液的分泌。

第57頁(yè)/共81頁(yè)第五十七頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療缺血性腦損傷的治療

圍生期感染的防治自由基清除劑（如維生素E等）的使用谷氨酸受體拮抗劑的應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，如GM1、NGF、EPO等硫酸鎂營(yíng)養(yǎng)支持干細(xì)胞移植第58頁(yè)/共81頁(yè)第五十八頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療紅細(xì)胞生成素(EPO)EPO作為CNS中一個(gè)新的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及保護(hù)因子，已成為新的研究熱點(diǎn)。大量實(shí)驗(yàn)研究，從神經(jīng)元細(xì)胞培養(yǎng)到在體腦損傷模型，均證實(shí)了EPO的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)作用。在局灶性腦缺血、缺氧缺血、球性腦缺血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓損傷及實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎動(dòng)物模型中，全身或局部給予EPO均能提供腦保護(hù)作用。

第59頁(yè)/共81頁(yè)第五十九頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療EPO神經(jīng)保護(hù)作用的機(jī)制降低谷氨酸鹽毒性誘導(dǎo)神經(jīng)元抗凋亡因子的產(chǎn)生誘導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，直接或間接影響神經(jīng)傳導(dǎo)減輕炎癥反應(yīng)選擇性抑制NO介導(dǎo)的損傷直接的抗氧化作用保護(hù)腦血管內(nèi)皮，調(diào)節(jié)腦血流，促進(jìn)腦血管增生

第60頁(yè)/共81頁(yè)第六十頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）最重要的神經(jīng)節(jié)苷脂之一，神經(jīng)細(xì)胞膜組成成分促進(jìn)神經(jīng)再生、促進(jìn)神經(jīng)軸突生長(zhǎng)和突觸形成、恢復(fù)神經(jīng)支配功能、改善神經(jīng)傳導(dǎo)、促進(jìn)腦電活動(dòng)及其它神經(jīng)電生理指標(biāo)的恢復(fù)通過(guò)維持CN細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶及Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性，起到維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡、減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫、防止細(xì)胞內(nèi)Ca2+積聚的作用對(duì)抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用，減少自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害

第61頁(yè)/共81頁(yè)第六十一頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）GM1已廣泛應(yīng)用于腦脊髓損傷、腦血管意外、帕金森病等CNS疾病的治療。另有研究表明，神經(jīng)節(jié)苷脂的合成受阻會(huì)導(dǎo)致CNS退行性變(如軸索變性等)并擾亂軸索與膠質(zhì)間相互作用；外源性GM1可調(diào)節(jié)淀粉樣前體蛋白(APP)的水解；缺氧缺血可導(dǎo)致新生大鼠海馬神經(jīng)節(jié)苷脂含量減少。提示神經(jīng)節(jié)苷脂在腦白質(zhì)發(fā)育及損傷修復(fù)方面亦具非常重要作用。第62頁(yè)/共81頁(yè)第六十二頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）為一種神經(jīng)活性多肽。它在大腦皮層和海馬等靶組織合成，以維持已發(fā)育成熟的神經(jīng)元正常功能，修復(fù)損傷神經(jīng)元，殺傷異常轉(zhuǎn)化的神經(jīng)元。增加過(guò)氧化物酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽、谷胱甘肽過(guò)氧化酶等自由基清除劑活性；拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性；誘導(dǎo)鈣結(jié)合蛋白的表達(dá)，促進(jìn)Ca2+的排出及減少Ca2+的內(nèi)流；抑制神經(jīng)細(xì)胞的程序化細(xì)胞死亡。

第63頁(yè)/共81頁(yè)第六十三頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）國(guó)內(nèi)已有世界上第一支獲準(zhǔn)正式用于臨床的神經(jīng)生長(zhǎng)因子“恩經(jīng)復(fù)”，并已用于新生兒臨床治療缺氧缺血性腦病、周圍神經(jīng)損傷等，但尚缺乏大樣本、多中心對(duì)照研究資料。

第64頁(yè)/共81頁(yè)第六十四頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療撫觸早產(chǎn)兒對(duì)撫觸敏感性高，而早產(chǎn)兒的CNS正處于迅速生長(zhǎng)和發(fā)育階段，很容易受環(huán)境因素影響。因此對(duì)其進(jìn)行撫觸時(shí)需仔細(xì)觀察反應(yīng)性并做相應(yīng)調(diào)整。

第65頁(yè)/共81頁(yè)第六十五頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸應(yīng)遵循以下原則：根據(jù)患兒行為反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，并與患兒睡眠-覺(jué)醒周期一致；干預(yù)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒反應(yīng)；制定個(gè)體化方案；避免對(duì)所有早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸；鼓勵(lì)父母參與，并幫助父母尋找最適宜的方法。第66頁(yè)/共81頁(yè)第六十六頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療鎮(zhèn)痛調(diào)查發(fā)現(xiàn)VLBWI在住院的前2周平均接受134次疼痛性操作研究顯示NICU反復(fù)的疼痛刺激可對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生遠(yuǎn)期不良影響，早期的疼痛經(jīng)驗(yàn)可使腦的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生重組，導(dǎo)致以后對(duì)疼痛的反應(yīng)發(fā)生改變。2001年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)制定了新生兒鎮(zhèn)痛方案。

第67頁(yè)/共81頁(yè)第六十七頁(yè)，共82頁(yè)。五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療鎮(zhèn)痛方法嗎啡芬太尼對(duì)乙酰氨基酚口服葡萄糖

一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，嗎啡可減少早產(chǎn)兒死亡、嚴(yán)重腦出血和PVL的發(fā)生

第68頁(yè)/共81頁(yè)第六十八頁(yè)，共82頁(yè)。六、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后IVH預(yù)后依出血部位、伴隨疾病及腦損程度而異。神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常者，90%預(yù)后良好；體重<1000g者預(yù)后較差；腦室擴(kuò)大而需腦室分流者預(yù)后很差；超聲檢查有腦實(shí)質(zhì)損害、PVL、多部位囊性變或雙側(cè)枕部囊性變時(shí)預(yù)后較差；MRI示腦實(shí)質(zhì)囊腫、腦發(fā)育不良表明腦白質(zhì)損害，提示預(yù)后不良；第69頁(yè)/共81頁(yè)第六十九頁(yè)，共82頁(yè)。六、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后內(nèi)囊后肢髓鞘化不對(duì)稱提示可能偏癱，后期呈髓鞘化延遲，提示囊性變是少突膠質(zhì)細(xì)胞更廣泛損害的標(biāo)志；Ⅲ~Ⅳ級(jí)出血病死率>50%，腦實(shí)質(zhì)出血病死率達(dá)75%，約2/3存活者發(fā)生腦積水或其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；約15%腦室擴(kuò)大的患兒可因血塊堵塞靜脈而并發(fā)腦梗塞，形成孔洞腦，引起痙攣性運(yùn)動(dòng)障礙等。第70頁(yè)/共81頁(yè)第七十頁(yè)，共82頁(yè)。六、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后PHI早期病死率高達(dá)59%，存活者中86%出現(xiàn)痙攣性下肢偏癱或不對(duì)稱的四肢麻痹等遠(yuǎn)