胎盤早剝與前置胎盤

前置胎盤【病史采集】定義：妊娠滿28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口，稱為低置胎盤。妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，突然發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血，出血早，量多者完全性前置胎盤可能性大；2?部分病人有孕前刮宮，生殖器炎癥病史；【體格檢查】全身檢查：注意有無貧血體征，失血狀態(tài)與失血量一致；產(chǎn)科檢查：胎頭高浮，恥骨聯(lián)合上方有時(shí)可聽及胎盤血管雜音，失血過多者可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。【輔助檢查】化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間，失血過多者行DIC有關(guān)檢查；器械檢查：B超檢查，應(yīng)注意結(jié)合妊娠周數(shù)，妊娠34周前B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置低置者不作前置胎盤診斷；特殊檢查：禁忌肛查和灌腸，必要時(shí)在終止妊娠前，為明確診斷并決定分娩方式的情況下，可在具備輸液、輸血及手術(shù)的條件下行陰道窺診及穹窿部捫診，產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜，胎膜破口距胎盤邊緣v7cm則為部分性前置胎盤?！驹\斷及鑒別診斷】根據(jù)典型之產(chǎn)前無痛性反復(fù)陰道流血病史，結(jié)合陰道檢查，B超檢查及產(chǎn)后胎盤、胎膜檢查即可確診，需注意與下列疾病鑒別：胎盤早期剝離；帆狀胎盤前置血管破裂；胎盤邊緣血竇破裂；宮頸出血性疾病如息肉、糜爛，宮頸癌等?！局委熢瓌t】1?配血備用，必要時(shí)搶救休克；期待療法，適用于妊娠＜34周或胎兒體重估計(jì)v2000g,陰道出血不多，產(chǎn)婦一般情況良好，胎兒存活者。方法：絕對臥床，觀察出血量，抑制子宮收縮、鎮(zhèn)靜、止血、糾正貧血、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、促胎兒生長及肺成熟；適時(shí)終止妊娠(1)經(jīng)陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤，枕先露、流血不多，產(chǎn)婦一般情況良好，宮口已開，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者；(2)剖宮產(chǎn)是目前處理前置胎盤的主要手段，適用于完全性前置胎盤，活動(dòng)性陰道出血量多，不能短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩或反復(fù)少量出血、及胎齡＞37周、胎兒存活者；防治產(chǎn)后出血，及時(shí)應(yīng)用子宮收縮劑，手法按摩子宮，熱鹽水紗布局部壓迫等均為有效，發(fā)生胎盤植入者，需行子宮切除術(shù)；糾正貧血、預(yù)防感染。胎盤早期剝離【病史采集】定義：妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或是全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。妊娠晚期腹痛及陰道流血癥狀；部分病人有腹部直接撞擊外傷史，外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位史，或雙胎妊娠第一胎娩出過快、羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快等，宮腔驟然減壓史；3?常并發(fā)于妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎等已有血管病變者?！倔w格檢查】輕型者以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期，有時(shí)體征與癥狀均不明顯，僅在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡時(shí)方才發(fā)現(xiàn)；重型者以內(nèi)出血為主，癥狀體征較為明顯。全身檢查：失血、貧血、病情狀態(tài)可能與外出血量不成比例；產(chǎn)科檢查：呈板狀腹，子宮壓痛，子宮呈激惹狀態(tài)，子宮收縮后不能松弛，宮底隨著胎盤后血腫之增大面上升，子宮＞妊娠周數(shù)，胎位捫不清，胎盤剝離面積超過胎盤1/2或以上者，胎兒多已死亡，故胎心音多已消失?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、重者可能并發(fā)DIC，故必須作DIC篩選試驗(yàn)(如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測定和3P試驗(yàn))以及纖溶確診試驗(yàn)；器械檢查：B型超聲檢查；重點(diǎn)測胎盤厚度及監(jiān)測胎盤后血塊形成情況。特殊檢查：必要時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。【診斷與鑒別診斷】根據(jù)妊娠晚期腹痛、陰道流血病史，通過腹部檢查、B超檢查及產(chǎn)后胎盤檢查等可確診胎盤早期剝離，應(yīng)與以下疾病鑒別：前置胎盤；子宮破裂；胎盤邊緣竇破裂及帆狀胎盤前置血管破裂。【治療原則】糾正休克，休克狀態(tài)者應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，盡快改善患者狀況，輸血必須及時(shí)，盡量輸用新鮮血，既能補(bǔ)充血容量，又可補(bǔ)充凝血因子；及時(shí)終止妊娠，一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠。經(jīng)陰道分娩：適用于經(jīng)產(chǎn)婦一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速結(jié)束分娩者；剖宮產(chǎn)：適用于重型胎盤早期剝離，初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者、胎兒宮內(nèi)窘迫者、或胎兒雖已死亡、但產(chǎn)婦病情惡化者，以及破膜引產(chǎn)后產(chǎn)程無進(jìn)展者；防治產(chǎn)后出血：應(yīng)用催產(chǎn)素、麥角新堿等子宮收縮劑，按摩子宮、若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，經(jīng)保守治療后，子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時(shí)，應(yīng)在輸入新鮮血液的同時(shí)行子宮切除術(shù)，并按凝血機(jī)能障礙處理；積極防治DIC:輸新鮮血、