疼痛的基本知識

疼痛的基本知識第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日疼痛的基礎(chǔ)知識癌痛的神經(jīng)解剖、病因疼痛的分類、臨床特點3疼痛的概述12疼痛的評估、診斷、治療45阿片類藥物簡介第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日pain個體經(jīng)受或敘述有嚴重不足或不舒服的感受疼痛北美護理診斷協(xié)會（NANDA）一、疼痛概述—定義1第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日一、疼痛概述—定義2定義：疼痛是一種與組織損傷和潛在的組織或類似的損傷有關(guān)的一種不愉快的感覺和情緒體驗。疼痛是繼T、P、R、Bp后的第五大生命體征。1、疼痛是主觀性的2、疼痛是身體局部或整體的感覺3、表達疼痛的形式因人而異，差別極大第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

FewpeopledieofpainMillionsofpeopledieinpainEvenmorepeopleliveinpain

——

國際疼痛學會（IASP）第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日一、疼痛概述—癌痛癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛常為慢性疼痛，是癌癥患者的常見癥狀晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率50%-60%，其中1/3患者為重度疼痛。第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日上行通路組織損傷釋放神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)末梢感應器周圍神經(jīng)干I級神經(jīng)元前聯(lián)合交叉Ⅱ級神經(jīng)元對側(cè)側(cè)索Ⅲ級神經(jīng)元內(nèi)囊后支中央后回疼痛下行通路中腦導水管周圍灰質(zhì)脊髓背角調(diào)制系統(tǒng)引起調(diào)節(jié)二、癌痛的神經(jīng)解剖第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日其中神經(jīng)遞質(zhì)在外周和中樞各級水平對疼痛的調(diào)制起重要作用由于游離神經(jīng)末梢在各部位分布的密度不同所以身體不同部位對疼痛刺激的反應程度也不同。第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日手術(shù)內(nèi)分泌改變病因癌癥癌癥相關(guān)癌癥治療癌癥無關(guān)局部侵犯局部壓迫過度消耗放射治療化學治療其他治療原有疾病二、癌痛的病因第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日據(jù)發(fā)生和持續(xù)時間分據(jù)神經(jīng)解剖和病理生理分臨床綜合分類急性痛慢性痛突發(fā)性痛軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)痛三、疼痛的分類第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在，少于3個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個癥狀，對患者有保護作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟等）目前被認為是一種疾病第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日持續(xù)性隱痛、脹痛早期內(nèi)臟腫瘤疼痛持續(xù)性隱痛陣發(fā)性疼空腔臟器肝、膽管持續(xù)性疼痛自發(fā)性疼外周神經(jīng)系統(tǒng)針刺刀割或觸電樣疼神經(jīng)根神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移痛燒灼樣疼痛交感神經(jīng)系統(tǒng)胸肋骨壓痛游走性疼白血病多發(fā)性骨髓瘤三、疼痛的臨床特點第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日為了確保恰當?shù)奶弁粗委?，全面的疼痛評估至關(guān)重要。如果不能進行充分評估，往往會導致疼痛控制不佳。疼痛強度量化。因為疼痛是主觀體驗，所以患者的主訴是疼痛強度評估的標準。四、疼痛的評估診斷治療----評估第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日四、疼痛的評估--評價標準主訴疼痛的程度分級法（VRS）視覺模擬量表（VAS）數(shù)字疼痛強度量表（NRS）面容評估量表在整個住院過程中使用同一種工具第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日0級：無痛1級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位主訴疼痛分級法第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日

視覺模擬量表第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0

1

2

3

4

5

6

7

8

910使患者睡眠受到影響--中度疼痛疼痛使患者無法睡眠--重度疼痛

數(shù)字評分法第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日臉譜法①很愉快的笑臉

②微微笑的臉

③有些不舒服

④更多些不舒服

⑤想哭

⑥痛到想流淚大哭

0

2

4

6

8

10第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日病史一般病史疼痛史，必須詳細了解，確定疼痛的原因和性質(zhì)疼痛的部位疼痛時間可能改變疼痛的因素病程長短四、疼痛的評估診斷治療--診斷第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日治療方法藥物治療

中醫(yī)中藥手術(shù)止痛神經(jīng)外科神經(jīng)阻斷

PCA心理治療抗癌止痛四、疼痛的評估診斷治療--治療第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日藥物治療非甾體類藥物甾體類抗炎藥細胞膜穩(wěn)定藥B族維生素抗抑郁藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日非甾體類藥物主要通過抑制外周COX減少前列腺素等炎癥介質(zhì)的釋放產(chǎn)生外周性鎮(zhèn)痛作用。常用藥物水楊酸類：阿司匹林吲哚乙酸類：吲哚美辛、扶他林丙酸類：布洛芬苯胺類：對乙酰氨基酚選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布等第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日甾體類抗炎藥即糖皮質(zhì)激素類藥物機制：通過減輕疼痛部位的充血、水腫、阻止炎性介質(zhì)對組織的刺激，從而緩解疼痛常用藥物：地塞米松第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日細胞膜穩(wěn)定藥機制：通過膜穩(wěn)定作用，減少疼痛引起的痛覺超敏現(xiàn)象常用藥物：苯妥英鈉、卡馬西平第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日B族維生素類機制：疼痛患者處于應激狀態(tài)，機體對維生素的消耗和需求增加，維生素B族缺乏可產(chǎn)生神經(jīng)痛和肌肉痛，通過及時補充B族維生素，對疼痛具有輔助治療作用常用藥物：維生素B12、維生素B1、維生素B6等第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日抗抑郁藥對組胺等炎癥介質(zhì)所致的疼痛具有較好的療效常用藥物：阿米替林、多慮平、氟西汀、帕羅西汀等第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日輔助藥的使用原則治療特殊類型的疼痛；改善癌痛患者通常發(fā)生的伴隨癥狀；增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用；輔助藥物不能常規(guī)給予，應根據(jù)患者的具體情況定。第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日麻醉性鎮(zhèn)痛藥機制：通過激動中樞的u阿片受體產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛作用。常用藥物：嗎啡控釋片、羥考酮、芬太尼、杜冷丁、美沙酮、布托啡諾第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日

WHO藥物治療癌痛的主要原則1.按時2.按階梯輕——非阿片類止痛藥＋/－輔助藥中——弱阿片類止痛藥＋/－非阿片類止痛藥＋/－輔助藥重——強阿片類止痛藥＋/－非阿片類止痛藥＋/－輔助藥3.以口服為主4.個體化給藥劑5.注意具體細節(jié)第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日按時給藥癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)性慢性過程，按時給藥時止痛藥物可在體內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，有效緩解基礎(chǔ)性疼痛。常選擇持續(xù)鎮(zhèn)痛時間長的控緩釋型藥物。第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日三階梯療法就是在對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評估后，根據(jù)病人的疼痛的程度和原因適當?shù)剡x擇相應的鎮(zhèn)痛劑，即對于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛劑，中度疼痛應選用弱阿片類藥物，重度疼痛應選用強阿片類藥物。第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日分類應用代表藥物主要不良反應非阿片類藥物輕、中度疼痛阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬可刺激胃粘膜致潰瘍出血、過敏反應、出血時間延長、腎功能損傷弱阿片類藥物輕、中度疼痛可待因、曲馬多有頂效應，呼吸抑制強阿片類藥物重度疼痛、酷痛嗎啡、哌替定、芬太尼耐受性、成癮性便秘癌痛藥物治療三階梯方案第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日口服給藥盡量選擇無創(chuàng)、簡便、安全的給藥途徑；口服給藥是首選給藥途徑，患者能口服藥物時應首選口服止痛藥。需要快速止痛的患者可選用靜脈途徑。第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日個體化治療制定止痛方案前應全面評估患者的具體情況，如：肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等，有針對性的開展個體化的止痛治療第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日具體細節(jié)止痛治療時的細節(jié)是指可能影響止痛效果的所有潛在因素，既包括疼痛的全面評估、準確的藥物治療、動態(tài)隨訪等，有包括患者的心理、精神、宗教信仰、經(jīng)濟狀況、家庭及社會支持等諸多方面。第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日五、阿片類藥物簡介--阿片阿片一詞來自希臘文OPium，是罌粟科，植物罌粟未成熟果的漿汁，其中至少含有25種生物堿，嗎啡含量最高為20%左右阿片嗎啡鴉片第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日什么是阿片第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選口服途徑給藥五、阿片類藥物簡介--優(yōu)勢第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日掌握止痛藥給藥途徑觀察和處理藥物副作用正確區(qū)分耐藥性、軀體依賴性和“成癮性”五、阿片類藥物簡介--注意第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日

指反復使用阿片類藥物其藥效下降、療效持續(xù)時間縮短，需增加藥物劑量或縮短給藥間隔時間才能維持藥效。

耐藥性第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日是指阿片類藥物使用一段時間后如突然停藥會出現(xiàn)戒斷綜合癥，逐漸減少藥物劑量的停藥法可預防軀體依賴性發(fā)生。

軀體依賴性第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

現(xiàn)稱為藥物依賴性，是指在生理以及行為上不同程度地將使用精神活性藥物（麻醉藥物）作為日常首要之事，其特點是渴求獲得及使用這些藥物，并有長期尋求這些藥物的行為，是一種心理的依賴?！俺砂a性”幾乎不發(fā)生在疼痛患者中，包括癌癥患者，發(fā)生率低于1％。成癮性第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日癌痛規(guī)范化護理管理流程

入院填調(diào)查表建立疼痛檔案記錄記錄健康教育遵醫(yī)囑用藥評價療效出院出院指導填調(diào)查表隨訪評估護理單護理措施隨訪表疼痛評估評估單第四十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

根據(jù)疼痛控制的3-3標準：數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達到024小時疼痛危象次