結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講專家講座

神經(jīng)內(nèi)科二病房病例討論，4，4結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第1頁病例特點(diǎn)（一）青年男性，急性起病。既往無結(jié)核病史及接觸史，否定冶游史。主要表現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛、嘔吐，發(fā)燒以下午為著（最高達(dá)38.5℃），精神差，消瘦，無面頰潮紅、咳嗽,無肢體抽搐、意識(shí)障礙。入院查體：T38℃，神清，語利，雙瞳等大等園，光反應(yīng)好，視乳頭未見顯著水腫，顱神經(jīng)檢驗(yàn)無陽性發(fā)覺。頸抵抗二橫指，四肢肌力5級(jí)，肌張力、腱反射對(duì)稱適中，未引出病理征。深淺感覺未見異常。Kernig征陰性。結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第2頁病例特點(diǎn)（二）輔助檢驗(yàn)血常規(guī)（3次）：正常血沉：4mm/hPPD試驗(yàn)（+）血病原體檢測(cè)：軍團(tuán)菌抗體（-），HSV-1（-），EBV（-），COXb（-）。CSF病原體檢測(cè)：HSV-1（-），EBV（-），COXb（-），囊蟲酶標(biāo)（一次陰性，一次陽性），革蘭氏、抗酸、墨汁染色（2次陰性），TB-Ab（—），ADA7.8/10.1U/L（正常8-10）。結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第3頁病例特點(diǎn)（三）日期壓力mmH2O細(xì)胞總數(shù)（/Ul）白細(xì)胞（/Ul）中性（%）單核（%）蛋白（mg/dl）糖（mmol/l）氯化物（mmol/l）3，1228511003862802.21153，1512010506205020822.21123，22657504803163712.6122CSF檢驗(yàn)：腹部B超：正常胸片：未見異常頭CT：未見異常（3，12）；MRI：右側(cè)環(huán)池變窄，可見一點(diǎn)狀長(zhǎng)T2信號(hào)，右側(cè)小腦幕可見2個(gè)小片狀均勻強(qiáng)化（3，30）。結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第4頁定位診療腦膜患者主訴頭痛、嘔吐頸抵抗2橫指CSF：壓力高，細(xì)胞及蛋白高，糖及氯化物低MRI：右側(cè)環(huán)池變窄，可見一點(diǎn)狀長(zhǎng)T2信號(hào)，右側(cè)小腦幕可見2個(gè)小片狀均勻強(qiáng)化結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第5頁定性診療（一）結(jié)核性腦膜炎青年男性，急性起病，發(fā)燒并腦膜刺激癥狀，無神經(jīng)系統(tǒng)巨灶性定位體征，故首先考慮感染所致腦膜炎。病因診療：患者發(fā)燒午后著，消瘦顯著，腦脊液WBC升高，單核居多，蛋白增高，糖及氯化物降低，PPD試驗(yàn)陽性，抗癆治療后頭痛減輕，體溫有所下降，用藥后CSF壓力減低，細(xì)胞數(shù)降低，蛋白下降，糖及氯化物基本恢復(fù)正常，比較符合結(jié)核性腦膜炎診療。結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第6頁定性診療（二）不支持點(diǎn)：患者既往無結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史，無其它部位結(jié)核病證據(jù)，胸片正常，CSF未檢測(cè)到未檢測(cè)到結(jié)核菌，ADA（腺苷脫氨酶）陰性，血及CSF結(jié)核抗體陰性，ESR正常。結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第7頁判別診療主要與CNS其它感染性疾病相判別：化膿性腦膜炎：起病急，來勢(shì)兇猛，CSF外觀混濁，細(xì)胞數(shù)多在1000/ul以上，分類以中性粒細(xì)胞為主，蛋白顯著增多，涂片可見化膿菌。病毒性腦膜炎：腦脊液無色透明，細(xì)胞數(shù)0-200/ul，以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度升高，糖及氯化物正常，病毒抗體能夠陽性。隱球菌性腦膜炎：起病較為遲緩，大多病前有長(zhǎng)久應(yīng)用抗腫瘤或免疫抑制劑史，腦脊液改變與結(jié)腦相同，墨汁染色可見隱球菌。結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第8頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（一）概述：結(jié)核病發(fā)病率在美國(guó)為9/10萬人，在亞洲及非洲為110-165/10萬人。CNS結(jié)核是肺外結(jié)核中較為嚴(yán)重一個(gè)類型，近10%結(jié)核患者有CNS受累。CNS結(jié)核在年輕人群發(fā)病較多，通常為兒童。結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第9頁分類：1、顱內(nèi)--結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦病結(jié)核性血管病占位病變（結(jié)核瘤，結(jié)核膿腫）2、脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截癱結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎非骨性脊髓結(jié)核瘤脊膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（二）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第10頁CNS結(jié)核病理機(jī)制CNS結(jié)核分為兩個(gè)階段：1、CNS內(nèi)形成小結(jié)核灶（原發(fā)感染菌血癥期）,病變?cè)谀X或脊髓硬膜、軟膜下或?qū)嵸|(zhì)表面。2、各種類型CNS結(jié)核形成。病變類型及范圍與細(xì)菌毒力、數(shù)量、宿主免疫反應(yīng)相關(guān)。兒童結(jié)核性腦膜炎與CD4T細(xì)胞數(shù)目顯著降低相關(guān)。若細(xì)胞免疫低下時(shí)，腦實(shí)質(zhì)病灶可形成結(jié)核瘤或膿腫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（三）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第11頁結(jié)核性腦膜炎

病理：在外側(cè)裂、基底池、腦干及小腦形成較厚膠凍樣滲出物?？梢蚧壮刈枞?、或中腦導(dǎo)水管阻塞形成腦積水。兒童多見，預(yù)后差。結(jié)核滲出物下方腦組織有不一樣程度水腫、血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、小膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)，此過程稱為邊緣帶反應(yīng)。顱底滲出物通常較嚴(yán)重，在Willis環(huán)附近血管壁炎性改變，管腔狹窄或血栓形成閉塞，可累及頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈近端、基底節(jié)深穿支。側(cè)裂附近及基底節(jié)常有梗塞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（四）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第12頁結(jié)核性腦膜炎臨床特征：絕大多數(shù)患者于腦膜刺激征出現(xiàn)前2-8周即有一些非特異性表現(xiàn)如周身不適、食欲減退、疲乏、發(fā)燒、肌痛及頭痛。頭痛加重并變?yōu)檫B續(xù)性。25%患者頸抵抗。惡心、嘔吐。80%患者連續(xù)性低熱。10%成人及50%兒童既往有結(jié)核病史。20-30%患者有顱神經(jīng)麻痹，展神經(jīng)受累最常見。眼底可見視乳頭水腫。發(fā)病早期或后期可有偏癱。急性期或治療后數(shù)月可發(fā)生癇性大發(fā)作或局灶性發(fā)作。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（五）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第13頁結(jié)核性腦膜炎含有診療價(jià)值表現(xiàn)：臨床：發(fā)燒、頭痛（2周以上），嘔吐。局灶性神經(jīng)功效缺失。CSF：WBC升高（>20/ul，淋巴細(xì)胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖60%），墨汁染色及病理檢驗(yàn)陰性。影像：基底池或外側(cè)裂滲出物，腦積水，基底節(jié)梗塞，腦溝強(qiáng)化，結(jié)核瘤形成。其它部位結(jié)核證據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（六）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第14頁結(jié)核性腦膜炎CSF改變：主要為淋巴細(xì)胞反應(yīng)（60-400/ml感染早期可有多核細(xì)胞顯著增多，但幾天到數(shù)周后被淋巴細(xì)胞代替。蛋白升高（0.8-4.0g/L）。糖逐步降低，通常低于血糖50%，18-45mg/dl。必定診療依賴于CSF發(fā)覺結(jié)核菌（涂片染色或細(xì)菌培養(yǎng)）。若腦脊液量多并仔細(xì)檢驗(yàn)，90%離心標(biāo)本可檢測(cè)到結(jié)核菌，腦室液中檢出率最高。CSF培養(yǎng)并非均為陽性（20-70%）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（七）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第15頁

其它早期診療CNS結(jié)核方法：ELISA法檢測(cè)TB抗體結(jié)果有差異。乳膠凝集試驗(yàn)快速檢測(cè)TB抗原，簡(jiǎn)單特異。PPD試驗(yàn)陽性時(shí)有幫助，有假陰性，50-70%患者陰性，抗癆治療期變?yōu)殛栃浴CR是診療結(jié)核最好方法，含有高度敏感性及特異性。增加CSF涂片染色檢出TB方法10mlCSF離心沉淀。檢測(cè)時(shí)間最少30分鐘，重復(fù)檢測(cè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（八）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第16頁結(jié)核性腦膜炎影像所見：

腦CT或MRI發(fā)覺腦膜變厚及強(qiáng)化，尤其在基底節(jié)區(qū)。絕大多數(shù)患者有腦室擴(kuò)大。腦積水程度與病程長(zhǎng)短相關(guān)。梗塞是結(jié)核性腦膜炎另一個(gè)特征性影像所見。CT顯示梗塞發(fā)生頻率為21-38%，MRI發(fā)覺病灶較CT機(jī)會(huì)多。梗塞主要發(fā)生在丘腦、基底節(jié)及內(nèi)囊區(qū)。DSA或MRA檢驗(yàn)可見Willis環(huán)血管改變，包含血管節(jié)段性狹窄，不規(guī)則串珠樣表現(xiàn)，及完全閉塞。其原因可能是血管炎或機(jī)械性壓迫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（九）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第17頁結(jié)核性腦病結(jié)核性腦病嬰兒及兒童較為多見。其特征性表現(xiàn)是彌漫性腦功效障礙（抽搐、昏迷，無腦膜刺激征及局灶性體征）。CSF大多正?；虻鞍准凹?xì)胞略高。病理上表現(xiàn)為腦白質(zhì)彌漫性水腫及灰質(zhì)神經(jīng)元丟失。類似于出血性白質(zhì)腦病或感染后脫髓鞘性腦脊髓炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第18頁顱內(nèi)結(jié)核瘤結(jié)核瘤是堅(jiān)硬、無血管球形肉芽腫，直徑2-8厘米。病灶邊界清楚，周圍腦組織受壓、水腫及膠質(zhì)增生。病變內(nèi)含有由干酪樣物質(zhì)組成壞死區(qū)。在發(fā)展中國(guó)家主要為成人及兒童，在發(fā)達(dá)國(guó)家主要為老人。結(jié)核瘤產(chǎn)生癥狀與病變部位相關(guān)。低熱、頭痛、嘔吐、癲癇、局灶性神經(jīng)功效缺失及視乳頭水腫是幕上結(jié)核瘤特征性表現(xiàn)。兒童幕下結(jié)核瘤多見，表現(xiàn)為腦干、小腦及多組顱神經(jīng)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十一）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第19頁

CT上為低或高密度、圓形或分葉狀腫塊，顯著均勻或環(huán)形強(qiáng)化。瘤壁厚度不均。常有中到顯著病灶周圍水腫。較常見于額頂葉矢狀竇旁。CT上‘靶征’（中央鈣化周圍有一強(qiáng)化環(huán)）被認(rèn)為是結(jié)核瘤特征。結(jié)核瘤常易與囊蟲性肉芽腫混同。MRI特征為非干酪樣（長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，均一強(qiáng)化）、干酪樣伴有實(shí)質(zhì)性中心（長(zhǎng)或等T1、T2信號(hào)，環(huán)形強(qiáng)化）、干酪樣伴有液性中心（病灶中央長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，外周為短T2信號(hào)，環(huán)形增強(qiáng)）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十二）顱內(nèi)結(jié)核瘤結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第20頁顱內(nèi)結(jié)核性膿腫在發(fā)展中國(guó)家，CNS結(jié)核患者發(fā)生膿腫者為4-7.5%。組織病理診療標(biāo)準(zhǔn)：鏡下有化膿證據(jù)，并有膿腫壁，分離到結(jié)核菌。與結(jié)核瘤相比，膿腫通常為實(shí)性，較大，進(jìn)展較快。CT及MRI顯示伴有液性中心肉芽腫，體積較大常為多室性病灶伴有顯著周圍水腫。表現(xiàn)為部分性癲癇，局灶性神經(jīng)功效缺失及顱內(nèi)高壓。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十三）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第21頁P(yáng)ott脊柱及Pott截癱結(jié)核患者脊柱受累者不到1%。椎體感染通常自臨近椎間盤松質(zhì)骨開始。神經(jīng)弓極少受累。脊髓受壓主要由椎旁膿腫所致。神經(jīng)功效缺失可能因?yàn)槿庋磕[組織浸潤(rùn)硬膜及殘余骨碎片壓迫所致，也有可能存在脊髓前動(dòng)脈供血不足。神經(jīng)受累可發(fā)生于Pott脊柱任何時(shí)期甚至多年后。胸椎、腰椎、頸椎、胸腰椎受累者分別為約65%，20%，10%，5%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十四）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第22頁年輕人多見，男性多于女性。有局部疼痛史，受累脊椎壓痛、脊柱變形。許多患者背部可觸及椎旁膿腫?；颊咄ǔＳ屑毙曰騺喖毙赃M(jìn)行性痙攣性截癱。Pott脊柱患者截癱發(fā)生率為27-47%。用于Pott脊柱診療方法有脊髓造影，CT、MRI、CT導(dǎo)引針活檢。Pott截癱患者絕大多數(shù)需要外科減壓及抗癆藥相結(jié)合。術(shù)后抗癆1年。Pott脊柱及Pott截癱中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十五）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第23頁非骨性脊髓結(jié)核通常表現(xiàn)為結(jié)核瘤。硬膜外較硬膜下/髓外結(jié)核瘤多見，髓內(nèi)結(jié)核瘤罕見。臨床上不易與脊髓腫瘤判別。髓內(nèi)結(jié)核瘤以胸髓多見?？拱A治療期間，非骨性結(jié)核瘤能夠增大。MRI有利于病變檢測(cè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十六）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第24頁結(jié)核性脊膜炎急性期表現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛及放射性根痛，伴有脊髓病變。慢性期通常局限于少數(shù)幾個(gè)節(jié)段，表現(xiàn)為進(jìn)行性脊髓受壓癥狀，類似脊髓腫瘤。MRI特征性表現(xiàn)為CSF分隔狀、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔閉塞。頸胸段脊髓輪廓消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十七）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第25頁結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎是結(jié)核病流行區(qū)脊髓神經(jīng)根病常見原因。炎性滲出物包圍脊髓及神經(jīng)根。常有血管周圍炎及小血管閉塞。病變直接或水腫壓迫神經(jīng)。病灶可為局灶性、多灶性、彌散性。臨床上表現(xiàn)為多灶性神經(jīng)根脊髓病。診療依賴于脊髓造影，造影劑流動(dòng)差，多灶性不規(guī)則充盈缺點(diǎn)。CSF呈慢性脊膜炎表現(xiàn)，糖正常。這些患者抗癆治療最少1年。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十八）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第26頁CNS結(jié)核治療當(dāng)前就抗癆藥品選擇或最正確療程尚無一致意見。

抗癆藥品向CSF滲透：絕大多數(shù)抗癆藥品均可進(jìn)入CSF。腦膜炎癥時(shí)，這些藥品在CSF中濃度增加。所以不主張鞘內(nèi)用藥。雷米封很輕易進(jìn)入CSF，CSF濃度可到達(dá)血清濃度20-90%。利福平口服后到達(dá)高血清水平，CSF濃度為血清20%。CSF中乙胺丁醇水平為血清中10-50%。鏈霉素水平在腦脊液中為血清20%。吡嗪酰胺可很好經(jīng)過BBB進(jìn)入腦脊液。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（十九）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第27頁治療方案：1、異煙肼（10-20mg/kg/d，可達(dá)300mg）+利福平（10-20mg/kg/d，可達(dá)600mg）+吡嗪酰胺（15-30mg/kg/d，可達(dá)2g/d）。療效不滿意可加乙胺丁醇或鏈霉素。應(yīng)檢測(cè)肝功效。治療最少6個(gè)月，部分患者達(dá)1年。2、開始治療—鏈霉素+異煙肼+利福平+吡嗪酰胺（2月）；后續(xù)治療--異煙肼+利福平（7月）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（二十）結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)宣講第28頁激素應(yīng)用：

當(dāng)前主張使用，其理由是快速改進(jìn)癥狀，并改進(jìn)臨床預(yù)后。強(qiáng)松推薦用量：成人60mg/d；兒童1