基礎(chǔ)護理服務(wù)實施細則(原稿)

基礎(chǔ)護理服務(wù)實施細則(原稿)基礎(chǔ)護理服務(wù)實施細則入院護理護士面帶微笑，起立迎接新患者，給患者和家屬留下良好的第一印象。準備好床單位，護送至床前，妥善安置，并通知醫(yī)生。完成入院生命體征及體重的測量。主動進行自我介紹，入院告知：向患者和家屬介紹管床醫(yī)生和護士，病區(qū)護士長，介紹病區(qū)環(huán)境，呼叫器的使用，作息時間及有關(guān)管理規(guī)定等，通知配餐員送上第一壺開水到床前。了解患者主訴、癥狀、自理能力、心理狀況。如急診入院，根據(jù)需要準備好心電監(jiān)護儀、吸氧裝置等。鼓勵患者和家屬表達自己的需求，建立信賴關(guān)系，減輕患者住院的陌生感或孤獨感。晨間護理采用濕掃法清潔并整理床單位，必要時更換床單位、病號服及手術(shù)衣。腹部手術(shù)半臥位（將病床搖至適當高度），必要時協(xié)助患者洗漱、喂食等。檢查各管道固定情況，治療完成情況。晨間交流：詢問夜間睡眠、疼痛、通氣等情況，患者活動能力。晚間護理整理床單位，必要時予以更換，檢查各種管路是否通暢，對不能自理的患者進行口腔護理，睡前排便護理。對于手術(shù)后疼痛的患者，應(yīng)注意周圍環(huán)境安靜便于入睡，要求家屬按時離院。重癥患者病室保留廊燈，便于觀察病人。適當關(guān)小門窗，注意溫差變化。飲食護理根據(jù)醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo)，告知其飲食內(nèi)容。主動協(xié)助患者打飯，腸內(nèi)營養(yǎng)患者護士做好飲食指導(dǎo)，如：調(diào)配、衛(wèi)生、溫度、速度等知識。根據(jù)病情觀察患者進食后的反應(yīng)。排泄護理做好失禁護理，及時更換潮濕的衣物，保持皮膚清潔干燥。留置尿管的患者進行膀胱功能鍛煉，每日會陰沖洗護理2次。臥位護理根據(jù)病情選擇合適的臥位，指導(dǎo)并協(xié)助進行床上活動和肢體功能鍛煉。按需要給予翻身、拍背、協(xié)助排痰、吸痰，指導(dǎo)有效咳嗽。加強巡視，關(guān)注壓瘡高危患者，有壓瘡危險時，及時采取有效的預(yù)防措施。加強安全措施，防止墜床、跌倒、燙傷發(fā)生。舒適護理患者每周剪指趾甲一次；胃腸手術(shù)每天協(xié)助泡腳1次。生活不能自理者協(xié)助更換衣物。提供適宜的病室溫度，囑患者注意保暖。經(jīng)常開窗通風，保持空氣新鮮。保持病室安靜、光線適宜、操作要盡量集中，以保證患者睡眠良好。晚夜間要做到三輕：走路輕、說話輕、操作輕。術(shù)前護理給予心理支持，評估手術(shù)知識，適當講解手術(shù)配合及術(shù)后注意事項。告知其禁食禁水時間、戒煙戒酒的必要性。如需要給予備皮。做好術(shù)前指導(dǎo)如：深呼吸、有效咳嗽、拍背、訓(xùn)練床上大小便等。術(shù)后護理準備好麻醉床，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護、氧氣吸入。做好各種管道標識并妥善固定各管道，保證管道在位通暢。密切觀察病情變化并做好好記錄，如有異常，及時匯報醫(yī)生。患者安全護理按等級護理要求巡視病房，了解病人病情，有輸液巡視卡并及時記錄。對危重、躁動患者給予約束帶、護欄等保護措施、危重病人使用腕帶?；颊咄獬鰴z查，輕病人由護工陪檢，危重病人由醫(yī)務(wù)人員陪檢。十一、全程健康教育住院期間針對疾病知識進行個性化的教育，使病人不僅獲得軀體的康復(fù)，還要獲得良好的方式，樹立良好的健康意識。出院護理針對患者病情及恢復(fù)情況進行出院指導(dǎo)（辦理出院結(jié)賬手續(xù)、術(shù)后注意事項、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉、術(shù)后換藥、拆線時間、發(fā)放愛心聯(lián)系卡）聽取患者住院期間的意見和建議，護送患者至電梯口，做好出院登記。對患者床單位進行消毒。晨間護理和晚間護理核心提示：晨間護理應(yīng)于清晨診療工作前完成；晚間護理應(yīng)于下午診療工作完成后。晨間護理目的使患者清潔舒適，預(yù)防并發(fā)癥；保持床單位、病室整潔、舒適、美觀；觀察和了解病進行心理護理及衛(wèi)生宣教，滿足身心需要。護理內(nèi)容問候病人協(xié)助病人排便、留取標本、更換引流管。協(xié)助進行護理、洗臉、洗手、梳頭、翻身，檢查皮膚受壓情況，50%乙醇按摩。床鋪，需要時更換床單。注意觀察病情，了解病人睡眠情況。進行心理護理和衛(wèi)生宣教；酌情開窗通風，患者的生活護理，觀察病情。晚間護理目的保持病室安靜和空氣流通；觀察病情；使患者清潔舒適，易于入睡。皮膚的觀察。內(nèi)容協(xié)助排便，口腔護理、洗臉、洗手、幫助梳頭，清潔會陰。幫助患者變換臥位。床鋪，必要時增加毛毯或蓋被。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。經(jīng)常巡視病房，了解患者睡眠情況，觀察病情，并酌情處理。責任制護理管理制度依據(jù)護理人員配備情況實施責任制護理或責任小組制護理。護士長根據(jù)排班原則合理分工，在護理服務(wù)中體現(xiàn)全面性、延續(xù)性，扁平化護理人力安排能滿足患者病情需要，每名護士責任病人應(yīng)平均6-8人。依據(jù)護士的工作的能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱等要素進行分層管理，分管不同輕重病情的病人。在護理活動中以病人為中心，實施專人對病人的治療、護理、病情觀察、健康教育的護理。在護士長或責任護士的帶領(lǐng)下對所管病人實施8小時或24小時負責制。落實護理人員崗位職責，基礎(chǔ)護理、?？谱o理、護理安全措施到位。護士長對責任制護理質(zhì)量、病人滿意度進行跟蹤評價，并持續(xù)改進護理質(zhì)量。在責任制護理中建立激勵機制，根據(jù)護理人員護理病人的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、病人滿意度等對其進行績效考核。護理部對科室責任制護理落實情況跟蹤評價。責任制護理工作質(zhì)量標準在開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)過程中，實施責任制護理。在病房中提倡責任制護理、整體護理理念。在原有的護理工作制度、工作規(guī)范的基礎(chǔ)上，結(jié)合《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目規(guī)范》、2011年版《臨床護理實踐指南》的要求，制定并完善臨床護理規(guī)范、崗位職責、工作流程、質(zhì)量標準以及評價內(nèi)容。科室根據(jù)疾病的?？谱o理特點，制定住院患者的基礎(chǔ)護理服務(wù)項目。實施責任包干制，責任護士能全面掌握病情，根據(jù)護理級別按時巡視，觀察病情變化。根據(jù)護理級別、病人自理能力給予或協(xié)助病人完成生活護理，病人清潔舒適。責任護士能夠?qū)λ撠煹幕颊咛峁┫嚓P(guān)疾病健康指導(dǎo)。能為患者提供全面、全程的、連續(xù)的護理服務(wù)。安全護理措施到位（無壓瘡、墜床、燙傷、管路脫出）。患者對基礎(chǔ)護理服務(wù)的滿意。護理工作模式適應(yīng)并能完成對病人的生活護理、病情觀察、治療、康復(fù)、健康指導(dǎo)等全部工作。責任組長（主責護士）工作職責落實責任制護理，責任組長（主責任護士）平均負責4-8名患者及危重患者的護理。根據(jù)患者病情和分級護理標準，按時巡視認真觀察患者病情變化并及時與主管醫(yī)生溝通，護理記錄準確、及時。掌握所負責患者數(shù)量、姓名、主要診斷、護理級別與自理能力、病情變化、觀察重點、治療要點、飲食和營養(yǎng)狀況以及護理要點、心理狀況等。能夠與主管醫(yī)生溝通、配合，參與醫(yī)生查房。根據(jù)護理級別和自理能力評估患者生活護理要求，按照護理服務(wù)內(nèi)容，給予和幫助患者生活護理滿足其需求，同時做到“六潔四無”，包括口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰及床單位的整潔。遵醫(yī)囑及時正確實施治療、用藥，給予護理措施，并觀察其效果和不良反應(yīng)。根據(jù)患者病情正確實施?？谱o理：如壓瘡護理、管路護理、氣道管理、圍手術(shù)期護理等。針對患者特點進行疾病相關(guān)知識和健康教育和出入院指導(dǎo)。及時與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，做好心理護理。落實安全護理措施，對高危患者進行壓瘡、跌倒、墜床等風險評估，并給予相應(yīng)的護理措施。協(xié)助并指導(dǎo)低年資護士完成治療、?？谱o理工作。掌握和認真執(zhí)行醫(yī)院感染和防空措施。 責任班護士崗位職責 落實責任制護理，平均負責6-8名患者的護理。保持所管病室整潔、安靜、物品陳設(shè)符合要求。負責所管患者的常規(guī)及臨時治療和護理工作。幫助、協(xié)助或指導(dǎo)患者的基礎(chǔ)護理、專科護理。負責核對及準備當日靜脈輸液、肌肉注射藥品。接收新入院患者，做好入院宣教。定時巡視病房，觀察患者的病情變化，及時向醫(yī)生匯報并做好護理記錄。掌握所負責患者數(shù)量、姓名、主要診斷、護理級別與自理能力、病情變化、觀察重點、治療要點，飲食和營養(yǎng)狀況以及護理要點，心理狀況等，能夠與主管醫(yī)師溝通、配合，參與醫(yī)生查房。各種護理標記齊全，病人一覽卡及床頭卡上的護理級別標記一致。按時發(fā)放體溫計，回收并準確記錄。及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，認真進行三查八對，準確完成各項治療和護理，并密切觀察治療及護理效果，如有異常及時通知醫(yī)生并做好相關(guān)記錄。嚴格執(zhí)行交接班制度，做好床頭交接班。認真書寫護理記錄，做到及時、準確、連續(xù)、真實、完整。負責所管患者健康宣教。協(xié)助主班查對醫(yī)囑。做好患者的出院指導(dǎo)，包括出院手續(xù)的辦理及復(fù)查治療工作。及時與患者溝通，做好與檢查相關(guān)的宣教工作。負責患者中藥的核對及發(fā)放，做好三查八對。定時發(fā)口服藥，做到服藥到口，并做好相關(guān)健康宣教。通知次日特殊檢查患者做好相關(guān)準備。 主班護士崗位職責協(xié)助護士長做好病房管理的工作，護士長外出時，代理護士長的工作，并做好對外聯(lián)系及協(xié)調(diào)工作。負責醫(yī)囑處理、核對與打印，及時通知責任護士執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑，必要時親自執(zhí)行。檢查責任班與連班工作，了解各項護理工作的執(zhí)行和落實情況。負責出院患者住院期間費用核對工作。督促各班及時留取化驗標本，負責檢查夜班標本留取情況。負責領(lǐng)取和核對全日用藥。負責病區(qū)每日的遺囑和對工作，負責核對夜班醫(yī)囑，并檢查夜班醫(yī)囑完成情況。負責護士站的衛(wèi)生，保持護士站干凈，整潔。負責清點冰箱內(nèi)物品及藥品、搶救車物品及藥品、毒麻藥品、無菌用品并登記，保持清潔整齊，無私人物品，定期整理。負責患者外出檢查，并督促外送人員及時接送患者。檢查物資儲備。連夜護士崗位職責負責病室的安靜，督促患者午睡，以保證睡眠。負責治療室衛(wèi)生，保持治療室干凈、整潔、物品擺放有序，定位放置，按時消毒。負責病區(qū)患者的常規(guī)及臨時治療和護理工作。及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，認真進行三查八對，并密切觀察治療及護理效果，如有異常及時通知醫(yī)生并做好相關(guān)記錄。接受新入院患者，做好入院宣教。定時巡視病房，觀察患者的病情變化，及時向醫(yī)生匯報并做好護理記錄。執(zhí)行床頭交接班制度。小夜班護士崗位職責執(zhí)行床頭交接班制度，清點患者人數(shù)，掌握患者病情。清點交接用物、毒麻藥品和搶救物品等。負責夜間病房的管理工作，保持病室安靜整潔，督促探視者離開病房，按時熄燈，拉窗簾。按時巡視病房，觀察病情變化及患者輸液情況、睡眠狀況，遇患者病情變化及時報告醫(yī)生，并做好記錄，不得延誤及擅自處理。為患者做好晚間生活護理。按時測量T、P、R、BP并記錄。按時發(fā)放晚間口服藥，做好三查八對。做次日特殊檢查準備工作。準確記錄出入量。負責接受新患者，做好入院宣教及相應(yīng)的治療護理。核對次日晨口服藥及化驗、檢查，并做好準備。做次日特殊檢查準備工作。與大夜班護士交班。大夜班護士崗位職責負責夜間病房的管理工作，清點用物、患者人數(shù)，巡視病房、執(zhí)行交接工作制度，為重患者床頭交接。了解病區(qū)患者病情，觀察病情變化及睡眠情況，如遇病情變化及時報告醫(yī)生并記錄，不得延誤及擅自處理。負責治療、處置室、護士站清潔衛(wèi)生工作，更換浸泡物品的消毒液。負責完成定時針劑，發(fā)口服藥，做好三查八對。取血化驗，收集標本，做好特殊檢查的各項準備工作。按時發(fā)體溫表，收回并準確記錄。做好患者晨間護理，檢查進食情況。進行晨間病房整理，保持病區(qū)干凈、整潔。準備記錄出入量，并匯總記錄與體溫單及護理記錄單上。認真書寫護理記錄單，與白班護士交班。責任組長工作質(zhì)量標準認真履行崗位職責，遵守各項規(guī)章制度。對患者熱情、和藹、細致、耐心，患者滿意率大98%以上。能運用護理程序開展工作，病情評估準確，修訂護理計劃及時。經(jīng)常巡視病房，全面掌握患者病情，及時解決臨床疑難問題。指導(dǎo)責任護士制訂有完善的危重患者護理計劃，并參與實施、搶救，技術(shù)熟練，專業(yè)理論扎實。認真指導(dǎo)、檢查責任護士實施整體護理工作，定期評估效果。妥善安置新入、轉(zhuǎn)入患者，及時看望、評估患者。各項安全防范及預(yù)防并發(fā)癥的護理措施落實到位。征求患者及家屬對護理及相關(guān)工作的意見和建議。準確執(zhí)行醫(yī)囑，認真執(zhí)行“三查七對”制度，無差錯。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和各項技術(shù)操作規(guī)程。認真執(zhí)行消毒隔離制度。有培訓(xùn)及代交任務(wù)，并有相關(guān)記錄。掌握本專科新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，了解本?？瓢l(fā)展動態(tài)。交接班詳細，準確無誤。主班護士工作質(zhì)量標準認真履行崗位職責，遵守各項規(guī)章制度。使用文明禮貌用語，工作熱情主動、安排合理有序。對內(nèi)、對外溝通聯(lián)系及時、有效。醫(yī)囑處理準確、及時、無誤，及時通知各班護士執(zhí)行。各種檢查單、申請單、會診單及檢驗標本按時送出。藥品領(lǐng)取申請及時，各項記錄及時、準確、無遺漏。主動配合會診、檢查人員。轉(zhuǎn)科、出院歸檔病歷整理及時無誤。了解患者病情，有效協(xié)助護士長管理病房。接待新入院、轉(zhuǎn)入患者主動、熱情，及時通知責任護士和醫(yī)師妥善安置患者。檢查各班醫(yī)囑執(zhí)行簽名情況，交班詳細準確。護士站安靜、整潔，各種物品定位放置，擺放整齊。急救車整潔，物品、藥品齊全，無過期、失效，清點及時。護士長不在時，有效履行護士長職責。交接詳細，準確無誤。責任護士工作質(zhì)量標準認真履行崗位職責，遵守各項規(guī)章制度。對患者熱情、主動、耐心、細心，患者滿意率達98%以上。掌握患者病情，做到七知道（床號、姓名、診斷、病情、治療、護理和飲食）。及時、準確執(zhí)行各項治療和護理。掌握患者的心理狀況及特點，做好心理護理。妥善安置新入、轉(zhuǎn)入患者，及時、準確評估患者。指導(dǎo)助理護士按時落實各項基礎(chǔ)護理工作，患者“三短六潔”，衛(wèi)生良好。各種技術(shù)操作正規(guī)熟練，熟悉各種儀器性能和使用方法，操作正確。認真評估，落實各項安全及預(yù)防并發(fā)癥的護理措施。觀察病情細致，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告處理，熟練配合搶救。記錄及時，各種護理文書符合要求。做好患者特殊檢查、手術(shù)和配合及護理。保持病室清潔、整齊、安靜、空氣清新。保持床單位清潔、整齊，患者臥位舒適，符合治療、護理要求。認真完成出、入院護理及終末消毒處理。認真履行健康教育職責。準確執(zhí)行醫(yī)囑，認真執(zhí)行“三查七對”制度，無差錯。嚴格執(zhí)行無菌操作原則和各項技術(shù)操作規(guī)程。認真執(zhí)行消毒隔離制度。交接班詳細，準確無誤。晨