認識類風濕關(guān)節(jié)炎

關(guān)于認識類風濕關(guān)節(jié)炎第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

什么是類風濕性關(guān)節(jié)炎?

類風濕關(guān)節(jié)炎是一種以小關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的自身性免疫性疾病。臨床特點：對稱性的多關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為慢性腫脹、疼痛、晨僵及功能障礙，早期既有關(guān)節(jié)破壞，晚期導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、強直和功能障礙，多數(shù)患者病情表現(xiàn)為進行性。第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日RA流行病學(xué)據(jù)介紹，我國做過流行病學(xué)調(diào)查，類風濕關(guān)節(jié)炎的患病率是0.36%，如果按照13億人口計算的話，我們國家應(yīng)該有400多萬到500萬人患病，40-50歲是患病的高峰年齡，女性為多。第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日類風濕關(guān)節(jié)炎的病因這是很多患者在看病時都會問得問題但是到目前為止，很多的風濕病，病因都不是十分明確，類風濕性關(guān)節(jié)炎也是如此。發(fā)病的原因不是十分清楚，但是一般認為與以下因素有關(guān)：遺傳因素：RA有家族發(fā)病傾向；感染因素；第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日類風濕關(guān)節(jié)炎的病因內(nèi)分泌因素：類風濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。免疫學(xué)異常；其他因素：如風寒、濕冷、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日類風關(guān)的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳感染RA第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)表現(xiàn)第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日類風關(guān)的臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)疼痛：為本病最突出的癥狀。慢性、對稱性是其特點。以夜間、晨間及關(guān)節(jié)起動時明顯關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)周圍均勻性腫大，少數(shù)發(fā)紅晨僵：晨僵是指患者清晨醒后關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)的發(fā)僵和發(fā)緊感，活動后這種感覺可得到明顯改善。這個癥狀在RA中表現(xiàn)最為突出，可持續(xù)1小時以上，甚至整個上午。第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日活動障礙：早期關(guān)節(jié)腫脹引起的活動障礙，隨著腫脹的消除，可以恢復(fù)；但是中晚期的關(guān)節(jié)畸形，可以喪失勞動能力，甚至生活不能自理關(guān)節(jié)畸形：為本病的晚期表現(xiàn)骨質(zhì)疏松：在患者中相當常見，而且隨病程延長發(fā)生率上升。類風關(guān)的臨床表現(xiàn)第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)被稱為RA的“靶關(guān)節(jié)”，幾乎所有的病人均累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，也是發(fā)病時受累最多的關(guān)節(jié)其它常見受累關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等類風關(guān)的臨床表現(xiàn)第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

不同部位關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn) 腫脹畸形第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

不同部位關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn) 腕關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)腫脹及壓痛是類風濕性關(guān)節(jié)炎的特征表現(xiàn)。后期僵直較常見第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

不同部位關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn) 肘關(guān)節(jié)：隨著病情進展，約半數(shù)病人可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)，表現(xiàn)是活動障礙。在肘后方，可有類風濕結(jié)節(jié)第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

髖關(guān)節(jié)：表現(xiàn)為活動時疼痛、內(nèi)旋受限或腹股溝區(qū)疼痛RA所致髖關(guān)節(jié)受累肩：受累相當常見。占RA中的70%左右，關(guān)節(jié)腫脹和壓痛因人而異。后期會出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的障礙第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日膝關(guān)節(jié)：其受累發(fā)生率可以90%。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限。該關(guān)節(jié)最易發(fā)生關(guān)節(jié)積液足和踝：腳的跖趾關(guān)節(jié)受累也是類風濕性關(guān)節(jié)炎最早的表現(xiàn)之一第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

顳頜關(guān)節(jié)：主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和張口受限，以致患者不敢咀嚼。

顳頜關(guān)節(jié)受累致張口受限第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日晚期關(guān)節(jié)變形第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)：多發(fā)生在骨突出類風濕性血管炎其他：胸膜炎、心包炎、淋巴結(jié)腫大、貧血等合并干燥綜合癥所以，我們的類風關(guān)患者更應(yīng)重視到正規(guī)醫(yī)院進行全面、系統(tǒng)得檢查治療第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

血管炎血管炎為重癥類風濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)之一，多見于類風濕性因子陽性、伴有淋巴結(jié)病變及骨質(zhì)明顯破壞者可影響各類血管，臨床表現(xiàn)也因受累血管的不同而不同。較大血管受損時，可致指（趾）壞疽、梗死、皮膚潰瘍及內(nèi)臟受累。小血管可致紫癜、網(wǎng)狀青斑、瘀斑、及毛細血管擴張等第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié)多發(fā)于骨突起處。一般無疼痛或觸痛類風濕結(jié)節(jié)多伴活動性關(guān)節(jié)炎及其他關(guān)節(jié)外病變，故可提示疾病的活動性。隨著疾病的控制或緩解，類風濕結(jié)節(jié)可消失或縮小。臨床上可將其做為疾病緩解的指標之一第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之其它心包炎：最常見胸膜炎：肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎：腎：IgA腎病神經(jīng)系統(tǒng)：心包炎肺間質(zhì)改變,以及肺大泡形成第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日實驗室檢查第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日RA需要做哪些檢查？類風濕因子（RF）：是診斷類風濕關(guān)節(jié)炎的指標之一。只有70%的類風濕關(guān)節(jié)炎RF陽性。其他疾病及部分健康人RF也陽性。隨著病情發(fā)展，RF的滴度可增高。

值得注意的是：RF（-）不能排除RA的診斷；RF（+）也不能診斷RA第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日RA需要做哪些檢查？血沉（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）不具備診斷價值，但可以反映組織損傷和炎癥的存在，在風濕性疾病中，排外其它原因，若兩者升高可以提示疾病的活動ESR參考值:

男性:0~15mm/h女性:0~20mm/hCRP參考值:<8mg/L第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日RA需要做哪些檢查？抗（環(huán)瓜氨酸肽）CCP抗體：特異性可達95%以上，是診斷早期RA的一個可靠指標，國內(nèi)外一些報道稱，該抗體將成為診斷RA的標記抗體；葡萄糖6-磷酸異構(gòu)酶（GPI）：對RA的診斷價值較高價值。早期RA的診斷指標RFGPICCPRA的特異性指標第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日RA需要做哪些檢查？放射學(xué)檢查：是診斷RA和病情分期的重要指標。第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日女性，類風關(guān)4年，未正規(guī)就診的X線第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

MRI在疾病早期就可以看到骨質(zhì)的破壞。磁共振檢查（MRI）第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日未經(jīng)正規(guī)治療RA的病程進展3/198911/19903/199211/19931/19956/19963/198911/19903/199211/19931/19956/1996第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日類風關(guān)的診斷和鑒別診斷美國風濕病協(xié)會（ACR）制定的分類標準（符合7條標準中的4條就可以診斷）

1、晨僵至少1小時

2、3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫脹

3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫

4、對稱性關(guān)節(jié)腫

5、皮下結(jié)節(jié)

6、手X線改變

7、類風濕因子陽性溫馨提醒：當出現(xiàn)關(guān)節(jié)的疼痛，尤其是對稱性關(guān)節(jié)疼痛，伴有關(guān)節(jié)腫脹，晨僵，時間超過1周，請及時到風濕科就診，讓風濕科醫(yī)生幫助你，是最正確的做法第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日ACR/EULAR

2010年

RA診斷標準

受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日治療治療目的：控制和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞、功能喪失，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量；

治療原則：早期診斷、早期治療規(guī)范治療、長程治療同時要堅持個體化方案治療內(nèi)容：包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日治療RA的藥物NSAIDs藥物（塞來昔布、美洛昔康、尼美舒利、雙氯芬酸鈉、奈丁美酮、氨糖美辛、洛索洛芬等）DMARDs藥物（MTX、氯喹或羥基氯喹、柳氮磺胺吡啶、來氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍總甙、正清風痛寧等）生物制劑（益塞普、類克、阿達木單抗、恩利等）第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日NSAIDs多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、疼痛和炎癥的對癥治療，在三種臨床常用鎮(zhèn)痛藥物中脫穎而出1徐建國,等.疼痛藥物治療學(xué).2007:132-133.孫燕,等.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:28-29.改善類風關(guān)臨床癥狀首選用藥是NSAIDs

它是一類兼?zhèn)淇寡鬃饔玫逆?zhèn)痛藥對乙酰氨基酚臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2阿片類藥物抗炎鎮(zhèn)痛NSAIDs(除對乙酰氨基酚)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日具有退熱、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗風濕作用不良反應(yīng):①胃腸道反應(yīng)②肝腎毒性③血液系統(tǒng)損害避免同時服2種以上,合用大量激素需謹慎胃腸副作用活動性潰瘍禁用、心血管肝腎病慎用多數(shù)需要餐后服用非甾體止痛藥第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日胃腸道損傷觸目驚心！

用藥時一定要注意保護胃腸黏膜1./st_ga_03.html3.NoorMT,etal.DiagnTherEndosc.2011;2011:967957.5.ManetasM.GastrointestEndosc.2004;60(5):848-51.糜爛性胃竇炎1胃部嚴重糜爛2小腸狹窄4結(jié)腸右側(cè)隔膜樣狹窄伴炎癥6十二指腸狹窄3小腸隔膜樣狹窄伴潰瘍及出血52.KawaiT,etal.JAtherosclerThromb.2009;16(3):155-63.4.MoffatCE,etal.ScientificWorldJournal.2006;6:1139-43.6.AftabAR,etal.JGastrointestinLiverDis.2010;19(1):89-91.糜爛！狹窄！潰瘍！出血！炎癥！胃腸道，傷不起呀！第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和

選擇性COX-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑塞來昔布1帕瑞昔布2……對胃腸副作用小非選擇性NSAIDs

1洛索洛芬鈉雙氯芬酸美洛昔康尼美舒利……NSAIDs/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm103420.htmDirkO.Stichtenoth,etal.Drugs.2003;63(1):33-45第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根治疾?。怀Ｓ玫募に匕ǎ簭姷乃桑ù姿釢娔崴善?、強的松龍（潑尼松龍片、甲基強的松龍）、地塞米松等只要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用激素，可以放心使用。請不要自己亂吃激素或私自停藥。只要您做到定期復(fù)診，就可以避免嚴重的不良反應(yīng)的發(fā)生同時對于控制病情，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形起到很大的作用。糖皮質(zhì)激素第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日MTX、氯喹或羥基氯喹、柳氮磺胺吡啶、來氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍總甙、正清風痛寧等不良反應(yīng)：(1)納差，口腔炎等。(2)肝功能異常。(3)血細胞減少。(4)其他：增加感染機會，脫發(fā)，過敏等注意定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能是非常有必要的DMARDs藥物第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日重組人II型腫瘤壞死因子手提-抗體融合蛋白（益賽普）阿達木單抗（修美樂）英夫利西單抗（類克）依那西普（恩利）其他優(yōu)點：起效快，療效好，副作用相對小，強有力阻止病情進展和骨破壞缺點：價格較昂貴，可能誘發(fā)感染，長期使用可能有腫瘤風險生物制劑第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠期有效非甾體藥可以延緩病情進展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療。第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)后75%的病人反反復(fù)復(fù)，需要長期治療10%的病人治療緩解，不再復(fù)發(fā)15%的病人雖積極治療，但不能控制病情，很早就殘疾第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎痛風性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎其他結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關(guān)節(jié)炎。第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上主要累及膝、脊柱等負重關(guān)節(jié)。活動時關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。大多數(shù)患者血沉正常，類風濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日痛風

慢性痛風性關(guān)節(jié)炎有時與類風濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風性關(guān)節(jié)炎多見于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時通常血尿酸水平增高，慢性痛風性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風石。第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日銀屑病關(guān)節(jié)炎

銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

強直性脊柱炎

青年男性多見；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；90-95%患者HLA-B27陽性；類風濕因子陰性；骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日

結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎

干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風濕因子陽性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日其他

對不典型的以單個或少關(guān)節(jié)起病的類風濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風濕熱相鑒別。第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期日類風關(guān)的飲食現(xiàn)代研究：尚無明確飲食禁忌的證據(jù)。宜高蛋白、高維生素、易消化食物。中醫(yī)及