胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專家共識(shí)

-.z.胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)*化的胸痛評(píng)估與診斷對(duì)早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。因此，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)邀請(qǐng)?jiān)呵凹本柔t(yī)療系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科、檢驗(yàn)科、影像科等學(xué)科專家，共同制定本共識(shí)。一、流行病學(xué)研究顯示，人群中約20%-40%的個(gè)體一生中有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。我國(guó)地區(qū)的橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的4.7%。英國(guó)全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫(kù)納入13740例胸痛患者進(jìn)行為期1年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的36%。我國(guó)地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25%的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況。此外，中國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)20%的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。二、胸痛的分類與常見病因胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，有多種分類方法，其中從急診處理和臨床實(shí)用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類（表1）。根據(jù)我國(guó)地區(qū)的研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。因此，本共識(shí)對(duì)這三種致命性胸痛疾病作重點(diǎn)敘述。三、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估面對(duì)主訴胸痛就診的患者，首要任務(wù)是快速地查看患者生命體征，簡(jiǎn)要收集臨床病史，判別是否存在危險(xiǎn)性或者具有潛在的危險(xiǎn)性，以決策是否需要立即對(duì)患者實(shí)施搶救。對(duì)于生命體征異常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓<90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）]、呼吸急促或困難、低氧血癥(SpO2<90%)，提示為高?；颊?，需馬上緊急處理。在搶救同時(shí)，積極明確病因。對(duì)于無(wú)上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性。對(duì)生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)的病史詢問是病因診斷的基石。大多數(shù)情況下，結(jié)合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查，可以準(zhǔn)確判斷患者胸痛原因。需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛（圖1）。1．ACS:ACS包括ST段抬高型心肌梗死(STelevationelevationmyocardialinfarction，STEMl)、非ST段抬高型心肌梗死(nonSTelevationelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(unstableagina，UA)。其中，后兩種類型統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。典型的心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等。UA胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動(dòng)耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，發(fā)作頻率增加。心肌梗死的胸痛持續(xù)時(shí)間常>30min，硝酸甘油無(wú)法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。UA患者一般沒有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。心肌梗死的患者也可無(wú)臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒*、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過速，特別要警惕室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。心電圖是早期快速識(shí)別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥O.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)"偽正常化”也具有診斷意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，<40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測(cè)手段，其中，肌鈣蛋白(cardiactroponin，cTn)的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放人血，10-24h達(dá)到峰值（表2）。CK-MB可用于判斷再發(fā)心肌梗死。推薦對(duì)于無(wú)法早期確診的胸痛患者在首次留取cTn標(biāo)本后，間隔4-6h復(fù)查以排除心肌梗死。在此必須強(qiáng)調(diào)，臨床實(shí)踐中不能因等待患者的心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果而延誤早期治療。2012年，第3次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對(duì)心肌梗死進(jìn)行了詳盡定義及分類，更有利于醫(yī)師在臨床實(shí)踐中操作。危險(xiǎn)分層對(duì)于ACS患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。STEMI患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓<100mmHg、心率>100次/min、肺部噦音、Killip分級(jí)Ⅱ一Ⅳ級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層涉及較多因素，詳見表3。所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)（表4）。2．主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos綜合征、家族性主動(dòng)脈瘤和（或）主動(dòng)脈夾層以及血管炎癥性疾病包括Takayasu動(dòng)脈炎、白塞病、梅毒等均是引起主動(dòng)脈夾層的高危因素。其他如醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，或是主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰，健康女性妊娠晚期也是導(dǎo)致本病的原因?；颊叱Ｒ泽E然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延?；颊咂渌殡S癥狀及體征也與夾層累及的部位相關(guān)。夾層累及主動(dòng)脈根部，可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音：夾層破人心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒*、脈壓差減小、心動(dòng)過速）。倘若夾層累及無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語(yǔ)、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對(duì)稱的表現(xiàn)。夾層累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無(wú)尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。對(duì)于未明確診斷而具有上述危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查（表5）。結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。主動(dòng)脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。臨床中主動(dòng)脈夾層的分型方法較多，常用的為DeBakey分型與Standford分型。其中，DeBakey分型將同時(shí)累及升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈者歸為Ⅰ型，僅累及升主動(dòng)脈者為Ⅱ型，僅累及降主動(dòng)脈者為Ⅲ型，前二者同歸屬為StandfordA型，是主動(dòng)脈夾層中較常見也是最為高危的類型，需要外科迅速干預(yù)。3．肺栓塞：肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。因此，肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素（表6，7）。呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀?；颊吆粑l率增快是最常見的體征，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見心動(dòng)過速、肺動(dòng)脈瓣第二心音(P2)亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。少數(shù)患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞?；颊呦轮[脹、雙側(cè)周徑不對(duì)稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。多數(shù)急性肺栓塞患者血?dú)夥治鯬a02<80mmHg伴PaC02下降。血漿D-二聚體<500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B型利鈉肽(BNP)、N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)對(duì)于急性肺栓塞并無(wú)診斷價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包括V1-V4導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分患者可有SiTⅢQⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置）；其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。臨床中，對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查（表8），結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。多排螺旋CT肺血管成像對(duì)于段以上的肺栓塞具備確診價(jià)值，推薦作為臨床首選的影像學(xué)檢查。多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價(jià)值。超聲心動(dòng)圖對(duì)提示診斷、鑒別診斷及危險(xiǎn)分層與預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。肺栓塞面積較大的多數(shù)患者可見間接征象，包括右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度減弱、右心房和（或）右心室擴(kuò)大、室間隔左移（右心室呈"D”字型）、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)*、三尖瓣反流流速增加；少數(shù)患者可以直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓或右心血栓。核素通氣／灌注掃描也是重要的無(wú)創(chuàng)診斷方法，對(duì)亞段以下的肺栓塞具有一定的診斷價(jià)值，但結(jié)果缺乏特異性，臨床應(yīng)用受限。磁共振由于其成像耗時(shí)長(zhǎng)，患者難以耐受，且成像質(zhì)量受呼吸、心搏的影響而較少應(yīng)用于肺栓塞。肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用。急性肺栓塞的治療與預(yù)后取決于其危險(xiǎn)分層，2008年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)《急性肺栓塞診治指南》推薦簡(jiǎn)單易行的危險(xiǎn)分層方法，有助于臨床醫(yī)師制定合理的治療決策（表9）。4．其他非致命性胸痛：急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時(shí)，伴隨著社會(huì)發(fā)展，生活節(jié)奏加快，普通群眾對(duì)健康的需求意識(shí)增強(qiáng)，也導(dǎo)致心理·精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高，需要臨床醫(yī)生注意鑒別診斷。由于本組疾病涉及多個(gè)系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌*力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)?；颊咝赝幢憩F(xiàn)多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無(wú)特異性，持續(xù)時(shí)間或很短（數(shù)秒），或很長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）；誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、軀體特定動(dòng)作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（表10），結(jié)合必要的輔助檢查確診。對(duì)于暫時(shí)無(wú)法確診病因的患者，需進(jìn)行跟蹤隨訪，盡可能最終確定病因，以確?；颊攉@及時(shí)得相應(yīng)治療。四、實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查面對(duì)數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實(shí)驗(yàn)室及輔助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費(fèi)。（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1．心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。近年來，多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床，但是至今為止，cTn由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認(rèn)可，2008年《推薦在我**用心肌梗死全球統(tǒng)一定義》將cTn列為ACS定義與分型的主要標(biāo)志物。倘若無(wú)cTn檢測(cè)條件，建議使用CK-MB作為替代的心肌損傷標(biāo)志物。需要注意的是，cTn不是心肌梗死特有的標(biāo)志物，cTn水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損，可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn)cTn升高（表11）。cTn的釋放曲線有助于判斷患者的臨床病因，缺血性心肌梗死在2-4h后出現(xiàn)增高，10-24h達(dá)到高峰，一般在10-14d左右恢復(fù)基線水平。其他病因?qū)е碌腸Tn升高，多在升高后恒定維持在一定水平，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。最近，cTn的高敏或超敏測(cè)定方法，其檢測(cè)低限提高10-100倍，未來有望成為早期診斷及排除急性心肌梗死的生物標(biāo)志物。2．D-二聚體：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。D-二聚體<500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。（二）無(wú)創(chuàng)輔助檢查1．心電圖：所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段，而對(duì)于其他胸痛疾病可能具有間接的提示意義。部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)SiQⅢTⅢ、肺型P波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)。急性心包炎患者具有除aVR及V1導(dǎo)聯(lián)外廣泛ST段弓背向下抬高。2．超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖也是一項(xiàng)診斷胸痛患者的重要無(wú)創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴(kuò)*并室間隔左移呈"D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對(duì)于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動(dòng)圖也具有重要的診斷價(jià)值。3．心臟負(fù)荷試驗(yàn)：心臟負(fù)荷試驗(yàn)包括平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌核素灌注顯像，在