水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂病人的護理

第二章水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護理

護理學院王若維1當前1頁，總共49頁。第一節(jié)概述2當前2頁，總共49頁。何為體液（Bodyfluid或者Bodilyfluid）？

體液，簡單的說，就是身體內(nèi)的液體。具體包括唾液，人奶，血液，淋巴液，尿液，腦脊髓的液體，肺腔的液體，腹膜的液體，關(guān)節(jié)的液體，羊水，等等。

人體體液總量約為體重的60～70％，男性60-70%，女性50%，新生兒可達體重的80%。3當前3頁，總共49頁。一、體液組成及分布體液分布：

細胞內(nèi)液(40/35%)體液(KG×60/55%)血漿(5%)細胞外液(20%)組織間液(15%)女人是水做的？？4當前4頁，總共49頁。細胞外液和細胞內(nèi)液離子分布

Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+Mg+HPO42-蛋白質(zhì)5當前5頁，總共49頁。二、體液的平衡及調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)主要通過神經(jīng)—內(nèi)分泌和腎臟進行，主要表現(xiàn)在以下兩大系統(tǒng)的調(diào)節(jié)：⑴下丘腦—垂體—抗利尿激素系統(tǒng)（恢復和維持體液正常的滲透壓）⑵腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（恢復和維持血容量）6當前6頁，總共49頁。三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)1.緩沖系統(tǒng)在體液的眾多緩沖系統(tǒng)當中最重要的緩沖系統(tǒng)是HCO3-/H2CO3。其比值決定血漿PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般為20/1。動脈血漿PH保持在7.35～7.45之間。7當前7頁，總共49頁。2.臟器調(diào)節(jié)⑴肺的調(diào)節(jié)主要通過調(diào)節(jié)二氧化碳的排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡。⑵腎的調(diào)節(jié)腎的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。當體內(nèi)多酸時，此作用加強；體內(nèi)多堿時，此作用減弱。三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)8當前8頁，總共49頁。第二節(jié)水、電解質(zhì)失調(diào)患者的護理9當前9頁，總共49頁。一、水和鈉的代謝紊亂高滲性缺水水不足——缺水等滲性缺水平衡紊亂低滲性缺水水過多——水中毒10當前10頁，總共49頁。1.等滲性缺水(isotonicdehydration)又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常見的一種缺水。失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓仍保持正常范圍。11當前11頁，總共49頁。（1）病因消化液急性喪失：如嚴重的嘔吐和腹瀉、腸瘺等體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：如腹腔感染、燒傷、腸梗阻等12當前12頁，總共49頁。（2）臨床表現(xiàn)脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低，但不口渴尿量減少惡心、嘔吐、厭食、乏力當體液喪失＞5%便有血容量不足表現(xiàn)，當＞6%-7%及細胞外液的30%-35%時，會出現(xiàn)休克→代酸或代堿。13當前13頁，總共49頁。（3）處理原則治療原發(fā)病，糾正缺水液體種類：首選平衡鹽溶液，如乳酸鈉和復方氯化鈉,其次是等滲鹽（0.9%NaCl）速度：第1個8小時補充總量的1/2，余量16小時勻速輸入尿量＞40ml后，適當補鉀14當前14頁，總共49頁。（4）補液原則★口服最安全，盡量口服補液，若靜脈補液：①先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、寧少勿多、見尿補鉀②若已經(jīng)發(fā)生休克，首要任務(wù)是迅速補充血容量③對心肺、腎等重要臟器功能障礙者，或靜脈滴注高滲鹽，或靜脈滴注特殊藥物如鉀鹽、脂肪乳制劑及血管活性藥物者，都需要控制滴速，不可過快15當前15頁，總共49頁。2.低滲性缺水(hypotonicdehydration)又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水失水＜失鈉，[Na+]＜135mmol/L，血漿滲透壓＜290mmol/L16當前16頁，總共49頁。(1)病因消化液持續(xù)性丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻大面積創(chuàng)面的慢性滲出從尿中排出大量水：尿崩、利尿治療等滲性缺水時過多補水而未補鈉其他：大量出汗、反復放胸水、腹水17當前17頁，總共49頁。（2）臨床表現(xiàn)口渴不明顯以周圍循環(huán)衰竭為特點，即細胞外液減少所致的血容量下降為特點，18當前18頁，總共49頁。（3）輔助檢查實驗室檢查：1）[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜290mmol/L2)尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少19當前19頁，總共49頁。（4）處理原則去除病因，積極治療原發(fā)病補鹽：5%GNS、高滲鹽（3%NS）需補充的鈉量（mmol/）=[血清鈉的正常值（mmol/L）-血清鈉測得值（mmol/L）]×體重（Kg）×0.6（女性為0.5）20當前20頁，總共49頁。3.高滲性缺水(hypertonicdehydration)又稱原發(fā)性缺水以水的丟失為主，失水＞失鈉，[Na+]＞150mmol/L，滲透壓濃度＞310mmol/l(正常值：290~310mmol/l)21當前21頁，總共49頁。（1）病因水攝入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。水排出過多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等22當前22頁，總共49頁。（2）臨床表現(xiàn)輕度缺水：失水量為體重的2%~4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量為體重的4%~6%，極度口渴、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺、譫妄及昏迷，紅細胞壓積升高。23當前23頁，總共49頁。（3）處理原則治療原發(fā)病，鼓勵飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補充。液體種類：5%Gs、0.45%低滲鹽水24當前24頁，總共49頁。25當前25頁，總共49頁。二、鉀代謝紊亂鉀生理功能：參與和維持細胞的正常代謝；維持細胞內(nèi)液滲透壓及酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性，以及心肌的生理功能。正常值：

[K+]:3.5~5.5mmol/l;，26當前26頁，總共49頁。1.低鉀血癥(hypokalemia)概念：[K+]:<3.5mmol/L（1）病因及發(fā)病機制鉀攝入不足：長期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者；鉀丟失過多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；②尿中排出增多：多尿、排鉀利尿劑使用；鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增加或代酸；心衰、腎性水腫使細胞外液稀釋。27當前27頁，總共49頁。（2）臨床表現(xiàn)★肌無力為最早的臨床表現(xiàn)。代謝性堿中毒反常性尿酸典型ECG改變：T波降低、變平或倒置，ST段下移，Q—T間期延長和U波。你要掌握的28當前28頁，總共49頁。（3）治療處理原發(fā)病因補鉀：輕度(>3mmol/lL)，口服補鉀3~6g/d，或進食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜；

中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）需經(jīng)靜脈補充，藥物為：10%氯化鉀29當前29頁，總共49頁。補鉀原則★口服為主，靜脈補鉀“四不宜”①不宜過早：見尿補鉀，尿量>40ml/h或500ml/d②不宜過多：3-6g/日，定期檢測血清鉀、ECG③不宜過濃：10%的KCL嚴禁靜推，不超過40mmol/L（3g/L）,即1000ml液體中氯化鉀含量不超過3g;④不宜過快：滴速不超過60滴/分非常重要哦！30當前30頁，總共49頁。2.高鉀血癥(hyperkalemia)概念：[K+]>5.5mmol/L(1)病因鉀攝入過多:補充過多、庫存血

鉀排出減少：腎功不全、保鉀利尿等

細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細胞外：酸中毒、嚴重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧（2）臨床表現(xiàn):

心跳驟停

典型ECG改變：T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬，PR間期延長。你要掌握的31當前31頁，總共49頁。（3）治療停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。降低血清鉀濃度：

1）促進鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：靜推5%NaHCO3、25%GS100ml+RI5~7uivdrop

2)促進鉀排泄：靜推速尿3）透析對抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑→靜推10%葡萄糖酸鈣10~20ml32當前32頁，總共49頁。三、護理措施觀察、檢查各項指標維持適當?shù)捏w液量安全護理預防并發(fā)癥※靜脈補鉀時告知病人及家屬不能自行調(diào)節(jié)滴速！33當前33頁，總共49頁。案例分析羅先生，25歲，體重60Kg，腸梗阻術(shù)后第2日，T36℃，P110次/分鐘，R22次/分鐘，BP80/50mmHg。24小時尿量1000ml。自述頭暈、四肢無力。血清鈉130mmol/L，血清鉀3.0mm/L。因腸功能尚未恢復，今日仍需禁食。請問：（1）該病人主要的護理診斷或問題是什么？（2）針對該患者應(yīng)該采取哪些護理措施？34當前34頁，總共49頁。第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)患者的護理35當前35頁，總共49頁。酸堿平衡判斷常用指標PH：7.35~7.45，<7.35酸中毒，>7.45堿中毒PaCO2：35~45mmHg，>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性堿中毒。HCO3—：包括標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB），正常值22~27mmol/L，若AB<SB，示呼吸性堿中毒；AB>SB，示呼吸性酸中毒H2CO3：正常值1.2mmol/LBE：±3，>3示代謝性堿中毒，<－3示代謝性酸中毒36當前36頁，總共49頁。1.代謝性酸中毒（metabolicacidosis）概念——體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3—丟失過多，導致血液PH值下降。（1）病因酸性物質(zhì)過多：如休克、失血→丙酮酸及乳酸大量產(chǎn)生→酸中毒堿性丟失過多：如腸瘺、膽瘺、腸道引流、等腎功能障礙：內(nèi)生性H+不能排出體外，或HCO3—吸收減少

→酸中毒最常見37當前37頁，總共49頁。（2）臨床表現(xiàn)呼吸深快（40-50次/分），呼氣中有酮味微血管擴張、面色潮紅、心率加快，血壓偏低重者：疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁不安，甚至神志不清或昏迷（3）治療：5%碳酸氫鈉38當前38頁，總共49頁。2.代謝性堿中毒(metabolicalkalosis)概念——體內(nèi)H+丟失或HCO3—增多，而導致血液PH值升高（1）病因胃酸丟失過多：外科最常見攝入過多堿性物質(zhì)利尿劑的作用低鉀（2）臨床表現(xiàn)：呼吸淺慢、脈搏不規(guī)則、手足抽搐39當前39頁，總共49頁。3.呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）概念——指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血癥。（1）病因引起肺的通氣/換氣功能減弱（2）臨床表現(xiàn)呼吸困難、呼吸驟停（3）治療積極治療原發(fā)病、改善通氣40當前40頁，總共49頁。4.呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）概念——是由于肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多，致使血液中的PaCO2減少，引起低碳酸血癥。（1）病因引起過度通氣的因素（2）臨床表現(xiàn)

呼吸急促（3）治療病因治療、增加血液PaCO241當前41頁，總共49頁。案例分析

程先生，40歲，因急性腹膜炎住院。入院時腹痛、煩躁不安、T40℃，P110次/分鐘，R28次/分鐘，BP80/55mmHg。呼氣時有爛蘋果味，血氣分析示：血漿PH7.31，PaCO220mmHg，HCO312mmol/L。請問：（1）該病人酸堿平衡失調(diào)屬于哪一種？（2）該病人目前主要的護理診斷/問題是什么？（3）針對該病人應(yīng)采取哪些護理措施？42當前42頁，總共49頁。鞏固練習1、機體調(diào)節(jié)酸堿平衡最主要的途徑是（）A肺的調(diào)節(jié)B血流緩沖系統(tǒng)C腎的調(diào)節(jié)D神經(jīng)—內(nèi)分泌調(diào)節(jié)E細胞內(nèi)外離子交換2、關(guān)于等滲脫水，哪項是錯誤的（）A臨床最多見B水鈉急性喪失C血清鈉明顯減少D有輕度口渴E細胞外液滲透壓正常3、高滲性脫水的主要表現(xiàn)（）A尿少B口渴C頭暈D嘔吐E血壓下降43當前43頁，總共49頁。4、呼吸性酸中毒應(yīng)首先處理的問題是（）A控制呼吸道感染B促進排痰C給予堿性液D解除呼吸道梗阻，改善通氣E單純高濃度吸氧5、酸堿中毒是指（）A體內(nèi)堿過多B酸或堿的積蓄或喪失C血PH值大于或小于正常值D血鉀濃度升高或降低E血糖大于或小于正常44當前