原發(fā)性胼胝體變性89例臨床分析

原發(fā)性胼胝體變性89例臨床分析黎宏1，魏有東2，曹篤2（611230四川崇州，崇州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；400016重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2）摘要目的：分析國內(nèi)原發(fā)性胼胝體變性的癥狀、體征及影像學(xué)檢查等臨床特點，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性。方法：借鑒循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價方法，對1990~2013年國內(nèi)文獻(xiàn)報道的臨床病例資料及重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009~2012年臨床診斷為原發(fā)性胼胝體變性的住院病歷資料進(jìn)行綜合分析。結(jié)果：剔除可能重復(fù)的病例后，共收集到133例，其中完整病例資料89例，5例來自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷記錄，84例來自文獻(xiàn)報道。其中男性83例，女性6例，平均年齡47歲。主要癥狀依次有認(rèn)知功能障礙52例（58.4%），精神行為異常29例（32.6%），意識障礙27例（30.3%），吐詞不清26例（29.2%），反應(yīng)遲鈍26例（29.2%），癲癇發(fā)作22例（24.7%）等。57例頭顱MRI均為陽性，“夾心征”為特征性改變。結(jié)論：MBD臨床癥狀復(fù)雜多樣，無特異性，認(rèn)知功能障礙、精神行為異常、意識障礙較多見，絕大多數(shù)有長期大量飲酒史，有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，MRI檢查對早期診斷有重要價值，結(jié)合飲酒史、常見臨床癥狀及頭顱MRI檢查，MBD可早期診斷，大劑量B族維生素治療有效，明顯改善預(yù)后。關(guān)鍵詞：胼胝體變性；癥狀；磁共振；診斷Retrospectiveanalysisof89patientswithMarchiafava-BignamidiseaseLiHong1，WeiYoudong2，CaoDu2（DepartmentofIntensiveCareUnit，ChongzhouHospital；DepartmentofNeurology，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity2）【Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalcharacteristicsofMarchiafava-Bignamidisease.MethodsTherecordsofMBDpatientsinFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversityfrom2009-2012andtheliteratureinChinaBiologicalMedicineDatabase(CBM)andChinaNationalKnowledgeInfrastructure(CNKI)from1990~2012wererecollected.Demographicdata,clinicalmanifestations,laboratoryfindingsofpatientswithsCJDwereanalyzed.ResultsOfthetotal133patients,84integraldata,5caseswerefromtherecords,and86casescamefromtheliteratures.Meanagewas47yearsold.Thecardinalsymptomsinturnwerecognitivedysfunction（58.4%）,mentalandbehavioralabnormalities（32.6%）,impairedconsciousness（30.3%）,languagebarriers（29.2%）,unresponsive（29.2%）,seizures（24.7%）etc.57casesarepositiveonMRI，“Sandwichsign”isspecificforMBD.ConclusionsTheclinicalsymptomsofMBDarevariousandnon-specific,cognitivedysfunction,mentalandbehavioralabnormalitiesandconsciousnessarecommonsymptoms.Themajoritycaseshavealonghistoryofheavydrinking.TherearecharacteristicimagingfindingsinMRIexaminationandMRIhassignificantvalueforearlydiagnosis.Combinedwithdrinkinghistory,commonclinicalsymptomsandbrainMRI,theearlydiagnosisofMBDisnotdifficult.TreatmentoflargedosesofBvitaminsiseffective,andcanimprovetheprognosissignificantly.【Keywords】Marchiafava-Bignamidisease；symptoms；MRI；diagnosis原發(fā)性胼胝體變性（primarydegenerationofcorpuscallosum）是一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，以胼胝體脫髓鞘或壞死為主要病理特征，由Carducci在1898年首先于尸檢中發(fā)現(xiàn)，1903年Marchiafava和Bignami詳細(xì)描述了3例意大利嗜酒患者的臨床和尸檢資料，故命名為Marchiafava-Bignami病（Marchiafava-Bignamidisease，MBD）[1]。該病臨床少見，易誤診而延誤病情，國內(nèi)尚無較大樣本分析，現(xiàn)綜合分析國內(nèi)報告的89例資料如下。資料和方法一、臨床資料納入對象為本文作者在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)時收集到的臨床診斷為MBD的5例患者及1990~2013年國內(nèi)文獻(xiàn)報告的84例MBD病例資料。二、方法手工檢索重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009-2012年住院病歷記錄。以“胼胝體變性”或“Marchiafava-Bignami”為檢索詞，分別檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），年份限定為1990~2013。剔除關(guān)于MBD的基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)及不完整病歷資料，并通過核對病例報告文獻(xiàn)的報告醫(yī)院、作者、年份及資料中患者的一般信息，剔除可能重復(fù)的病例資料。提取和記錄患者的一般資料和首發(fā)癥狀、主要癥狀體征、頭部影像學(xué)資料（CT、MRI）、腦電圖、血液生化等檢查結(jié)果，重點分析頭部MRI的表現(xiàn)，計算分析各項數(shù)據(jù)在相關(guān)總病例數(shù)中所占比例。結(jié)果共檢索到記錄MBD的病例資料133例，剔除可能重復(fù)及資料不完整的病例后，收集到89例記錄臨床資料完整的病例，5例來自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷記錄，84例來自文獻(xiàn)報告。其中合并新型隱球菌性腦膜炎1例，合并雙側(cè)小腦腳變性1例，合并皮質(zhì)變性1例。一、一般資料89例資料中男性83例，女性5例，年齡22~68歲，平均年齡47歲。無飲酒史10例，余79例飲酒史6月~31年，平均21年，平均飲酒量在250ml以上。二、起病方式急性起病22例（24.7%），亞急性起病16例（18.0%），慢性起病51例（57.3%）。三、首發(fā)癥狀認(rèn)知功能障礙32例（36.0%），精神行為異常23例（25.8%），反應(yīng)遲鈍19例（21.3%），行走不穩(wěn)18例（20.2%），吐詞不清16例（18.0%），肢體無力15例（16.9%），癲癇發(fā)作15例（16.9%），意識障礙8例（9.0%），性格改變8例（9.0%），頭暈7例（7.9%），肢體震顫7例（7.9%），視力障礙4例（4.5%），二便失禁4例（4.5%），頭痛4例（4.5%）。四、主要癥狀和體征主要癥狀：認(rèn)知功能障礙52例（58.4%），精神行為異常29例（32.6%），意識障礙27例（30.3%），吐詞不清26例（29.2%），反應(yīng)遲鈍26例（29.2%），癲癇發(fā)作22例（24.7%），性格改變21例（23.6%），行走不穩(wěn)19例（21.3%），肢體無力18例（20.2%），二便障礙18例（20.2%），肢體震顫10例（11.2%），頭暈7例（7.9%），視力障礙4例（4.5%），頭痛4例（4.5%），不自主運動3例（3.4%），強(qiáng)哭強(qiáng)笑1例（1.1%）。體征：高級神經(jīng)功能損害52例（58.4%），腱反射亢進(jìn)32例（36.0%），肌張力增高32例（36.0%），意識障礙27例（30.3%），語言障礙27例（30.3%），病理征陽性22例（24.7%），腱反射減低17例（19.1%），共濟(jì)失調(diào)17例（19.1%），運動障礙15例（16.9%），肢體震顫10例（11.2%），眼震6例（6.7%），感覺障礙4例（4.5%），不自主運動3例（3.4%），肌陣攣3例（3.4%）。五、輔助檢查1.頭部影像學(xué)：57例記錄頭顱MRI檢查，其中23例增強(qiáng)檢查。主要表現(xiàn)為胼胝體膝部、體部及壓部呈斑片狀長T1、長T2信號改變，中層受累明顯，呈“夾心征”，T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（T2Flair）及彌散加權(quán)成像（DWI）呈高信號（圖1），5例增強(qiáng)有強(qiáng)化，部分報告提示胼胝體萎縮，也有個別報告胼胝體體積增大、腫脹可能。48例記錄頭顱CT檢查，增強(qiáng)檢查10例。主要表現(xiàn)為胼胝體斑片狀或整體密度減低，邊界或清楚或模糊，CT值多為30HU左右，3例增強(qiáng)有強(qiáng)化。無論MRI還是CT均無占位效應(yīng)，58例伴全腦萎縮改變。2.腦電圖：行腦電圖檢查22例，其中6例為正常腦電圖，16例記錄全腦彌漫性慢波。3.肝功能：肝功能受損34例，均為AST、ALT輕度增高，均在200U/L以下。圖1典型MBD的MRI表現(xiàn)，從左向右依次為T1、T2、Flair、DWI及T1矢狀位討論MBD是一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變,以胼胝體脫髓鞘或壞死為主要病理特征。胼胝體是兩側(cè)大腦半球間最大的聯(lián)合纖維，其廣泛病變可以產(chǎn)生精神癥狀如淡漠、嗜睡、記憶力減退、注意力不集中、人格改變、失用癥及額葉釋放癥狀。臨床癥狀復(fù)雜多樣，缺乏特異性。該病絕大多數(shù)見于長期慢性嗜酒的中年男性患者,根據(jù)臨床發(fā)病的形式不同可分為三類[2]:急性、亞急性、慢性。急性發(fā)病突然,多表現(xiàn)為昏迷、癲癇發(fā)作，出現(xiàn)肌張力增高、錐體束征陽性;有些患者可表現(xiàn)為精神癥狀、共濟(jì)失調(diào)、小便失禁，可有原始的吸吮反射、抓握反射等。慢性發(fā)病者主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙，病程中可出現(xiàn)較輕的精神癥狀、錐體束征陽性等；亞急性患者癥狀與急性患者相似，但病程遷延數(shù)月。我們分析總結(jié)本文病例后得出，該病常見首發(fā)癥狀依次為：認(rèn)知功能障礙、精神行為異常、反應(yīng)遲鈍等；主要癥狀依次為：認(rèn)知功能障礙、精神行為異常、意識障礙等；陽性體征有：高級神經(jīng)功能損害、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高等，與Kohler報告基本相符。MBD的診斷在CT和MRI出現(xiàn)前的診斷主要依靠臨床癥狀、飲酒史，確診需尸檢。CT和MRI的出現(xiàn)大大提高了MBD的早期診斷率，使得MBD的預(yù)后明顯改善。急性期CT表現(xiàn)為胼胝體彌漫性腫脹，以胼胝體膝部和壓部明顯，呈等或低密度影，亞急性期呈低密度。急性期和亞急性期由于血腦屏障的破壞，注射對比劑后表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則斑片狀強(qiáng)化。慢性期則胼胝體萎縮可見囊變，伴有額葉皮質(zhì)萎縮，其強(qiáng)化效果減弱或消失。病變累及皮質(zhì)下白質(zhì)、半卵圓中心、中腦大腦腳等部位時，表現(xiàn)為對稱分布的斑片狀低密度影。而MRI在MBD的診斷中更具價值，急性期胼胝體全程膨脹性改變，以膝部為著，T1等或低信號、T2高信號，增強(qiáng)后可強(qiáng)化[3]。但有部分病例早期MRI檢查為等信號，檢出病灶的敏感性不如CT[4]，與我們統(tǒng)計的病例相符；亞急性胼胝體全程較明顯膨脹，于亞急性后期體部逐漸變薄，其內(nèi)顯示中心夾層狀T1低信號、T2高信號，F(xiàn)lair呈高信號，而其腹側(cè)、背側(cè)相對完好，境界清楚，稱為“夾心征”，為本病的特點之一[5]，注射對比劑后可以無強(qiáng)化；慢性期胼胝體萎縮變薄，以體部為明顯，膝部、體部中心夾層呈境界清晰的帶狀、小囊狀T1低信號，T2高信號影。上述MRI病灶于冠狀面均呈雙側(cè)對稱性。胼胝體以外病變多顯示為對稱分布的斑片狀T1低信號，T2高信號影。ShahinaBano等[6]認(rèn)為Flair序列對MBD慢性期病灶的顯示更加敏感。MBD病理改變以髓鞘脫失、壞死為主，由于擴(kuò)散在人腦白質(zhì)區(qū)表現(xiàn)為與髓鞘形成相關(guān)的方向性受限擴(kuò)散，因此髓鞘的脫失使水分子在與神經(jīng)纖維垂直方向的受限擴(kuò)散減輕，DWI在急性期呈對稱性高信號改變，需注意與急性腦梗死鑒別。分析本組病例得出，MBD的EEG改變無特異性，多為彌漫性慢波，有癲癇癥狀者可見癲癇波。約1/3患者合并肝功能輕度損害，為長期大量飲酒所致。該病治療原則較一致，為及時大量補(bǔ)充B族維生素，一般2周后可有好轉(zhuǎn)，但大部分有認(rèn)知功能障礙等后遺癥狀。對大量維生素B1治療無效的病例，可試用大劑量皮質(zhì)類固醇治療往往可獲得良好效果[7]。急性起病患者預(yù)后差，本組資料記錄隨訪預(yù)后60例，死亡6例，均為急性起病患者。綜上，MBD臨床少見，癥狀復(fù)雜多樣，缺乏特異性，年輕醫(yī)師經(jīng)驗不足時易誤診，而若能及時診斷治療，則預(yù)后較好，故該病早期診斷顯得尤為重要。MRI特征性改變對MBD的早期診斷意義重大，故我們建議，對臨床上有長期大量飲酒史的中年男性患者，急性、亞急性起病，以意識障礙、癲癇等為主要表現(xiàn)，或慢性起病，以精神行為異常、性格改變等為主要表現(xiàn)時，要高度懷疑該病，及時行頭顱MRI平掃+增強(qiáng)檢查，診斷明確后，盡早給予大劑量B族維生素治療，而改善該病預(yù)后。參考文獻(xiàn)楊春曉，金永華，王維治.神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)障礙性疾病//王維治，神經(jīng)病學(xué)[M]（第2版）．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.1921.嚴(yán)小蘭,廖凱兵,鄭樹卿,等.Marchiafava-Bignami病的影像學(xué)研究進(jìn)展[J].放射學(xué)實踐,2011,06:665-667.KohlerCG,AncesBM,