血液分析復(fù)檢規(guī)則的制定和應(yīng)用

血液分析復(fù)檢規(guī)則的制定和應(yīng)用第一頁，共七十一頁，2022年，8月28日血液復(fù)檢規(guī)則建立的必要性血液復(fù)檢規(guī)則的最新進(jìn)展血液復(fù)檢規(guī)則的建立與驗證方法顯微鏡復(fù)檢方法和注意事項主要內(nèi)容第二頁，共七十一頁，2022年，8月28日復(fù)檢規(guī)則建立的必要性第三頁，共七十一頁，2022年，8月28日國內(nèi)環(huán)境從“醫(yī)療事故”走向“醫(yī)療損害侵權(quán)”第四頁，共七十一頁，2022年，8月28日國內(nèi)環(huán)境建立標(biāo)準(zhǔn)化的檢驗流程----結(jié)果互認(rèn)的前提第五頁，共七十一頁，2022年，8月28日ISO15189最新《血液應(yīng)用指南》第六頁，共七十一頁，2022年，8月28日為什么要復(fù)檢？

迄今即使最先進(jìn)的血液學(xué)分析儀只能減少而不能完全取代人工鏡檢。利用細(xì)胞的物理特征和化學(xué)（染色）反應(yīng)等原理建立的血細(xì)胞分類方法，都是間接的，它不能反映細(xì)胞內(nèi)部的微細(xì)變化，因而不能完全取代傳統(tǒng)意義上的白、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類。這是儀器的局限性。復(fù)檢規(guī)則的重要性第七頁，共七十一頁，2022年，8月28日

為了保證血液分析結(jié)果準(zhǔn)確，特別是形態(tài)分析原則上每個血液標(biāo)本都采用鏡檢，但目前化驗室人員少，工作量大，每天有幾十甚至于幾百個標(biāo)本需要及時報告，要使用規(guī)范的鏡檢及時地發(fā)出報告是困難的，最好尋找一個簡單、快速的方法進(jìn)行過篩，即將完全正常的標(biāo)本篩去后，對異常的標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范性鏡檢。血液分析儀提供了過篩的手段。篩選不是取消鏡檢而是為了更好的鏡檢8解放軍總醫(yī)院叢玉隆教授復(fù)檢規(guī)則的重要性第八頁，共七十一頁，2022年，8月28日血液復(fù)檢規(guī)則的最新進(jìn)展第九頁，共七十一頁，2022年，8月28日Alllaboratoriesshouldhaveaprotocolfortheexaminationofalaboratory-initiatedbloodsmear,whichcanreasonablybebasedonthecriteriaoftheInternationalSocietyforLaboratoryHematology.所有實驗室都應(yīng)該在國際實驗血液學(xué)委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，建立自己實驗室檢查血液涂片的規(guī)則。

——ISLHISLH的建議第十頁，共七十一頁，2022年，8月28日41條復(fù)檢規(guī)則第十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日國際41條復(fù)檢規(guī)則第十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日國內(nèi)復(fù)檢工作小組—XE2100第十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日國內(nèi)復(fù)檢工作小組—XE2100第十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日篩選規(guī)則的九套方案第十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日

“DeltaCheck”

Deltacheck稱為差值核查法，主要依據(jù)是：同一患者比隨機(jī)2個不同患者標(biāo)本的檢測結(jié)果更接近；短期內(nèi)同一患者的檢測結(jié)果不可能有太大改變。

通常使用下列2種方式計算delta值：①患者前后結(jié)果差值的絕對數(shù)表示法：delta值=現(xiàn)在的結(jié)果－以前的結(jié)果；②患者前后結(jié)果差值的相對數(shù)表示法：delta值(％)

=[(現(xiàn)在的結(jié)果－以前的結(jié)果)/以前的結(jié)果]×100％。

第十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日δ-check規(guī)則【推片復(fù)檢】?[血小板數(shù)]7天內(nèi)減少1倍以上;?[白下胞數(shù)]≤3.0AND[IG%]≥5;?3<[白細(xì)胞數(shù)]≤20AND[原始細(xì)胞?]|未成熟顆粒？|IGPresent]AND[白細(xì)胞數(shù)]7天內(nèi)增加或減少≥1.5倍。?[白細(xì)胞數(shù)]>20AND[IG%]>5AND[原始細(xì)胞?]|未成熟顆粒？|IGPresent]AND[白細(xì)胞數(shù)]7天內(nèi)

增加或減少≥1倍。第十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日【計數(shù)復(fù)檢】?[血小板數(shù)]7天內(nèi)增加1倍。?[白細(xì)胞數(shù)]≤3.0AND[白細(xì)胞數(shù)]7天內(nèi)

增加或減少≥1倍。?3.0<[白細(xì)胞數(shù)]≤20AND[白細(xì)胞數(shù)]7天內(nèi)

增加或減少≥1.5倍。?[白細(xì)胞數(shù)]>20AND[白細(xì)胞數(shù)]7天內(nèi)增加

或減少≥1倍。?[血紅蛋白濃度]7天內(nèi)百分比增加或減少≥50%?！拘誀顝?fù)檢】[血小板數(shù)]<80δ-check規(guī)則第十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日不同δ-check規(guī)則的統(tǒng)計結(jié)果第十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日這么大的工作量怎么辦呢？!?郁悶吶！第二十頁，共七十一頁，2022年，8月28日預(yù)設(shè)規(guī)則，方便調(diào)整獨有的規(guī)則評估功能提供需要復(fù)檢的列表123無流程管理工具：規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)定了嗎？標(biāo)準(zhǔn)驗證了沒？流程漏洞在哪里？能否管理流程？從單機(jī)處理標(biāo)本的思維走向流程管理層面完整的流程必須要有科主任的管理秘書——Laboman軟件第二十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日血液復(fù)檢規(guī)則的建立與驗證方法第二十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日血常規(guī)檢測流程樣本結(jié)果正常發(fā)出報告異常復(fù)檢樣本信息審核病人信息有誤抗凝問題采集問題溶血重新送檢結(jié)果異常數(shù)目異常形態(tài)異常重新復(fù)檢推片復(fù)核鏡下瀏覽（是否與儀器提示一致）白細(xì)胞分類異常紅細(xì)胞形態(tài)異常血小板形態(tài)異常重點鏡檢鏡下瀏覽鏡下瀏覽第二十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日根據(jù)該儀器對細(xì)胞形態(tài)的識別能力。決定篩選標(biāo)準(zhǔn)的寬嚴(yán)程度;識別越差,標(biāo)準(zhǔn)越嚴(yán)。復(fù)檢規(guī)則涉及的參數(shù)該儀器均能提供。復(fù)檢范圍應(yīng)涵蓋儀器的所有參數(shù)及形態(tài)學(xué)特征。在確保病理細(xì)胞不漏檢、保證篩選質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡量降低復(fù)檢率，使患者能在較短的時間內(nèi)獲得正確的檢驗報告。假陰性是制定復(fù)檢規(guī)則的關(guān)鍵參數(shù)，具有診斷意義的重要參數(shù)不能出現(xiàn)假陰性，其他參數(shù)的假陰性率應(yīng)≤5%。在較低假陰性率的前提下降低假陽性率，假陽性率過高會增加工作量，延遲報告發(fā)放時間。白血病患者及臨床醫(yī)生提出閱片需求的樣本必須鏡檢白血病患者標(biāo)本(不管初診還是復(fù)診)不能篩選。篩選標(biāo)準(zhǔn)制定原則第二十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日篩選規(guī)則相關(guān)概念復(fù)檢率：包括觀察標(biāo)本狀態(tài)、顯微鏡檢查、光學(xué)法復(fù)查血小板等。推片復(fù)檢率：根據(jù)儀器報警提示，對白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板的數(shù)量異常和形態(tài)異常進(jìn)行判斷分析后，進(jìn)行顯微鏡檢查。涂片鏡檢：將血涂片進(jìn)行瑞士染色后，顯微鏡觀察各種血細(xì)胞形態(tài)學(xué)，尤其是CBC自動計數(shù)的報警陽性細(xì)胞，但無需分類計數(shù)。DeltaCheck：同一患者連續(xù)兩次檢測結(jié)果間的差異，以判斷因標(biāo)本錯誤等引起結(jié)果的偶然誤差。第二十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日

根據(jù)儀器的功能初步設(shè)計使用儀器的篩選標(biāo)準(zhǔn)，可以軟件配置的第九套篩選方案做為基礎(chǔ)規(guī)則。制定目測鏡檢結(jié)果正常與異常標(biāo)準(zhǔn)，可參考國際或國內(nèi)涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)。3.選擇一定數(shù)量各種患者血液(要有一定數(shù)量血內(nèi)含有幼稚細(xì)胞的標(biāo)本),雙盲法分別做儀器和人工檢測,對比兩者結(jié)果,分別計算涂復(fù)檢百分率及篩選出的標(biāo)本的假陰性率和假陽性率。要求無血液系統(tǒng)惡性腫瘤漏診。4.根據(jù)實驗室具體要求,使用LABOMAN篩選軟件調(diào)整篩選標(biāo)準(zhǔn)條款,使之能適應(yīng)實驗室工作又能保證質(zhì)量。篩選標(biāo)準(zhǔn)制定方法第二十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日(一）初步設(shè)計篩選規(guī)則

1、確認(rèn)儀器處于正常狀態(tài)。2、標(biāo)本選擇：至少300例，涵蓋本院主要疾病。3、樣本檢測：按照儀器自動進(jìn)樣模式進(jìn)行檢測。4、導(dǎo)入規(guī)則—推薦選用第八、九套規(guī)則為基礎(chǔ)規(guī)則。“字典”→“復(fù)檢規(guī)則”→“導(dǎo)入”第二十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日（二）制定鏡檢結(jié)果異常標(biāo)準(zhǔn)1、人員的培訓(xùn)及資質(zhì)：根據(jù)《中國白細(xì)胞分類計數(shù)參考方法》對鏡檢的操作人員進(jìn)行培訓(xùn)。由有血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗資質(zhì)的檢驗人員（至少兩人）按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行鏡檢。2、每份標(biāo)本使用SP1000i制備兩張血涂片。3、鏡檢內(nèi)容：白細(xì)胞分類計數(shù)；每人計數(shù)200個白細(xì)胞，共計400個；取值為人工分類值，并進(jìn)行形態(tài)觀察。白細(xì)胞和血小板數(shù)量評估；紅細(xì)胞和血小板的大小、染色及形態(tài)。有無巨大血小板及血小板聚集。其他異常：有核紅細(xì)胞、紅細(xì)胞冷凝集及寄生蟲。4、雙盲法做儀器和人工鏡檢，對比兩者結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。第二十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日國內(nèi)修改后的涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)第二十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日鏡檢項目的設(shè)置（二）制定鏡檢結(jié)果異常標(biāo)準(zhǔn)字典檢驗項目新增基本資料添全保存第三十頁，共七十一頁，2022年，8月28日鏡檢規(guī)則的輸入（二）制定鏡檢結(jié)果異常標(biāo)準(zhǔn)字典鏡檢檢規(guī)新增項目規(guī)則保存第三十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日輸入鏡檢結(jié)果（二）制定鏡檢結(jié)果異常標(biāo)準(zhǔn)第三十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日規(guī)則判斷規(guī)則統(tǒng)計分析規(guī)則修改推片清單（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析假陰性低于5%的前提下，降低假陽性第三十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析規(guī)則判斷每次新增或者修改規(guī)則后需要重新對規(guī)則進(jìn)行判斷，如果修改的推片規(guī)則則只需重新判斷推片規(guī)則，無需判斷推片+鏡檢，使判斷速度更便捷。第三十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日規(guī)則統(tǒng)計（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析第三十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析規(guī)則分析---假陰性根據(jù)假陰性觸發(fā)規(guī)則的樣本所占百分比，逐條分析。分析每一個假陰性病例的臨床信息，確認(rèn)漏診的疾病種類，滿足臨床需求。當(dāng)假陰性偏高時，調(diào)整規(guī)則要更為嚴(yán)格，降低漏診。至少低于5%。假陰性與漏診息息相關(guān)假陰性率：儀器結(jié)果正常，鏡檢陽性的標(biāo)本占全部標(biāo)本的百分比第三十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析規(guī)則分析---假陽性根據(jù)觸發(fā)的假陽性規(guī)則所占的百分比，進(jìn)行分析。如果其中某一條規(guī)則比例較高，適當(dāng)放寬規(guī)則范圍，使假陽性降低，然后重新進(jìn)行統(tǒng)計分析，確保無血液惡性腫瘤漏診，假陰性＜5%，則完成假陽性規(guī)則調(diào)整。假陽性：儀器結(jié)果異常，鏡檢結(jié)果正常的標(biāo)本占標(biāo)本總數(shù)的百分比第三十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析規(guī)則分析---推片率推片率=真陽性%+假陽性%假陰性低于5%并確認(rèn)惡性疾病不漏診的前提下，降低假陽性，則降低推片率第三十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析規(guī)則調(diào)整---界定初診、復(fù)診降低復(fù)檢率第三十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析規(guī)則調(diào)整---初診、復(fù)診設(shè)定降低復(fù)檢率第四十頁，共七十一頁，2022年，8月28日規(guī)則調(diào)整—適用科室（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析第四十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析規(guī)則調(diào)整—項目規(guī)則復(fù)檢規(guī)則選中需要修改的規(guī)則項目規(guī)則修改后保存規(guī)則設(shè)置修改名稱、科室、選擇初、復(fù)診修改后保存第四十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日規(guī)則調(diào)整—項目規(guī)則（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析第四十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析規(guī)則調(diào)整—IP規(guī)則復(fù)檢規(guī)則選中需要修改的規(guī)則IP規(guī)則打勾修改后保存規(guī)則設(shè)置修改后保存修改名稱、科室、選擇初、復(fù)診第四十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日出現(xiàn)選中的任意一條IP就推同時出現(xiàn)選中的IP才推（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析規(guī)則調(diào)整—IP規(guī)則第四十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析規(guī)則調(diào)整—DeltaCheck規(guī)則設(shè)置降低復(fù)檢率目前沒有標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)客戶經(jīng)驗自行設(shè)定，進(jìn)行統(tǒng)計分析后滿足臨床要求，即可使用。第四十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日規(guī)則調(diào)整—DeltaCheck規(guī)則設(shè)置（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析查看前次結(jié)果第四十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日規(guī)則導(dǎo)出（三）規(guī)則的統(tǒng)計與分析第四十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日查詢/打印清單（四）推片LIST

第四十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日確定標(biāo)本的數(shù)量及類型人員培訓(xùn)與儀器準(zhǔn)備制定初檢規(guī)則與擬定預(yù)期指標(biāo)標(biāo)本檢測方法(血片制備、染色與鏡檢)制定“血涂片鏡檢陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)”評估初檢規(guī)則與制定復(fù)檢規(guī)則驗證試驗及確定最終復(fù)檢規(guī)則血液復(fù)檢規(guī)則制定步驟第五十頁，共七十一頁，2022年，8月28日注意事項第五十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日1、檢查該推片規(guī)則和鏡檢規(guī)則是否“有效”打勾，以免漏推。

只選有效：是指該規(guī)則是否啟用。

只選推片是指觸發(fā)該規(guī)則后，是否發(fā)推片指令。

第五十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日2、當(dāng)項目規(guī)則和IP規(guī)則同時限定時，要用“OR”或者“And”連接第五十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日其他1、如實驗室標(biāo)本量較大，建議每天選擇一部分標(biāo)本連續(xù)推片，等有時間再人工鏡檢，以避免影響日常工作。2、使用LABOMAN軟件過程中，做任何改動一定進(jìn)行保存，否則無效。3、人工鏡檢前，統(tǒng)一鏡檢陽性標(biāo)準(zhǔn)。4、注意搜集病人臨床信息，如送檢科室、臨床診斷、生化結(jié)果等等。第五十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日顯微鏡復(fù)檢方法和注意事項第五十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日1.根據(jù)2005年國際血液學(xué)復(fù)檢專家組推薦的41條自動血細(xì)胞分析和分類復(fù)檢規(guī)則。2.根據(jù)本實驗室的具體情況及SysmexXE-2100的性能特點，參考國際41條復(fù)檢規(guī)則，制定了適合本實驗室的17條顯微鏡復(fù)檢規(guī)則。3.驗證結(jié)果：真陽性率10.6%

假陽性率16.8%

真陰性率69.6%

假陰性率3%

復(fù)檢率27.4%復(fù)檢規(guī)則及復(fù)檢方法（一）第五十六頁，共七十一頁，2022年，8月28日復(fù)檢規(guī)則及復(fù)檢方法（二）1.HGB:≥200g/L或≤60g/L，涂片鏡檢。2.RBC:RBC直方圖出現(xiàn)雙峰或多峰，涂片鏡檢。3.WBC:WBC≥30.0×109/L或≤2.5×109/L的初診患者，涂片鏡檢。WBC數(shù)量的估計方法:2-4/HP4-7×109/L;4-6/HP7-9×109/L;6-10/HP10-12×109/L;10-12/HP13-18×109/L第五十七頁，共七十一頁，2022年，8月28日4.PLT:首次PLT≥500×109/L或≤50×109/L，PLT直方圖異常（齒狀波明顯、尾部抬高大于峰值的20%）涂片鏡檢，如結(jié)果不符，應(yīng)人工計數(shù)。

PLT數(shù)量的估計方法：如PLT數(shù)為80×109/L，RBC數(shù)為4.00×1012/L，油鏡觀察5-10個視野每400個RBC可見8個左右的PLT。

提示PLT聚集，必需鏡檢。即使未提示PLT聚集，但PLT較低，特別注意觀察片尾。復(fù)檢規(guī)則及復(fù)檢方法（三）第五十八頁，共七十一頁，2022年，8月28日PLT聚集，手工計數(shù)82第五十九頁，共七十一頁，2022年，8月28日大PLT，手工計數(shù)98第六十頁，共七十一頁，2022年，8月28日小RBC干擾，手工計數(shù)306第六十一頁，共七十一頁，2022年，8月28日5.MCV:MCV≥120fl或≤60f的初診患者，涂片鏡檢。6.MCHC:MCHC>380g/L檢查標(biāo)本有無脂血、溶血、標(biāo)本量或涂片鏡檢。7.RDW:RDW>22%的初診患者涂片鏡檢。8.NRBC:提示有NRBC，涂片鏡檢，如陽性，應(yīng)人工分類并校正WBC數(shù)。有NRBC時，WBC數(shù)的校正方法：WBC數(shù)=儀器計數(shù)結(jié)果×〔100/(100+NRBC)〕9.DC報警:WBC無分類結(jié)果或分類結(jié)果不全，人工分類。10.IG報警：提示幼稚細(xì)胞，涂片鏡檢，陽性應(yīng)人工分類。復(fù)檢規(guī)則及復(fù)檢方法（四）第六十二頁，共七十一頁，2022年，8月28日11.Blast報警提示原始細(xì)胞，涂片鏡檢，陽性應(yīng)人工分類。12.Alym報警：提示異型淋巴細(xì)胞，涂片鏡檢，陽性應(yīng)人工分類。13.MONO:＞15%的初診患者涂片鏡檢,如不符應(yīng)人工分類。14.LYM:＞60%的初診患者（兒童除外）涂片鏡檢,如不符應(yīng)人工分類。15.EO:＞20%的初診患者，涂片鏡檢,如不符應(yīng)人工分類。16.BA:＞3%的初診患者，涂片鏡檢,如不符應(yīng)人工分類。17.明確診斷為血液病或服務(wù)對象要求人工分片的樣本，涂片鏡檢或人工分類。復(fù)檢規(guī)則及復(fù)檢方法（五）第六十三頁，共七十一頁，2022年，8月28日血細(xì)胞顯微鏡檢查包括：白細(xì)胞分析和分類計數(shù)包括：分類計數(shù)的白細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞、分葉核粒細(xì)胞、桿狀核粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞、原幼細(xì)胞、異形淋巴細(xì)胞、中毒顆粒和空泡變性等。紅細(xì)胞形態(tài)大紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞、橢圓形紅細(xì)胞、小紅細(xì)胞、鐮狀紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞、裂紅細(xì)胞、淚滴形紅細(xì)胞、低色素、高色素、紅細(xì)胞大小不等、嗜堿性點彩、多色素、豪-周氏小體、異形紅細(xì)胞等。血小板形態(tài)和數(shù)量估計小血小板、大血小板、血小板聚集、血小板數(shù)量評估等其它異常：寄生蟲等。第六十四頁，共七十一頁，2022年，8月28日1.鏡檢數(shù)量與儀器結(jié)果符合，應(yīng)在備注欄注明“已顯微鏡復(fù)檢”。2.PLT鏡檢結(jié)果與儀器結(jié)果不符，應(yīng)手工計數(shù)，并在結(jié)果后面注明“手工計數(shù)”。如有聚集現(xiàn)象，還需在備注欄注明“PLT有聚集現(xiàn)象”或“PLT明顯聚集”。3.IG、Blast、Alym報警，如鏡檢未見，應(yīng)在備注欄注明“已顯微鏡復(fù)檢”。4.如進(jìn)行了人工分類，將人工分類結(jié)果報告之。復(fù)檢后報告方式第六十五頁，共七十一頁，2022年，8月28日顯微鏡注意事項：

1．良好的涂片和染色2．合適的讀片位置：紅細(xì)胞相接排列但很少重疊3．紅細(xì)胞形態(tài)分析第六十六頁，共七