精神神經(jīng)性狼瘡課件

神經(jīng)精神性紅斑狼瘡

(neuropsychiatriclupuserythematosus,NPLE)

神經(jīng)精神性狼瘡是中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的彌漫性或局灶性或混合性損害的后果，也被稱為狼瘡性腦病或狼瘡性周圍神經(jīng)病。這些病癥有些是SLE本身引起的，有些則繼發(fā)于如尿毒癥、感染、高血壓、藥物等原因。神經(jīng)精神性狼瘡的發(fā)病率從7.3—71%不等，一般大宗病例報(bào)告發(fā)病率較低。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)精神癥狀多在發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)，以精神癥狀為首發(fā)癥狀的不足5%。神經(jīng)精神性狼瘡的病理神經(jīng)精神性狼瘡的病理最多見的顯微鏡下改變?yōu)槌鲅?，梗死，腦內(nèi)感染，伴發(fā)血管病變，包括血管透明性變，血管周圍炎癥及內(nèi)皮增生，血管炎少見。神經(jīng)精神性狼瘡的病因及發(fā)病機(jī)制１遺傳學(xué)及基因?qū)W在以往回顧性的研究中發(fā)現(xiàn)ＳＬＥ患者血漿同型半胱氨酸的水平升高，高Ｈｃｙ會(huì)直接損害動(dòng)脈血管壁內(nèi)皮細(xì)胞，刺激淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞氧化應(yīng)激，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病，與動(dòng)脈血栓形成有關(guān)。導(dǎo)致Ｈｃｙ代謝異常最常見的基因缺陷是一種５，１０－亞甲基四氫葉酸還原酶的基因突變。Ａｆｅｌｔｒａ等的研究發(fā)現(xiàn)該基因在ＳＬＥ和非ＳＬＥ的癲癇病人中都有不同程度的純合子／雜合子的變異，而且與ＳＬＥ神經(jīng)癥狀的癲癇發(fā)作有關(guān)，在種族分布中以高加索人最常見。神經(jīng)精神性狼瘡的病因及發(fā)病機(jī)制２神經(jīng)特異性抗體目前普遍認(rèn)為，ＮＰＳＬＥ發(fā)生機(jī)制主要是直接／間接的多種免疫機(jī)制作用的結(jié)果。ＮＰＳＬＥ患者體內(nèi)存在著以神經(jīng)組織作為靶抗原的自身抗體，如抗神經(jīng)元細(xì)胞膜、胞質(zhì)和胞核抗體，抗灰、白質(zhì)抗體等，它們可局部產(chǎn)生（如鞘內(nèi)分泌）或通過削弱病變的血腦屏障進(jìn)入中樞。這些特異性自身抗體結(jié)合于神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)分泌細(xì)胞因子，繼發(fā)炎癥反應(yīng)，可能導(dǎo)致廣泛的神經(jīng)組織受損（包括神經(jīng)元和軸索），與臨床上ＮＰＳＬＥ的“彌漫型”有密切關(guān)系。神經(jīng)精神性狼瘡的病因及發(fā)病機(jī)制３抗磷脂抗體與血栓形成抗磷脂抗體（ａＰＬ）并非直接與心磷脂結(jié)合，而是必須在磷脂結(jié)合蛋白β２－糖蛋白存在的情況下才能與心磷脂結(jié)合。ａＰＬ及抗β２－ＧＰ１抗體介導(dǎo)相關(guān)的血栓引起中小血管病變，其中腦動(dòng)脈缺血性損害發(fā)生率僅次于常見的深靜脈血栓，包括腦梗死、短暫性腦缺血、心源性栓塞。一般認(rèn)為ａＰＬ與“局灶型”病變有關(guān)?？沽字贵w綜合征（ＡＰＳ）表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥候群近年受到高度認(rèn)識(shí)。如：腦血管疾病、舞蹈病／全身狂躍癥、癜癇發(fā)作、頭痛、認(rèn)知功能損害等等。神經(jīng)精神性狼瘡的病因及發(fā)病機(jī)制５ＳＬＥ特征性的小血管炎癥中樞不同部位（皮層、腦干、脊髓）和外周神經(jīng)的小血管病變包括血管結(jié)構(gòu)破壞、類纖維素性或透明變性伴壞死，合并有小血管增殖性改變伴有閉塞等。推測(cè)小血管炎癥通過以下途徑引起神經(jīng)病變.神經(jīng)精神性狼瘡的病因及發(fā)病機(jī)制５．１小血管炎導(dǎo)致ＳＬＥ的單／多顱神經(jīng)病變：顱神經(jīng)病變有累及動(dòng)眼、外展、面神經(jīng)，三叉神經(jīng)核性損傷等。多組報(bào)道證實(shí)，顱內(nèi)小血管炎、終末小血管的阻塞，是顱神經(jīng)病變的重要原因之一。神經(jīng)精神性狼瘡的病因及發(fā)病機(jī)制５．２小血管炎致血腦屏障的破壞：血腦屏障的基本構(gòu)成包括毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和星形膠質(zhì)細(xì)胞的足突，其通透性的改變與“彌漫性的中樞狼瘡病變”密切相關(guān)，ＳＬＥ基本的病理累及小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，炎癥過程中免疫復(fù)合物形成，細(xì)胞因子ＩＬ－１、腫瘤壞死因子釋放激活內(nèi)皮細(xì)胞，以及抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體的作用等病理過程都可能增加血腦屏障的通透性，為神經(jīng)元抗體進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)提供便利神經(jīng)精神性狼瘡的臨床表現(xiàn)一、精神障礙1．

精神病樣反應(yīng)：是指病人的現(xiàn)實(shí)感受到損害，因而不能完成日常生活中最基本的要求，主要為思維障礙，如產(chǎn)生幻覺、妄想、被控制感、被洞悉感等精神分裂癥樣的癥狀。2．

器質(zhì)性腦病綜合征：主要指意識(shí)障礙、定向力障礙、注意力渙散或減退、記憶差、智能缺損、不能計(jì)算等，有時(shí)可伴異常行為，如沖動(dòng)、傷人、自傷、緘默、木僵等。3．

情感障礙和神經(jīng)癥反應(yīng)：包括躁狂、抑郁以及癔癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、疑病癥和神經(jīng)衰弱。神經(jīng)精神性狼瘡的臨床表現(xiàn)二、神經(jīng)系統(tǒng)損害

1．

癲癇：癲癇是神經(jīng)精神性狼瘡最常見的表現(xiàn)，發(fā)作類型多樣，可以是大發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、局灶性發(fā)作或杰克森發(fā)作。癲癇發(fā)作的原因多數(shù)是由于大腦皮層小血管炎引起血管閉塞，或是小血管、蛛網(wǎng)膜下腔出血。也可繼發(fā)由高血壓、尿毒癥、腦水腫或顱內(nèi)壓增高引起。癲癇可以發(fā)作在先，也可在病程中出現(xiàn)。癲病發(fā)作后數(shù)天至1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)病人死亡，所以是系統(tǒng)性紅斑狼瘡終末期的表現(xiàn)，也是SLE病人的主要死因之一。神經(jīng)精神性狼瘡的臨床表現(xiàn)2．

腦血管?。嚎杀憩F(xiàn)為偏癱、偏輕癱、偏身感覺減退、視野缺損、失語(yǔ)等。血小板減低可引起顱內(nèi)或腦內(nèi)出血，是由于狼瘡性腦部小血管炎造成血管閉塞、血管破裂出血引起,而高血壓、尿毒癥本身也可造成高血壓腦病、腦水腫或腦出血。3．

腦神經(jīng)麻痹：可能是供應(yīng)腦神經(jīng)的小血管發(fā)生血管炎所致，常在疾病活動(dòng)期發(fā)生。多數(shù)腦神經(jīng)均可受累，以運(yùn)動(dòng)性腦神經(jīng)為主，如第Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對(duì)，感覺神經(jīng)性腦神經(jīng)偶見，如Ⅱ、Ⅴ?？杀憩F(xiàn)有復(fù)視、眼球震顫、上瞼下垂、三叉神經(jīng)痛、面肌無力、眩暈、吞咽困難、視力減退、視野缺損、面部感覺減退等。神經(jīng)精神性狼瘡的臨床表現(xiàn)6．

橫貫性脊髓炎：SLE合并脊髓損害少見，由于脊髓血管炎，導(dǎo)致脊髓缺血性杯死、軟化。胸段受累多見，表現(xiàn)為雙下肢無力，受損水平以下感覺減退或消失，甚至截癱。本病預(yù)后很差，多繼發(fā)性感染而死亡。

7．

運(yùn)動(dòng)障礙：為小血管炎致小腦和（或）基底節(jié)病變，引起小腦性共濟(jì)失調(diào)、舞蹈指劃樣運(yùn)動(dòng)。偏側(cè)投擲癥等。8．

頭痛：常見。臨床表現(xiàn)因人而異，緊張性或肌收縮性頭痛、偏頭痛樣頭痛較多。神經(jīng)精神性狼瘡的診斷神經(jīng)精神性狼瘡的診斷如系統(tǒng)性紅斑狼瘡已明確診斷則不難，若以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)較難明確診斷。神經(jīng)精神癥狀多出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的疾病活動(dòng)期，需全面檢查評(píng)估狼瘡活動(dòng)性。一些特殊檢查結(jié)果，如血清中抗神經(jīng)元抗體、抗神經(jīng)絲抗體、抗核糖體P蛋白抗體和抗磷脂抗體陽(yáng)性。腦脊液中壓力增高，細(xì)胞數(shù)、蛋白、免疫復(fù)合物和IgG增加，葡萄糖與C4降低，抗神經(jīng)元抗體水平升高，均有助于神經(jīng)精神性狼瘡的診斷。腦電圖檢查對(duì)癲癇發(fā)作和局灶性病變有診斷意義。影象學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腦部結(jié)構(gòu)性病變，如梗死、出血和腦萎縮。影像學(xué)診斷CT：CT檢查發(fā)現(xiàn)NPSLE皮質(zhì)萎縮發(fā)生率為27%-71%，CT還可檢出基底節(jié)及側(cè)腦室鈣化及硬膜下積液、大腦內(nèi)出血、腦水腫等，還可排除腦膿腫。MRI：可發(fā)現(xiàn)NPSLE的梗死及灰白質(zhì)密度增加，對(duì)發(fā)現(xiàn)局灶的缺損性病變較為敏感。T2信號(hào)提示在彌漫性病變中有腦水腫的改變。APS中75%患者M(jìn)RI表現(xiàn)異常，T2加權(quán)像，許多病人顯示有室周和皮層下白質(zhì)信號(hào)增強(qiáng)的小點(diǎn)狀損害，即小梗死。MRI也是診斷橫斷性脊髓炎的依據(jù)。神經(jīng)精神性狼瘡的治療治療策略：對(duì)癥治療、抗凝治療、免疫抑制神經(jīng)精神性狼瘡的治療①輕癥患者：可使用非甾類消炎止痛藥減輕頭痛、偏頭痛；對(duì)焦慮、抑郁癥患者，可選用三環(huán)抗抑郁藥或氟西汀等進(jìn)行對(duì)癥治療。神經(jīng)精神性狼瘡的治療②癲癇的治療：雖然抗癲癇藥可能引起藥物性狼瘡，但對(duì)已確診的SLE，并不會(huì)加重病情，相反，具有治療作用。對(duì)有腦血管疾病，腦電圖有永久改變的患者需進(jìn)行長(zhǎng)期的抗癲癇治療。部分發(fā)作的患者用卡馬西平、苯妥英鈉，大發(fā)作者用丙戊酸鈉、莫三嗪等神經(jīng)精神性狼瘡的治療④抗凝治療：研究發(fā)現(xiàn)，抗磷脂抗體與舞蹈病、橫貫性脊髓炎、TIA等表現(xiàn)有關(guān)，aPL滴度和血漿中持續(xù)時(shí)間對(duì)抗凝治療方案的制定有指導(dǎo)意義。臨床研究發(fā)現(xiàn)，以往對(duì)aPL陽(yáng)性患