胺碘酮應(yīng)用指南解讀鄭州(新)課件

08`胺碘酮指南修訂解讀第一部分藥理學(xué)作用一.藥代動力學(xué)(1)0.2gAM含74.7mg碘,脂溶性(2)表觀分布容積大(60/kg),脂肪含量10~30倍于血漿,二庫代謝,個體差別甚大(3)半衰期:靜注從血液消失快,分布到組織

(不是真正T1/2);口服半衰期60d以上(4)負荷量越大,起效越快,0.6~1.2g/d口服負荷1~2周

抗心律失常多種機制Ⅲ類:鉀通道阻滯,延長動作電位時程Ⅰ類:輕度頻率依賴性鈉通道阻滯,減慢傳導(dǎo)Ⅳ類:輕度鈣通道阻滯Ⅱ類:非競爭性抑制、受體二.基本藥理學(xué)特性1.急性(靜脈)電生理作用

(1)抑制INa

作用于失活態(tài),降低Vmax,

呈頻率、電壓依賴性,減慢傳導(dǎo)(2)基本不影響QT間期(3)抑制慢反應(yīng)細胞(抑制ICa-L),↓早期后除極(4)抑制K電流Iks、Ikr、IkI、IK-Na、IKACh，

不阻斷Ito

(不同于索他洛爾、奎尼丁、雙異丙吡胺:同時阻斷Ik和Ito)靜脈胺碘酮(可達龍)靜注第1h內(nèi)無Ⅲ類作用(出現(xiàn)晚)靜注后即刻,僅有口服制劑其他作用

如:Ⅰ類鈉通道阻滯,Ⅱ類腎上腺能阻滯,Ⅳ類鈣阻滯靜注有負性肌力作用(阻滯及Ⅳ類)靜注有血管舒張作用,可降低血壓口服胺碘酮(可達龍)普遍延長APD,延長有效不應(yīng)期(ERP)

提高ERP/APD比值2.唯一延長APD,與心率無關(guān):

不同其他

Ikr阻滯劑(心率快時作用弱,心率慢時作用強,呈逆頻率依賴性)3.對Vmax抑制很小,

不影響室內(nèi)傳導(dǎo):

室內(nèi)阻滯仍可口服

4.抑制L型鈣通道,減慢竇率和房-室傳導(dǎo),

但無負性肌力作用5.

阻滯:減少受體數(shù)量;抑制受體與腺苷酸

環(huán)化酶結(jié)合,阻滯信息傳,非直接作用于受體

阻滯:

冠脈擴張,心臟后負荷降低6.抗心肌缺血:

減輕心肌復(fù)極不均一胺碘酮不誘發(fā)TdP原因(1)拮抗交感活性，阻滯α、受體(2)阻滯多種鉀通道，雖QT延長，但跨壁復(fù)極離散縮小(3)阻滯INa、ICa-L,抑制EAD/DAD,不產(chǎn)生觸發(fā)活性第二部分臨床應(yīng)用一、口服使用胺碘酮(可達龍)各種室性/室上性快速心律失常(廣譜)尤其適用于:

1.各種器質(zhì)性心臟病合并心律失常

2.心功能不全合并心律失常

3.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯合并心律失常

4.圍手術(shù)期心律失常

室上性成功率60~80%,室性40~60%,療效強于或等于其他AAD各種心律失常：室性、室上性(廣譜)各種病理狀態(tài)：缺血、心衰、心肌病、束支阻滯

合理使用,扭轉(zhuǎn)室速非常少見增強(房顫、室顫等)電復(fù)律效果

二、靜脈使用胺碘酮(可達龍)危及生命VF和血流動力學(xué)不穩(wěn)定VT無脈搏VT或室顫,而電擊無效血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速心肺復(fù)蘇中替代利多卡因急性AF48h內(nèi)復(fù)律急性AF,

心室率不能控制

足量靜注,可在30min內(nèi)見效胺碘酮指南推薦的急診室應(yīng)用

——除顫后的室顫/室速

(Ⅱb)

——血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動過速

(Ⅱb)

——控制快速房顫、房撲、房速的室率

(Ⅱb)

——特別適于心功能不全病人靜脈用法靜注:5mg/kg,加入5%糖20ml靜注,>3min靜滴:

負荷量:5mg/kg加5%糖250ml于20min-2h

滴注,24h可重復(fù)2-3次維持量:

10-20mg/kg(600-800mg/24h)加入250ml糖液維持數(shù)日

靜脈:每日最高劑量1200~2000mg1.

室顫/無脈搏室速的搶救心臟按壓200次/除顫,進行3次(I類)不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律,按程序搶救(包括腎上腺素、氣管插管等)抗心律失常藥首選靜脈胺碘酮(Ⅱb)利多卡因和鎂劑也可使用(不肯定)

近年指南推薦VT/VF用藥2005`ACC/AHA指南STEMI:

不推薦利多卡因

2006年ESC指南CHF并室性心律失常:不用I類

2006年ACC/AHA指南CHF合并室性心律失常:除胺碘酮,不主張用其他AAD

2005年ACLS復(fù)蘇指南中止穩(wěn)定型室速:利多卡因不及胺碘酮有效

在VT/VF救治中胺碘酮為首選藥物胺碘酮取代利多卡因理由院外心臟驟停搶救:胺碘酮存活>利多卡因AMI用利多卡因:VF↓,死亡率↑,似增加停搏34項薈萃:14000例室律失常:利多卡因死亡率無降低

OR1.06(0.89-1.26)p=0.5利多卡因中止VT/VF有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后復(fù)發(fā)率高

超過48hAF轉(zhuǎn)復(fù)ACC/AHA/ESC推薦胺碘酮用于AF△MI后(不宜用sotalol、dofetilide、心律平)△CHF和LVD(不宜用dofetilide、心律平)

△LVH/結(jié)構(gòu)性心臟病(不宜用心律平)△耐AAD的AF(3)

竇性心律的維持

6~12個月內(nèi)能維持竇律有效率50~73%,優(yōu)于其它AAD,包括奎尼丁(不足50%)

副作用與維持量大小有關(guān)。主張較小劑量維持:0.2隔日1次或0.2/d,

每周5天。如AF再發(fā),適當(dāng)加量,用新的維持量。偶有AF發(fā)生,時間短、心室率不快,不視為失敗(6)預(yù)激綜合征伴房顫處理:胺碘酮靜脈胺碘酮對預(yù)激伴房顫有效，但也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報道，尤其是靜脈時由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限胺碘酮的長半衰期，會影響介入治療長期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行射頻消融或其它措施無效時

預(yù)激綜合征伴房顫處理

①急診復(fù)律:電復(fù)律首選ⅠB②遠期治療:推薦消融ⅠA③心室率控制:胺碘酮為無奈的選擇△其他方法失敗或禁忌，靜注胺碘酮ⅡaC△AF經(jīng)AP傳導(dǎo),血流動力學(xué)穩(wěn)定,靜注胺碘酮ⅡbB3.胺碘酮在AMI應(yīng)用(1)VF/無脈搏VT,電擊無效,靜注300mg或

5mg/kg,<10min,

再電擊

IIaB(2)持續(xù)單形VT,

不伴心絞痛、肺水腫、低血壓:

5mg/kg(10min),隔10~15min重復(fù)150mg/10min,

隨后1mg/min6h,

再0.5mg/min18h,總量<2.2g/24h

IB(3)持續(xù)AF/AFL伴血流動力學(xué)障礙或進行性缺血,電復(fù)律不轉(zhuǎn)復(fù)或復(fù)律后易復(fù)發(fā),靜注/口服

IBAMI患者,在-B基礎(chǔ)上低劑量胺碘酮口服,可降低總死亡率反復(fù)發(fā)作致命性心室失常,與ICD合用不伴心律失常高危的AMI,

不作預(yù)防用4.

胺碘酮在心力衰竭應(yīng)用1.心衰伴室速/室上速選胺碘酮

IA2.

心衰房顫/維持竇律選胺碘酮

IC3.

心衰伴室性心律失常推薦胺碘酮

IIaB4.

心衰伴危及生命的VT/VF,植入ICD

IA

不能植入ICD,用胺碘酮(不影響死亡率)5.胺碘酮在室性心律失常應(yīng)用(1)室速易復(fù)發(fā),或VF未植入ICD者(2)非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早,限用于:①左心功能不全(EF<0.35)②心肌梗死、多形性室早③單用-B不能控制者(3)高危者胺碘酮與-B合用

電風(fēng)暴:反復(fù)VT,需電復(fù)律ⅡaC

由AMI引起/或多形性VT風(fēng)暴:靜注-Bs不控制加胺碘酮不間斷VT風(fēng)暴,靜注胺碘酮,不控制加-Bs

胺碘酮+β-Bs是治療電風(fēng)暴最有效的方法

缺血相關(guān)的反復(fù)VT:血管重建術(shù)極其重要6.電風(fēng)暴:胺碘酮應(yīng)用

7、SCD遠期防治

SCD一級預(yù)防(最佳藥物基礎(chǔ)上)①MI+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ級,不能或不接受ICD,

胺碘酮ⅡbC②DCM(擴張型)LVEF≤30-35%NYHA

Ⅱ-Ⅲ級,不能/不接受ICD,

胺碘酮ⅡbC③HCM伴1個/多個猝死高危因素(室壁厚≥30mm/猝死家族史等),胺碘酮ⅡbC

④CHF猝死高危(缺血/非缺血:

LVEF<30-40%、NYHAⅡ-Ⅲ),ICD/胺碘酮ⅡbC

SCD二級預(yù)防(最佳藥物基礎(chǔ)上)①MI+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ級,

VT:

-Bs無效,胺碘酮ⅡaB

不能/拒絕ICD,

胺碘酮ⅡaC

②DCM:LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ級,持續(xù)VT/VF發(fā)作史,不接受ICD,

胺碘酮ⅡbC③HCM:

有VT/VF史,不接受ICD,

胺碘酮ⅡaC④CHF(缺血/非缺血),ICD后↓放電,胺碘酮ⅠC⑤復(fù)律后/原因糾正后,仍室速/室上速,胺碘酮ⅠB

SCD預(yù)防性應(yīng)用一級預(yù)防對死亡率影響是中性二級預(yù)防可減少心律失常發(fā)生，但在減少死亡率方面不如ICDICD+胺碘酮是合理的選擇8.心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用預(yù)防房顫/房撲、室性/室上性快速心律失?？蛇_龍術(shù)前用5-7d,圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用有效性及安全性優(yōu)于其他藥物,致心律失常作用及負性肌力作用小若無長期使用指征,術(shù)后6-12周停用短期用毒副反應(yīng)小

胺碘酮在外科使用，與ACCP指南相一致第三部分胺碘酮不良反應(yīng)一、不良反應(yīng)(口服)

1結(jié)膜藥物微粒沉著>90%2視神經(jīng)病變/神經(jīng)炎1-2%3皮膚蘭-灰著色4-9%4日光過敏25-75％

5甲減6％6甲亢0.9-2％

7肺間質(zhì)纖維化1-17％8外周神經(jīng)病變0.3％

9肝酶升高15-30％10肝炎/肝硬化<3%

肝臟不良反應(yīng)

肝功輕度異常(>2倍上限):11.5%,顯著異