呼吸力學波形分析與臨床意義(定稿)

機械通氣的波形解讀臺州恩澤醫(yī)療中心徐穎鶴當前1頁，總共106頁。當前2頁，總共106頁。恩澤醫(yī)院（1901～1951）清光緒二十七年（公元1901年），英國傳教士白明登受教會委托，創(chuàng)辦恩澤醫(yī)局于臨海望天臺，與杭州廣濟醫(yī)院（浙二前身）、寧波華美醫(yī)院齊名，同屬基督教浙江教區(qū)最著名三家醫(yī)院。當前3頁，總共106頁。當前4頁，總共106頁。當前5頁，總共106頁。機械通氣效果與肺順應性(C)、氣道阻力(Raw)、氣道壓力(P)、流速(Flow)及時間常數(shù)(Ti/TE)有密切關系。C＝Vt/ΔPVt=流速(升/秒)×Ti(流速恒定)T＝Raw×C當前6頁，總共106頁。

現(xiàn)代呼吸機除提供各種監(jiān)測參數(shù)外,還能提供機械通氣時壓力、流速和容積的變化曲線及各種呼吸環(huán)。能為臨床提供更多信息，指導呼吸機的使用調(diào)節(jié)，評估某些治療效果。與數(shù)字相比，波形提供的信息動態(tài)、直觀，但精確性不夠。當前7頁，總共106頁。呼吸機波形和環(huán)反映了呼吸機和病人的交互過程。監(jiān)測呼吸機波形的目的包括：監(jiān)控病人的疾病狀態(tài)（肺順應性和氣道阻力）計算呼吸力學評估病人對治療的反應監(jiān)測呼吸機參數(shù)并調(diào)整調(diào)整呼吸機參數(shù)來降低呼吸肌做功解釋、評估和排除呼吸機故障解釋人機對抗原因并排除為什么要重視呼吸機波形分析？當前8頁，總共106頁。內(nèi)容流速-時間曲線及其臨床意義壓力-時間曲線及其臨床意義容積-時間曲線及其臨床意義呼吸環(huán)及其臨床意義波形的部分應用當前9頁，總共106頁。流速-時間曲線

當前10頁，總共106頁。流速-時間曲線遞增波遞減波正弦波方波在流速，頻率和潮氣量均不變情況下，方波流速恒定，故吸氣時間最短，其他波形流速均非恒定，故吸氣時間均稍長。Pressure(cmH2O)FLOW當前11頁，總共106頁。流速-時間曲線遞減波方波流速時間呼氣流速波形形態(tài)基本相似，其差別在呼氣波的振幅和呼氣流速持續(xù)時間的長短,它決定于肺順應性，氣道阻力，和病人是主動或被動地呼氣。吸氣流速呼氣流速當前12頁，總共106頁。AutoFlow(自動控制吸氣流速波)

VCV模式。根據(jù)當前的肺順應性和系統(tǒng)阻力及設置的潮氣量，在達到預設的最高氣道壓力時，自動控制、調(diào)整吸氣流速，在剩余的吸氣時間內(nèi)完成潮氣量的輸送。當前13頁，總共106頁。AutoFlow(自動控制吸氣流速波)

當阻力或順應性發(fā)生改變時，通過控制、調(diào)整吸氣流速,使每次供氣時的最高氣道壓力不超過報警壓力高限以下5cmH2O。允許在平臺期內(nèi)可自主呼吸。當前14頁，總共106頁。吸氣流速波形的臨床意義判斷指令通氣在吸氣過程中有無自主呼吸在指令吸氣過程中有自主呼吸指令通氣吸氣流速波人機不同步而使潮氣量減少當前15頁，總共106頁。吸氣時間不足吸氣流速波形的臨床意義吸氣流速突然降至0當前16頁，總共106頁。吸氣流速波形的臨床意義吸氣時間不足吸氣時間不足或是由于自主呼吸的呼氣靈敏度巳達標吸氣時間合適且稍長當前17頁，總共106頁。吸氣流速波形的臨床意義檢查有無泄漏當回路漏氣,吸氣流速曲線基線上移，虛形部分為實際泄漏速度。當前18頁，總共106頁。吸氣流速波形的臨床應用根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度回路存在泄漏或預設的Esens過低，以致呼吸機持續(xù)送氣，導致吸氣時間過長。適當調(diào)高Esens及時切換為呼氣，但過高的Esens使切換呼氣過早，無法滿足吸氣需要。因此在PSV中Esens需和壓力上升時間的波形一起來調(diào)節(jié)。當前19頁，總共106頁。呼氣流速波形的臨床意義

判斷呼氣阻力情況流速時間呼氣阻力增加，呼氣時間延長。

當前20頁，總共106頁。呼氣流速波形的臨床意義

判斷主動或被動呼氣流速時間自然被動呼氣

主動用力呼氣

當前21頁，總共106頁。呼氣流速波形的臨床意義判斷有無Auto-PEEP的存在時間小氣道在呼氣時過早地關閉，使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起Auto-PEEP存在

當前22頁，總共106頁。呼氣流速波形的臨床意義評估支氣管擴張劑的療效流速時間治療前：呼氣阻力增加，峰流速降低，呼氣時間延長。

流速時間治療后：呼氣峰流速增加，呼氣時間縮短。

當前23頁，總共106頁。壓力-時間曲線

當前24頁，總共106頁。壓力-時間曲線VCV的壓力時間曲線Paw(cmH2O)Time(sec)}TI峰值壓PEEPTE平臺壓反映吸氣開始，克服系統(tǒng)的所有阻力。其壓力差等于阻力和流速之乘積(△P=R×V)

壓力曲線的斜率在單位時間內(nèi)決定于吸氣流速和系統(tǒng)的靜態(tài)順應性ABCEDFC至D點的壓差主要由氣管插管的內(nèi)徑所決定FIOW當前25頁，總共106頁。壓力-時間曲線

PCV的壓力-時間曲線當前26頁，總共106頁。壓力上升時間(壓力上升斜率或梯度)

壓力上升時間是在吸氣時間內(nèi)使設定的氣道壓力達到目標所需的時間,事實上是調(diào)節(jié)呼吸機吸氣流速大小,使達到目標時間縮短或延長.a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時間,快慢不一.調(diào)節(jié)上升時間即是調(diào)節(jié)呼吸機吸氣流速的增加或減少,a,b,c流速高低不一,壓力上升時間快慢也不一,吸氣流速越大,壓力達標時間越短(上圖).反之亦然.當前27頁，總共106頁。識別呼吸類型(圖18)

壓力-時間曲線的臨床意義CMV或AMVAMV自主呼吸(SPONT/CPAP)壓力支持通氣(PSV/ASB)當前28頁，總共106頁。同步間歇指令通氣(SIMV)

當前29頁，總共106頁。壓力-時間曲線的臨床意義在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)I:E)Time(sec)TITEFIOWPaw(cmH2O)當前30頁，總共106頁。壓力-時間曲線的臨床意義在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速當前31頁，總共106頁。壓力-時間曲線的臨床意義評估平臺壓在PCV或PSV時。如壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(排除壓力上升時間設置太長)，說明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足。有的呼吸機因原設計的最大吸氣峰流速不夠大，有時也會出現(xiàn)這種情況。當前32頁，總共106頁。壓力-時間曲線的臨床意義看吸氣時的作功大小吸氣負壓小，持續(xù)時間短，觸發(fā)閾小作功亦小。吸氣負壓大，持續(xù)時間長，觸發(fā)閾大作功亦大。吸氣負壓大,持續(xù)時間長，觸發(fā)閾大作功亦大當前33頁，總共106頁。壓力-時間曲線的臨床意義評估呼吸時相呼氣時間不足，壓力下降未達到基線處，說明有內(nèi)源性PEEP存在。當前34頁，總共106頁。容積-時間曲線

當前35頁，總共106頁。容積-時間曲線InspirationExpirationTime(sec)Volume(ml)吸氣潮氣量TI當前36頁，總共106頁。容積-時間曲線的臨床意義氣體阻滯或泄漏A處頓挫。若是氣體阻滯同時在流速或壓力曲線和測定Auto-PEEP即可知。此圖所示為呼氣阻滯。若吸、呼氣均有泄漏則整個潮氣量均減少。當前37頁，總共106頁。容積-時間曲線的臨床意義呼氣時間不足導致氣阻滯足夠的呼氣時間,無氣體阻滯增加平臺時間未相應增加TE,引起氣體阻滯,在IRV更多見當前38頁，總共106頁。壓力—容積環(huán)

當前39頁，總共106頁。壓力—容積環(huán)控制通氣Vol(ml)Paw(cmH2O)EI＋－當前40頁，總共106頁。壓力—容積環(huán)－輔助通氣EIVol(ml)Paw(cmH2O)＋縱軸左側(cè)的吸氣啟動，其面積相當觸發(fā)吸氣所作的功。左小三角區(qū)及上升肢上內(nèi)區(qū)為吸氣相，吸氣相面積代表克服氣道阻力之功。大三角形區(qū)面積代表克服彈性阻力所做的功。當前41頁，總共106頁。壓力—容積環(huán)自主呼吸Paw(cmH2O)IEVol(ml)－＋當前42頁，總共106頁。壓力—容積環(huán)的臨床意義測定第一拐點、二拐點Volume(ml)Pressure(cmH2O)壓力增加但潮氣量增加甚少再加上2-4cmH2O為最佳PEEP值壓力再增加但潮氣量增加甚少

當前43頁，總共106頁。CDP=FRCCT1CT2CT3Paw=CDPContinuousDistendingPressure當前44頁，總共106頁。壓力—容積環(huán)的臨床意義順應性改變的P-V環(huán)Volume(mL)VTPaw(cmH2O)順應性改變增高正常減低當前45頁，總共106頁。壓力—容積環(huán)的臨床意義順應性改變的P-V環(huán)Volume(mL)VTPaw(cmH2O)順應性改變增高正常減低當前46頁，總共106頁。壓力—容積環(huán)的臨床意義阻力改變時的P-V環(huán)Pressure(cmH2O)NormalSlopeVol(mL)LowerSlope當前47頁，總共106頁。壓力—容積環(huán)的臨床意義單肺插管引起P-V環(huán)偏向橫軸當前48頁，總共106頁。腹腔鏡手術時P-V和F-V環(huán)

①為手術前②為手術時注入CO2過程中,左為P-V環(huán),腹腔鏡手術時由于CO2的注入會增加腹腔內(nèi)壓力,以致順應性下降,氣流阻力增加.輸送相同的潮氣量需要稍高的吸氣壓力.在本例中P-V環(huán)②明顯偏向橫軸,.P-VLoop

當前49頁，總共106頁。壓力—容積環(huán)的臨床意義呼吸機流速設置不夠的P-V環(huán)當前50頁，總共106頁。壓力—容積環(huán)的臨床意義肌肉松弛不足（有自主呼吸）的P-V環(huán)當前51頁，總共106頁。壓力—容積環(huán)的臨床意義慢支炎、嚴重肺氣腫病人的P-V環(huán)肺氣腫患者因彈性纖維的喪失,故肺是高順應性的，且阻力增加。

當前52頁，總共106頁。壓力—容積環(huán)的臨床意義氣管痙攣的P-V環(huán)①為治療前氣管痙攣，環(huán)的斜率偏向橫軸。②為治療后P-V環(huán)偏向縱軸，痙攣緩解。當前53頁，總共106頁。在CPAP的水平上，由呼吸機所顯示的病人自發(fā)呼吸PV環(huán)是一個狹窄的環(huán)?？v軸左側(cè)的面積越是狹小，呼吸對為克服呼吸機吸氣的阻力所作的額外功也越少。縱軸的右側(cè)面積僅是由呼吸機的呼氣阻力所決定：CPAP上的PV環(huán)當前54頁，總共106頁。管子內(nèi)徑越小病人需要克服管子阻力所作的功也越多。事實上已證明在內(nèi)徑不同的管子后端所記錄的PV環(huán)包含了不同的面積。因病理性氣道阻力增加下游所作的PV環(huán)由此也將包含較大面積。不同內(nèi)徑的管子所形成的PV環(huán)當前55頁，總共106頁。流速-容積曲線

當前56頁，總共106頁。流速-容積曲線Volume(ml)FRCInspirationExpirationFlow(L/min)VT當前57頁，總共106頁。流速-容積曲線評估支氣管擴張劑的療效InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)呼氣峰流速降低呼氣曲線凹陷提示小氣道有阻塞

當前58頁，總共106頁。流速-容積曲線有助于診斷氣道阻塞流速吸氣呼氣肢呈嚴重凹陷狀說明氣道阻塞嚴重。呼氣當前59頁，總共106頁。流速-容積曲線反映有PEEPiInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)PEEPi當前60頁，總共106頁。流速-容積曲線呼氣末有漏氣曲線呼氣末未封閉,呈開環(huán)狀。當前61頁，總共106頁。流速-容積曲線提示氣管插管扭曲P-V環(huán)低流速、低容積環(huán)高峰壓,低潮氣量,低順應性和高阻力當前62頁，總共106頁。波形的部分應用

當前63頁，總共106頁。氣體陷閉導致基線壓力的上升

當前64頁，總共106頁。InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal當前65頁，總共106頁。呼吸回路泄漏

呼出潮氣量少于吸入潮氣量呼出氣峰流速明顯降低。壓力曲線峰稍降低。當前66頁，總共106頁。Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak當前67頁，總共106頁。InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)Air

Leak

inmLNormalAbnormal當前68頁，總共106頁。呼吸回路部分阻塞這種情況多見于呼吸回路管道有冷凝水積聚,會引起a.呼氣峰流速降低.b.呼氣時間延長.c.在壓力曲線上可發(fā)現(xiàn)吸氣終止后呼氣壓力回復到基線的時間延長.當前69頁，總共106頁。呼吸管道內(nèi)有液體在兩次指令通氣之間的基線上會出現(xiàn)小的鋸齒狀小波,在流速曲線上更易見及.會引起呼吸阻力增加或發(fā)生誤觸發(fā).當前70頁，總共106頁。誤觸發(fā)處理：清除管路積水及插管內(nèi)痰液降低觸發(fā)靈敏度檢查管道是否泄漏當前71頁，總共106頁。順應性或阻力的改變的波形

VCV:順應性降低丶阻力增高當前72頁，總共106頁。

Paw(cmH2O)NormalNormal

PPlat(NormalCompliance)Increased

PIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat氣道阻力變化當前73頁，總共106頁。阻力改變時的P-V環(huán)Pressure(cmH2O)NormalSlopeVol(mL)LowerSlope氣道阻力變化當前74頁，總共106頁。InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout”pattern氣道阻力變化當前75頁，總共106頁。評估支氣管擴張劑效果BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTE當前76頁，總共106頁。肺順應性變化Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP當前77頁，總共106頁。Volume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressure

TargetedVentilation肺順應性變化當前78頁，總共106頁。小結(jié)當前79頁，總共106頁。呼吸機波形中隱藏著大量的臨床信息。我們需要知道不同的呼吸機波形代表什么臨床意義。相同的波形可能代表不同的臨床意義。呼吸機波形分析不能替代其他檢查，而是作為一種輔助手段結(jié)合臨床表現(xiàn)幫助臨床決策。我們需要知道：小結(jié)當前80頁，總共106頁。流速-時間曲線1.鑒別呼吸類型2.判斷是否存在PEEPi3.判斷是否存在氣道動態(tài)陷閉4.評估支氣管擴張劑的效果5.評估PCV通氣時吸氣時間6.檢查流速觸發(fā)時回路泄漏速度壓力-時間曲線1.鑒別呼吸類型2.判斷有無自主觸發(fā)3.評估觸發(fā)做功大小4.評價整個呼吸時相，調(diào)節(jié)峰流速5.評估支持力度5.測量靜態(tài)呼吸力學參數(shù)6.測量PEEPi容量-時間曲線1、判斷是否存在漏氣/氣體陷閉2、判斷是否存在主動呼氣當前81頁，總共106頁。壓力-容量環(huán)1、評估吸氣觸發(fā)功2、調(diào)整吸氣流速3、評估順應性、阻力4、是否存在過度膨脹及漏氣5、確定PEEP水平流速-容量環(huán)1、監(jiān)測是否存在漏氣2、監(jiān)測有無小氣道阻塞3、監(jiān)測有無PEEPi4、評估支氣管擴張劑的效果當前82頁，總共106頁。TheEndThankYou！當前83頁，總共106頁。當前84頁，總共106頁。綜合曲線的觀察壓力支持(PSV)調(diào)節(jié)壓力上升時間自主吸氣能力強的患者結(jié)合病情可給予較高的起始流速當前85頁，總共106頁。綜合曲線的觀察壓力支持(PSV)調(diào)節(jié)壓力上升時間對自主呼吸能力較弱者的患者給予較小的起始流速，使達標時間和整個吸氣時間均稍增加，結(jié)果使潮氣量增加。當前86頁，總共106頁。當我們開始解讀呼吸機波形時首先要確認：病人是主動呼吸還是控制通氣？兩組完全相同的波形分析可能完全不同。呼吸機模式是PCV或VCV(恒流或減速流)？當前87頁，總共106頁。利用呼吸機波形分析處理人機對抗當前88頁，總共106頁。人機對抗：呼吸機控制通氣和病人的自主通氣產(chǎn)生矛盾，意味著無效呼吸。理論上有兩種方法可以解決這個問題：阻止呼吸肌神經(jīng)驅(qū)動：適當?shù)逆?zhèn)靜+肌松，但可能延長機械通氣時間改變你的呼吸機設置：盡可能地配合神經(jīng)通氣的驅(qū)動(最好做但不容易)，需要分析呼吸機波形當前89頁，總共106頁。機械通氣的人際對抗基本上分三種類型：1、觸發(fā)不同步包括觸發(fā)失敗、觸發(fā)實際過早或過晚、雙觸發(fā)、誤觸發(fā)。2、流速不同步3、呼吸切換不同步人機對抗類型當前90頁，總共106頁。觸發(fā)失敗食管內(nèi)壓處理：減少肺過度通氣給予適當?shù)耐庠葱訮EEP調(diào)整觸發(fā)靈敏度當前91頁，總共106頁。COPD腦中風后遺癥病人，突發(fā)心率增快至160bpm，P-T波形呼吸很“平穩(wěn)”當前92頁，總共106頁。COPD腦中風后遺癥病人，突發(fā)心率增快至160bpm，V-T波形當前93頁，總共106頁。COPD腦中風后遺癥，突發(fā)心率增快至160bpm，流速