一例急性腦梗死患者的藥學監(jiān)護

一例急性腦梗死患者的

藥學監(jiān)護1病例分析患者基本情況：男，58歲，身高：175cm、體重：65kg。主訴：頭暈視物成雙1天，加重伴左側(cè)肢體活動不靈5小時。病史：

患者于03月13日晨起出現(xiàn)頭暈、呈頭重腳輕，視物成雙，14日13：30出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈，嘴角右偏，言語不能，無明顯意識障礙，持續(xù)30分鐘左右，自行緩解，但左側(cè)肢體仍感無力，間斷發(fā)作3次癥狀同前，頭暈持續(xù)無緩解，行頭CT提示多發(fā)梗塞。為求進一步診治來我院，途中嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。急診以“腦梗塞”于14日18：30收入我科NICU。2既往史：心肌梗死病史4年，植入2枚支架；竇性心動過緩，無癥狀，未治療。否認“高血壓”、“糖尿病”等疾病史，否認過敏史。查體：體溫：36.4℃，心率：56次/分，律齊，血壓：136/67mmHg?；颊吣壳笆人魡究杀犙?，言語不清，查體配合，左側(cè)肢體肌力差。診斷：1.急性腦梗死（基底動脈系統(tǒng)）

2.冠心病PCI術(shù)后3.竇性心動過緩3診療過程3-14入院，嘔吐1次（初始治療）3-20噴射狀嘔吐大量胃內(nèi)容物，肢體活動不靈加重急診行頭CT，考慮再閉塞3-27患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房3-23體溫升高，感染指標異常肺CT提示肺炎，抗感染頭孢曲松鈉粉針2g1/日4初始治療藥物藥物作用藥物名稱劑量給藥方式頻次抗凝阿加曲班60mg靜脈持續(xù)泵入24h穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片20mg口服1/晚抑酸保胃防治腦胃綜合征泮托拉唑鈉粉針40mg靜脈續(xù)滴1/日依卡倍特鈉顆粒1g口服2/日祛痰預(yù)防卒中后相關(guān)肺炎氨溴索注射液30mg霧化吸入1/8h氨溴索注射液30mg靜脈注射1/8h活血化瘀疏血通注射液6ml靜脈輸液1/日改善側(cè)支循環(huán)尤瑞克林粉針0.15pna靜脈續(xù)滴1/日清除腦自由基依達拉奉注射液30mg靜脈續(xù)滴2/日活化神經(jīng)奧拉西坦注射液3g靜脈續(xù)滴1/日保護線粒體丁苯酞軟膠囊0.2g口服3/日5監(jiān)護要點1、抗栓治療分析2、嘔吐的治療61.抗栓治療分析（不符合溶栓指征者）目前對發(fā)病6小時以內(nèi)的腦梗，溶栓治療療效肯定，但只有約10%的患者符合溶栓指征，無溶栓指征的腦梗急性期患者：降纖、抗凝、抗血小板？-----中國急性缺血性腦卒中診治指南2010抗血小板：①對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）。②對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。抗凝：①大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇的進行早期抗凝治療。②少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險與效益后慎重選擇。降纖對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。7進展性腦梗死流行病學：占急性腦梗死的26-43%，致殘率和死亡率較高，常規(guī)的抗血小板聚集治療效果較差，屬于難治性腦血管病。定義：是指在缺血性腦卒中發(fā)病后在6小時-1周內(nèi)，神經(jīng)功能損傷雖經(jīng)臨床治療但仍呈漸進性或階梯式加重的過程，50%的病人在發(fā)病24h內(nèi)出現(xiàn)進展。只是一個臨床過程，并不是一個具體的臨床類型。主要發(fā)病機制：血栓再形成與擴展！----抗栓治療是關(guān)鍵！血液高凝狀態(tài)、血小板聚集、纖維蛋白水平是重要因素。8

抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但相關(guān)顱內(nèi)出血危險的增加限制了其臨床應(yīng)用的推廣。阿加曲班其可通過與凝血酶催化位點可逆性結(jié)合，抑制凝血酶在血栓形成中的纖維蛋白生成作用、血小板聚集作用、血管收縮作用，防止血栓延長，且對依附血凝塊的凝血酶也有強大的抑制作用。半衰期短（停藥后2-4小時，APTT恢復至正常水平）；良好的可監(jiān)測性（抗凝活性可通過APTT檢測，通常可致其延長1.5-3倍）；阿加曲班注射液用法用量開始2日：60mg適當稀釋，24h持續(xù)靜脈滴注。其后5日，10mg2/日，適當稀釋后靜脈滴注，每次滴注約3小時。10mg/支170元多項試驗證明，其可在急性缺血性腦卒中治療，可明顯改善預(yù)后，不顯著增加出血風險，尤其在后循環(huán)梗死和進展性腦梗死患者中療效顯著。目前應(yīng)用于不符合溶栓指征的急性進展性腦梗與后循環(huán)梗死非大灶梗死患者中，缺點是價格較貴。

藥學監(jiān)護：觀察患者有無出血傾向，監(jiān)測凝血指標（APTT），必要時調(diào)整劑量。避免其與抗血小板藥物、降纖藥物、抗凝藥物合并使用，可使出血傾向增加。治療7天后，停用阿加曲班，加用氯吡格雷75mg口服1/日，抗血小板治療。2.嘔吐的治療噴射樣嘔吐提示：惡性高血壓或顱內(nèi)病變導致的顱內(nèi)壓升高。結(jié)合患者劇烈頭痛、意識障礙病情，腦梗病史，判斷：患者為中樞性嘔吐：

可見于顱內(nèi)感染（腦炎、腦膜炎）、腦血管疾病、顱腦損傷、癲癇、腦腫瘤等。生理基礎(chǔ)：迷走神經(jīng)受刺激所致或顱內(nèi)高壓，腦組織缺氧，供血不足，延髓中樞缺血所致。14大量、頻繁嘔吐的不良后果：引起液體、電解質(zhì)（尤其是鉀離子）丟失，酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙；食管、賁門黏膜損傷；意識障礙、吞咽功能障礙患者發(fā)生吸入性肺炎，嘔吐是卒中相關(guān)肺炎發(fā)生的重要原因。病因治療---積極治療原發(fā)病，降顱內(nèi)壓對癥治療---止吐藥物；補足容量、糾正電解質(zhì)與酸堿平衡151.止吐：中樞性嘔吐常無惡心的先兆癥狀，突然發(fā)生，無法預(yù)期。止吐：臨時甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，提高延髓催吐中樞感受區(qū)閾值，還可促進上消化道運動。肌注10-15min起效，靜注1-3min。T1/24-6h，持續(xù)時間1-2h。注意：靜推需慢，1-2min注完，快速給藥可出現(xiàn)躁動不安，隨即昏睡；本品無色透明液體，遇光變成黃色或黃棕色后毒性增加。促胃動力：莫沙必利片5mg口服3/日。增強消化道運動，促進胃、12指腸排空。162、補液：監(jiān)測患者液體出入量，結(jié)合紅細胞壓積等指標動態(tài)觀察，隨時調(diào)整補液量。防止補液過快、過多，加重心臟負荷。3、糾正離子：患者為陳舊心?；颊?，心動過緩，確保血鉀水平在4.0mmol/L以