抗菌藥物指導(dǎo)原則培訓(xùn)czg

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）1當(dāng)前1頁(yè)，總共114頁(yè)。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧2當(dāng)前2頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理回顧《全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》〔2010〕111號(hào)）《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》2011（56號(hào)）2011-5北京部屬醫(yī)院抗菌藥物檢查、確定檢查細(xì)則2011-8《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》2011-9全國(guó)22省市抗菌藥物飛行檢查

2011-9至2013年全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院“地毯式”檢查2012-32012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案2012-5《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》部長(zhǎng)令下達(dá)2012-6《關(guān)于建立加強(qiáng)“兩網(wǎng)”建設(shè)的通知》2012-102012年飛行檢查2013-52013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案2014-4《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》3當(dāng)前3頁(yè)，總共114頁(yè)。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)4當(dāng)前4頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理回顧衛(wèi)生部對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提出了要求5當(dāng)前5頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理回顧國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300號(hào)

加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取針對(duì)性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。6當(dāng)前6頁(yè)，總共114頁(yè)。2015年我院抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)匯總表7當(dāng)前7頁(yè)，總共114頁(yè)。我院近5年抗菌藥物臨床應(yīng)用成果8當(dāng)前8頁(yè)，總共114頁(yè)。我院近5年抗菌藥物臨床應(yīng)用成果9當(dāng)前9頁(yè)，總共114頁(yè)。我院近5年抗菌藥物臨床應(yīng)用成果抗菌藥物銷售金額占藥物銷售總金額比重10當(dāng)前10頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理最新要求11當(dāng)前11頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理最新要求12當(dāng)前12頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理最新要求13當(dāng)前13頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理最新要求14當(dāng)前14頁(yè)，總共114頁(yè)。關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國(guó)【衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)】2015年8月27日附件：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》

一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求；二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理；三、切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作；四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系；五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度15當(dāng)前15頁(yè)，總共114頁(yè)。2015年《通知》重點(diǎn)：1.嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求。要求各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化有關(guān)法規(guī)制度要求的落實(shí)，對(duì)抗菌藥物品種品規(guī)遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等進(jìn)行全流程監(jiān)管。同時(shí)，鼓勵(lì)地方借鑒“負(fù)面清單”管理方式，提高法規(guī)要求的可操作性。2.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合管理。要求落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》等技術(shù)規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，完善相應(yīng)績(jī)效分配、獎(jiǎng)懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的積極性、主動(dòng)性。修訂完善了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》，內(nèi)容包括抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)量、抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例及合理性、靜脈輸液抗菌藥物占比、每床日靜脈輸液袋（瓶）數(shù)、應(yīng)用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率以及處方點(diǎn)評(píng)比例等指標(biāo)，要求衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)和考核。16當(dāng)前16頁(yè)，總共114頁(yè)。負(fù)面清單——加強(qiáng)輸液管理17當(dāng)前17頁(yè)，總共114頁(yè)。2015年《通知》重點(diǎn)：

3.切實(shí)作好處方點(diǎn)評(píng)工作。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織各學(xué)科、各部門技術(shù)、管理人員對(duì)抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實(shí)施專項(xiàng)抽查和點(diǎn)評(píng)。并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為抗菌藥物處方權(quán)授予和績(jī)效考核的重要依據(jù)。

4.完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系。包括加強(qiáng)感染性疾病科建設(shè)，提高微生物標(biāo)本送檢率和檢測(cè)水平，加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)、發(fā)揮藥師隊(duì)伍作用，加大科普宣教力度等。

5.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。要求有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善監(jiān)測(cè)方案，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥有關(guān)信息進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極參加國(guó)家監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)監(jiān)測(cè)。

6.加大檢查指導(dǎo)和公示力度。要求衛(wèi)生計(jì)生行政部門和中醫(yī)藥管理部門加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用管理情況，要在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行公示；對(duì)工作不力違反有關(guān)法律法規(guī)并存在嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，對(duì)其責(zé)任人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

18當(dāng)前18頁(yè)，總共114頁(yè)。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求序號(hào)指標(biāo)公式（或釋義）要求三級(jí)綜合醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院（婦幼保健院）1抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)目錄中抗菌藥物品種數(shù),復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計(jì)在品種數(shù)內(nèi)≤50≤35≤35≤35≤50≤10≤40同一通用名稱抗菌藥物注射劑型≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)口服劑型≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)頭霉素類抗菌藥物品規(guī)≤2個(gè)三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型≤5個(gè)注射劑型≤8個(gè)碳?xì)涿瓜╊惪咕幬镒⑸鋭┬推芬?guī)≤3個(gè)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)≤4個(gè)氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)≤4個(gè)深部抗真菌類藥物品種≤5個(gè)19當(dāng)前19頁(yè)，總共114頁(yè)。我院2015年抗菌藥物分級(jí)管理目錄20當(dāng)前20頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求21當(dāng)前21頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求22當(dāng)前22頁(yè)，總共114頁(yè)。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求23當(dāng)前23頁(yè)，總共114頁(yè)。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求24當(dāng)前24頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求2013年-2014年，一年時(shí)間門急診患者使用抗菌藥物百分率55%→15%25當(dāng)前25頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求26當(dāng)前26頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求27當(dāng)前27頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求28當(dāng)前28頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）起草背景

2004年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認(rèn)可。近年來(lái)的監(jiān)測(cè)顯示，我國(guó)各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此，我們成立了以鐘南山院士為組長(zhǎng)的修訂工作組，根據(jù)細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)和相關(guān)學(xué)科發(fā)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見(jiàn),形成了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》。修訂過(guò)程：2012年2月在廣州啟動(dòng)；鐘南山院士擔(dān)任組長(zhǎng)；各部分牽頭人：第一部分（原則）：張嬰元，胡必杰第二部分（管理）：顏青第三部分（藥物）：王明貴第四部分（疾?。簞⒂謱?9當(dāng)前29頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）兩個(gè)版本的差別：更重視循證依據(jù)，文字表達(dá)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谝徊糠帧邦A(yù)防用藥”內(nèi)容變化較大，增加了具體預(yù)防用藥方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了今年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，變動(dòng)較多；第三部分增加了部分新的抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國(guó)內(nèi)外最新指南；30當(dāng)前30頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）如何定位《指導(dǎo)原則》是抗菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件；幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位；具體基本的治療，更應(yīng)根據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南；指導(dǎo)原則與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系31當(dāng)前31頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）新舊臨床抗菌藥物指導(dǎo)原則的區(qū)別32當(dāng)前32頁(yè)，總共114頁(yè)。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀一：非手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則老版僅僅提出了預(yù)防用藥的原則，而新版進(jìn)一步明確了其目的——預(yù)防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預(yù)防用藥需要針對(duì)性，譬如清潔手術(shù)通常是針對(duì)金葡菌等G+菌選擇預(yù)防用藥，而不需要覆蓋G-菌。33當(dāng)前33頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀二：非手術(shù)預(yù)防用藥指征舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常規(guī)使用」預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者「不應(yīng)用」的預(yù)防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。所以說(shuō)新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時(shí)推薦選用SMZ/TMP等等。34當(dāng)前34頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀三：手術(shù)預(yù)防用藥目的舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f(shuō)術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對(duì)醫(yī)生的保護(hù)。35當(dāng)前35頁(yè)，總共114頁(yè)。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀四：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用”，但未給出詳細(xì)具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。如腦外科手術(shù)進(jìn)一步區(qū)分為是Ⅰ類切口（清潔，無(wú)植入物）和Ⅱ類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防方案：如Ⅰ類切口選擇第一、二代頭孢菌素，而Ⅱ類切口尚可±甲硝唑。36當(dāng)前36頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥治療原則新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加細(xì)化初始經(jīng)驗(yàn)治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來(lái)自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)最新的2013版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。37當(dāng)前37頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征由于常見(jiàn)的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和MRSA，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識(shí)都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。新版同時(shí)也將2004年版「單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染」這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)刪除。代之以“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染”。38當(dāng)前38頁(yè)，總共114頁(yè)。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各類抗菌藥物簡(jiǎn)介第四部分各類主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則39當(dāng)前39頁(yè)，總共114頁(yè)。第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。40當(dāng)前40頁(yè)，總共114頁(yè)。一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案41當(dāng)前41頁(yè)，總共114頁(yè)。抗菌藥物臨床應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。42當(dāng)前42頁(yè)，總共114頁(yè)。正確的診斷是治療的前提發(fā)熱的診斷與鑒別診斷發(fā)熱是細(xì)菌感染的常見(jiàn)癥狀，但發(fā)熱不一定存在感染。門急診病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥物。急性發(fā)熱—WBC不高/淋巴增高（無(wú)感染灶）——病毒—WBC增高/中性粒增高/核左移——可能細(xì)菌

—部位/病原體？—原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)熱—IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核?。俊歉腥拘园l(fā)熱

藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤43當(dāng)前43頁(yè)，總共114頁(yè)。根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

選用抗菌藥物對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無(wú)菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案（3個(gè)指標(biāo)）。臨床診斷（感染）容易，病原診斷難（具體是哪種菌感染）。微生物專家在抗感染治療中發(fā)揮重要作用。送檢質(zhì)量，提高血培養(yǎng)送檢率。44當(dāng)前44頁(yè)，總共114頁(yè)。藥敏試驗(yàn)提示敏感的抗菌藥物是否都一樣有首選、次選之分。如化膿性鏈球菌，首選青霉素，次選頭孢菌素。有主打和聯(lián)合之分。如β內(nèi)酰胺類多為主打藥，氨基糖苷類多為聯(lián)合用藥。有靜脈和口服之分。如大腸埃希菌，頭孢曲松，呋喃妥因。有殺菌、抑菌之分。如MRSA，萬(wàn)古霉素，利奈唑胺。45當(dāng)前45頁(yè)，總共114頁(yè)。抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無(wú)法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽(yáng)性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)46當(dāng)前46頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)治療

47當(dāng)前47頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)治療

經(jīng)驗(yàn)治療不是無(wú)目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見(jiàn)病原菌治療經(jīng)驗(yàn)治療≠?gòu)V覆蓋治療（大萬(wàn)能）≠使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評(píng)估，看是否需要根據(jù)治療反應(yīng)，病原菌檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥48當(dāng)前48頁(yè)，總共114頁(yè)。按照藥物的抗菌作用及其

體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見(jiàn)“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌藥物。49當(dāng)前49頁(yè)，總共114頁(yè)。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。50當(dāng)前50頁(yè)，總共114頁(yè)。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。51當(dāng)前51頁(yè)，總共114頁(yè)。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無(wú)口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對(duì)治療的依從性差52當(dāng)前52頁(yè)，總共114頁(yè)。給藥途徑抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過(guò)敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案53當(dāng)前53頁(yè)，總共114頁(yè)。給藥次數(shù)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。（門診用藥頻次需引起注意）。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。頭孢曲松、厄他培南半衰期長(zhǎng)，一天一次給藥。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案54當(dāng)前54頁(yè)，總共114頁(yè)。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案55當(dāng)前55頁(yè)，總共114頁(yè)。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。56當(dāng)前56頁(yè)，總共114頁(yè)。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案57當(dāng)前57頁(yè)，總共114頁(yè)?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用指征單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。58當(dāng)前58頁(yè)，總共114頁(yè)。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)

制訂抗菌治療方案59當(dāng)前59頁(yè)，總共114頁(yè)。二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則

用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；60當(dāng)前60頁(yè)，總共114頁(yè)。二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則

以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物（常見(jiàn)誤區(qū)）：病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。?？祁I(lǐng)域：自發(fā)性氣胸，不明原因的胸腔積液，普通流產(chǎn)，消化道出血（吸收熱可達(dá)38℃）等上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指征，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染。如果臨床難以確定是否存在細(xì)菌感染，須做外周血象及CRP等檢測(cè)。61當(dāng)前61頁(yè)，總共114頁(yè)。二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則

以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物（常見(jiàn)誤區(qū)）：病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。專科領(lǐng)域：自發(fā)性氣胸，不明原因的胸腔積液，普通流產(chǎn)，消化道出血（吸收熱可達(dá)38℃）等上述患者常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物既缺乏指征，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染。如果臨床難以確定是否存在細(xì)菌感染，須做外周血象及CRP等檢測(cè)。62當(dāng)前62頁(yè)，總共114頁(yè)。㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案，見(jiàn)附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。

嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（

≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)63當(dāng)前63頁(yè)，總共114頁(yè)。二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用[1]

預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎高?；颊遊2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林青霉素過(guò)敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流腦流行時(shí)①托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎

①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對(duì)象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平(孕婦不用)64當(dāng)前64頁(yè)，總共114頁(yè)。㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇脾切除后菌血癥

①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗

﹤5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，至少1年②患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血兒童(功能無(wú)脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗﹤5歲：每日青霉素V口服，直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過(guò)敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素65當(dāng)前65頁(yè)，總共114頁(yè)。㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎

每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌病

①艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者②造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者SMZ/TMP百日咳

與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時(shí)；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過(guò)敏但發(fā)生過(guò)敏性休克危險(xiǎn)性小者：頭孢唑啉青霉素過(guò)敏，有發(fā)生過(guò)敏性休克危險(xiǎn)性：克林霉素或紅霉素66當(dāng)前66頁(yè)，總共114頁(yè)。㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染實(shí)驗(yàn)室暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)開始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ

/

TMP±利福平實(shí)驗(yàn)室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ

/

TMP注：[1]瘧疾、甲型流感、巨細(xì)胞病毒感染、對(duì)乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時(shí)亦有預(yù)防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。[2]高?；颊撸哼M(jìn)行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發(fā)紺型先心?。òü孟⒎至餍g(shù)），通過(guò)導(dǎo)管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前6個(gè)月，先心缺損修補(bǔ)術(shù)植入補(bǔ)片后仍有殘留缺損及分流。67當(dāng)前67頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染68當(dāng)前68頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無(wú)菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！69當(dāng)前69頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)切口類別切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）

造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國(guó)在病案首頁(yè)中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。參考本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁(yè)0類系指體表無(wú)切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3。70當(dāng)前70頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥適應(yīng)證

清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。71當(dāng)前71頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。72當(dāng)前72頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素；

G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MARS選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見(jiàn)附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。73當(dāng)前73頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案—給藥時(shí)機(jī)給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥

74當(dāng)前74頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案—療程維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過(guò)程手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。

延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。75當(dāng)前75頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇

神經(jīng)外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬(wàn)古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬(wàn)古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]76當(dāng)前76頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素胸外科77當(dāng)前77頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素

[3]

±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑普外科78當(dāng)前78頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬(wàn)古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ骨科79當(dāng)前79頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科80當(dāng)前80頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬(wàn)古霉素泌尿外科81當(dāng)前81頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑婦產(chǎn)科82當(dāng)前82頁(yè)，總共114頁(yè)。㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。83當(dāng)前83頁(yè)，總共114頁(yè)。（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^(guò)24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)高危患者建議使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素84當(dāng)前84頁(yè)，總共114頁(yè)。（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一代頭孢菌素肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥子宮肌瘤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥85當(dāng)前85頁(yè)，總共114頁(yè)。（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素,頭孢過(guò)敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松86當(dāng)前86頁(yè)，總共114頁(yè)。（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，不超過(guò)24小時(shí)第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無(wú)菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對(duì)于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類87當(dāng)前87頁(yè)，總共114頁(yè)。（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用注：1.操作前半小時(shí)靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素88當(dāng)前88頁(yè)，總共114頁(yè)。預(yù)防用藥管理與內(nèi)科病種對(duì)應(yīng)與外科術(shù)種對(duì)應(yīng)與侵入診療操作對(duì)應(yīng)

89當(dāng)前89頁(yè)，總共114頁(yè)。90當(dāng)前90頁(yè)，總共114頁(yè)。腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用注：[1]輕度腎功能減退時(shí)按原治療量，只有嚴(yán)重腎功能減退者需減量。[2]該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。[3]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min時(shí)避免應(yīng)用或改口服。[4]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min時(shí)避免應(yīng)用或