2023醫(yī)保政策培訓(xùn)基本醫(yī)療保障知識(shí)科普

LOGO醫(yī)保政策培訓(xùn)在此輸入小標(biāo)題，在此輸入小標(biāo)題，在此輸入小標(biāo)題，在此輸入小標(biāo)題，在此輸入小標(biāo)題，在此輸入小標(biāo)題，在此輸入小標(biāo)題，在此輸入小標(biāo)題，在此輸入小標(biāo)題，在此輸入小標(biāo)題，在此輸入小標(biāo)題，在此輸入小標(biāo)題?；踞t(yī)療保障知識(shí)科普目錄01醫(yī)保政策相關(guān)概述02各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策04醫(yī)保政策管理要求03醫(yī)保政策存在問題醫(yī)保政策相關(guān)概述第一章基本醫(yī)療保障知識(shí)科普醫(yī)保政策相關(guān)概述

我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人等組成，目前我院能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險(xiǎn)種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等（與我院簽訂了新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的城區(qū)有以下城區(qū)：在此輸入城區(qū)名稱，并實(shí)行了住院費(fèi)用網(wǎng)上直補(bǔ)）。參保范圍：本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員；辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員?；踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品分甲類、乙類和自費(fèi)藥品。類藥品、乙類藥品費(fèi)用，按規(guī)定分別由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保者個(gè)人支付。自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目均由個(gè)人自付。“起付線”我市統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。基本醫(yī)療個(gè)人自付大額醫(yī)療個(gè)人自付醫(yī)療等級(jí)人員類別起付線甲類項(xiàng)目自傳比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注三級(jí)在職800元14%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付，適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。20萬以上（最高賠付30萬元）2%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付，適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。退休11.2%二級(jí)在職600元11%退休8.8%一級(jí)在職400元8%退休6.4%定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職200元8%退休6.4%醫(yī)療范圍內(nèi)項(xiàng)目的費(fèi)用在10萬以上20萬以下的（含20萬）4%醫(yī)保政策相關(guān)概述

各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策第二章基本醫(yī)療保障知識(shí)科普病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目均按此比例支付退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職20%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術(shù)后抗排斥在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）退休10%高血壓III期伴并發(fā)癥治療在職20%5000元退休15%糖尿病伴發(fā)癥治療在職20%5000元退休15%各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注精神病在職20%2000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注4萬元到10萬元（含10萬元）6%乙類項(xiàng)目先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用全部自費(fèi)。10萬元到20萬元（含20萬元）4%20萬元以上2%參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院、門診緊急搶救、門診治療部分重癥疾病、門診治療部分慢性疾病，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過10萬以上時(shí)，進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)；一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，二次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半；醫(yī)?；鹄塾?jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為11萬。大額醫(yī)療保險(xiǎn)各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц秱€(gè)人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%參保對(duì)象：各中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生）、18周歲以下的居民。低收入家庭的老人；居民醫(yī)保定額：肝炎定額：4770元；結(jié)核內(nèi)、外科定額：4230元；其他病種定額：1800元；居民醫(yī)保三大目錄參照城外職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按照國(guó)家和省規(guī)定增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)計(jì)范圍。各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策醫(yī)保政策存在問題第三章基本醫(yī)療保障知識(shí)科普在本市的各類全日制普通高校（包括民辦高校、獨(dú)立院校、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院及科研院所，以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷的全日制本?？粕?、全日制研究生均屬于登記對(duì)象；在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大學(xué)生醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為10萬（含參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院、門診重癥治療、普通門診、住院分娩和轉(zhuǎn)市外住院治療醫(yī)保基金累計(jì)支付數(shù)額）醫(yī)保政策存在問題大學(xué)生醫(yī)保定額：肝炎定額：4770元；結(jié)核內(nèi)、外科定額：4230元，其他病程定額：1800元。鐵路醫(yī)保三大目錄按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，鐵路醫(yī)保定額：結(jié)核內(nèi)、外科定額：5300元，肝炎定額：XXXX元，其他感染性疾病定額：XXXX元年度內(nèi)住院次數(shù)及起付標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院參保狀態(tài)在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，二次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半；醫(yī)?；鹄塾?jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為11萬。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療等級(jí)在職職工退休職工一級(jí)醫(yī)院10%8%二級(jí)醫(yī)院13%10.4%三級(jí)醫(yī)院16%12.8%醫(yī)保政策存在問題醫(yī)保政策管理要求第四章基本醫(yī)療保障知識(shí)科普參保人員所發(fā)生費(fèi)用分檔標(biāo)準(zhǔn)（一個(gè)參保年度內(nèi)）大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付比例個(gè)人負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬元以下94%6%10萬元以上（含10萬元）20萬元以下96%4%20萬元以上98%2%新型農(nóng)村合作醫(yī)療：新型農(nóng)村合作醫(yī)療均屬于低標(biāo)準(zhǔn)廣覆蓋。我們應(yīng)本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，為農(nóng)村患者服好務(wù)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目新農(nóng)合住院患者嚴(yán)格執(zhí)行2010年1月版《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄》嚴(yán)格控制過度輔助檢查：不得使用《藥品目錄》外藥品。嚴(yán)格控制單次住院醫(yī)療總費(fèi)用。新農(nóng)合患者住院期間的藥品費(fèi)用不得超過住院總費(fèi)用的40%。新農(nóng)合住院患者按照衛(wèi)生部公布的112個(gè)病種臨床路徑執(zhí)行，臨床路徑外的費(fèi)用視為過度醫(yī)療醫(yī)保政策管理要求新農(nóng)合病員大量使用營(yíng)養(yǎng)藥品：脂溶性維生互，使用乙類藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬，未填寫知情同意書，降低入院標(biāo)準(zhǔn)：無住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)?；鸢鸦颊呤罩稳朐鹤鰴z查。分解住院：為套取醫(yī)?；鸲~將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者開出院，15天內(nèi)再次入院；分院及科室之間結(jié)核轉(zhuǎn)肝炎、肝炎轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)、艾滋病轉(zhuǎn)結(jié)核等行為。屬于騙保行為務(wù)必要與患者簽訂知情同意書。乙類藥品費(fèi)用不得超過總藥品費(fèi)用的70%，不得私自增加使用任務(wù)藥品，用我們專業(yè)人員精湛的醫(yī)術(shù)吸引更多有需要的患者來我院求醫(yī)?？刂迫司≡横t(yī)療費(fèi)用，按當(dāng)月住院總?cè)舜螄?yán)格按照各類別定額控制統(tǒng)籌支付費(fèi)