中山大學(xué)職業(yè)中毒調(diào)查處理

中山大學(xué)職業(yè)中毒調(diào)查處理第1頁/共96頁某玩具廠中毒事故的調(diào)查

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1992.2.14.A玩具廠一名女工因頭痛、頭暈未能上崗，中午發(fā)現(xiàn)死于宿舍2.15.上午同一車間另一名女工也感頭痛、頭暈，11時(shí)送進(jìn)醫(yī)院，病情急劇惡化，頭痛加劇、嘔吐、抽搐、昏迷，下午5時(shí)呼吸和心跳停止死亡

2.17.又有二名女工出現(xiàn)同樣癥狀被送市人民醫(yī)院搶救，死亡1人至28日共有29人入院，死3人第3頁/共96頁頭痛、乏力、嘔吐、煩躁、意識障礙，進(jìn)而抽搐、昏迷，最后呼吸和心跳停止死亡這是腦病的典型表現(xiàn)

第4頁/共96頁背景資料—環(huán)境生產(chǎn)塑料玩具生產(chǎn)流程為:成型—粘合—執(zhí)色—包裝接觸化學(xué)物：成型——ABS塑料粘合——3435膠(30%合成樹脂，70%氯化溶劑混合物)等有機(jī)溶劑(有100號、514號和MEK等，主要含苯系、酮、酯、醇、氯仿等)第5頁/共96頁第6頁/共96頁毒物測定名稱濃度mg/m3標(biāo)準(zhǔn)苯<0.1-11.240甲苯<0.2-20.5100二甲苯<0.3-6.8100醋酸丁酯2.6-90.8300丁酮<0.5-.279.5*200環(huán)己酮<0.5-46.250氯仿<0.5-113.4*50第7頁/共96頁背景資料—工人粘合工種:三車間各70多人。均為女性，四川人。工人衛(wèi)生習(xí)慣差，且無口罩和手套等防護(hù)用品，部分工人在車間內(nèi)用餐。居住條件極差發(fā)病前一段時(shí)間工廠連續(xù)加班，每天工作14～16h。且這段時(shí)間是歷年耒××市最冷的天氣，車間門窗全部關(guān)閉?！痢潦泻退拇ó?dāng)時(shí)沒有發(fā)生流腦和乙腦等傳染病；三廠沒有發(fā)生食物中毒；這些人沒有特殊服藥史。第8頁/共96頁當(dāng)時(shí)病因診斷的困難

生物性:常見為流腦和乙腦，××市和四川當(dāng)時(shí)沒有發(fā)生流行，患者也沒有生物性疾病的發(fā)病特點(diǎn)內(nèi)科疾病:主要有腦血管疾患、糖尿病、遺傳病等，本組病人年齡小，且無病征；食物或藥物中毒:沒有發(fā)現(xiàn)食物或藥物中毒的證據(jù)第9頁/共96頁當(dāng)時(shí)病因診斷的困難職業(yè)中毒:

不支持：

與一般急性中毒的發(fā)病特點(diǎn)不同。散發(fā)，不在班上發(fā)生產(chǎn)環(huán)境沒有發(fā)現(xiàn)引起發(fā)病的特定毒物和濃度

支持的：發(fā)病與工種密切相關(guān)病理診斷支持排除了可能引起的其他原因第10頁/共96頁進(jìn)行職業(yè)中毒病因的調(diào)查有沒有毒物有沒有發(fā)生中毒的條件

第11頁/共96頁有沒有毒物從患者的表現(xiàn)找從生產(chǎn)環(huán)境找

—從生產(chǎn)流程—毒理試驗(yàn)和理化測定第12頁/共96頁從患者的表現(xiàn)找

——中毒性腦病第13頁/共96頁損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見職業(yè)有害因素化學(xué)性因素

直接影響腦組織細(xì)胞代謝、酶或神經(jīng)遞質(zhì)的毒物導(dǎo)致腦組織缺氧的毒物

生物因素如由壁虱傳染的森林腦炎病毒

物理因素如減壓病引起的中樞神經(jīng)局灶損害第14頁/共96頁損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見職業(yè)有害因素—化學(xué)性因素

直接影響腦組織細(xì)胞代謝、酶或神經(jīng)遞質(zhì)的毒物:（1）金屬及其化合物：如鉛、四乙基鉛、錳、有機(jī)汞、三烷基錫等（2）類金屬及其化合物：砷及其化合物、磷化氫、硫化氫等（3）有機(jī)溶劑：汽油、苯、甲苯、二硫化碳、二氯乙烷、三氯乙烯、甲醇、乙醇、氯乙醇、四氯化碳、乙酸丁酯等（4）農(nóng)藥：有機(jī)磷、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類、溴甲烷、氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng)

導(dǎo)致腦組織缺氧的毒物:（1）低氧性缺氧

1）吸入空氣中含甲烷、二氧化碳或氮等過多（使氧分壓過低）2）影響血紅旦白攜氧能力的毒物:如一氧化碳（形成碳氧血紅蛋白）、苯的氨基和硝基化合物、亞硝酸鹽等（形成高鐵血紅蛋白）3）刺激性氣體：如光氣、氯氣、氮氧化物等引起中毒性肺水腫時(shí)，引起呼吸性低血氧癥（2）組織中毒性缺氧：如氰化物、丙酮氰醇、丙烯腈等（抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻礙機(jī)體用氧功能）（3）缺血性缺氧：由于各種急性中毒引起休克或循環(huán)衰竭（造成腦血液灌流壓過低，產(chǎn)生缺血性腦缺氧）第15頁/共96頁從患者的表現(xiàn)找(中毒性腦病)有機(jī)溶劑已知的苯、醇、酯和氯仿濃度不高，三氯乙烯未檢出有機(jī)錫、鉛未檢出第16頁/共96頁從生產(chǎn)環(huán)境找——從生產(chǎn)流程找第一階段的調(diào)查和測定沒有發(fā)現(xiàn)能引起發(fā)病的特定毒物第17頁/共96頁

——毒理試驗(yàn)和理化測定從生產(chǎn)環(huán)境找第18頁/共96頁毒理試驗(yàn)和理化測定找出發(fā)病者共同接觸的原料——3435膠第19頁/共96頁毒理試驗(yàn)和理化測定

毒性試驗(yàn)結(jié)果:LC50為1.630g/m3

高濃度時(shí)(88g/m3)染毒后即見動(dòng)物活動(dòng)異常，搔動(dòng)奔竄，5分鐘后全部昏迷、抽搐，25min內(nèi)全部死亡；10～20g/m3，染毒30分鐘活動(dòng)減少，1h躁動(dòng)不安，1.5～2.5h開始步態(tài)螨跚，側(cè)臥，大部分動(dòng)物昏迷，部分死亡，停止染毒后20h內(nèi)，全部死亡；1～5g/m3,染毒中、后期，可有部分動(dòng)物活動(dòng)減少。停止染毒后，未見明顯中毒癥狀，而4h后，部分動(dòng)物活動(dòng)減少、精神萎靡、昏迷、死亡；低于1g/m3

時(shí)，未見明顯中毒表現(xiàn)。第20頁/共96頁毒理試驗(yàn)和理化測定病理改變:

腦的小靜脈和毛細(xì)血管瘀血，腦白質(zhì)稍疏松，部分動(dòng)物腦水腫；肝小靜脈瘀血，肝細(xì)胞普遍脂變；腎小靜脈瘀血，腎小球上皮細(xì)胞濁腫；肺小靜脈和毛細(xì)血管瘀血第21頁/共96頁第22頁/共96頁中毒者腦病理大鼠腦病理第23頁/共96頁中毒者腦病理大鼠腦病理第24頁/共96頁毒理試驗(yàn)和理化測定

3435膠毒性實(shí)驗(yàn)的LC50為1～2g/m3與已知苯、酯、醇、氯仿的毒性相差一個(gè)數(shù)量級以上，用實(shí)驗(yàn)室之間實(shí)驗(yàn)差異或毒物聯(lián)合作用不好解釋故認(rèn)為3435膠還含有毒性更大的物質(zhì)第25頁/共96頁毒理試驗(yàn)和理化測定

已知熱塑性塑料粘合劑的含氯溶劑：二氯甲烷(LC50為56g/m3，下同)三氯甲烷(氯仿，38)二氯乙烷(2-4)三氯乙烷(76)三氯乙烯(43，可成癮)四氯乙烯(40)

故認(rèn)為可能是1，2-二氯乙烷第26頁/共96頁毒理試驗(yàn)和理化測定生產(chǎn)環(huán)境空氣的補(bǔ)測結(jié)果：6個(gè)作業(yè)點(diǎn)4個(gè)1，2-二氯乙烷超過MAC，最高超過7倍(110.2mg/m3)理化測定:中山大學(xué)對3435膠進(jìn)行定性定量分析。3435膠含68.75%的溶劑，溶劑中含97.0%的1，2-二氯乙烷。第27頁/共96頁有沒有發(fā)生中毒的條件毒物的濃度發(fā)生條件第28頁/共96頁毒物的濃度車間環(huán)境空氣中1，2-二氯乙烷的濃度在事故后測定(已增加通風(fēng)設(shè)備、敞開門窗、減少生產(chǎn)崗位、縮短加班時(shí)間)，6個(gè)點(diǎn)中有4個(gè)點(diǎn)超過MAC(最高超過7倍)以3435膠用量估算:1，2-二氯乙烷的最高計(jì)算濃度可達(dá)3.70g/m3第29頁/共96頁發(fā)生條件長時(shí)間連續(xù)加班:14～16h/d，連續(xù)工作（因1,2-二氯乙烷毒性隨接觸時(shí)間增加而增大。如接觸30min，LC50為48.6g/m3；每天接觸6h，連續(xù)5天LC50為2.055g/m3）毒物濃度高1,2-二氯乙烷不同進(jìn)入途徑中毒癥狀相同(故經(jīng)皮、經(jīng)口吸收加重了吸入中毒)第30頁/共96頁結(jié)論：1,2-二氯乙烷職業(yè)中毒3435膠中溶劑含1,2-二氯乙烷為97.0%。車間空氣中的1,2-二氯乙烷達(dá)一定濃度有中毒的特定條件：如長時(shí)間連續(xù)加班；車間毒物濃度高等中毒者與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的表現(xiàn)相似；病理變化類同第31頁/共96頁廣東省1992年-1994年職業(yè)性1,2-二氯乙烷中毒情況表

時(shí)間廠名中毒死亡喪失92.1.14.珠海志華玩具廠43092.1.14.珠海永盛玩具廠11092.6.10.珠海振泰玩具廠70293.2.3.東莞國聯(lián)玩具廠50393.5.4.東莞成達(dá)玩具廠40193.6.11.珠海市10193.11.14.中山日榮塑料83094.5.4.深圳鎮(zhèn)泰玩具廠62094.4.5.深圳市5013年四市九廠4198

第32頁/共96頁二氯乙烷Dichloroethane1992～1995年廣東發(fā)生八起

表現(xiàn)以中毒性腦病為主

260多人住院

41人中毒

9人死亡

8人喪失勞動(dòng)力

第33頁/共96頁廣東有機(jī)錫職業(yè)中毒的確定

第34頁/共96頁事故98年4～7月3個(gè)塑料制品廠工人發(fā)生頭痛、頭暈、敏感或無欲等情緒改變的精神癥狀、可有昏倒（易誤診為癔?。?；嚴(yán)重時(shí)昏迷、死亡共有37人發(fā)病，2人死亡，患者大部分有低血鉀癥第35頁/共96頁基本情況

塑料制品廠生產(chǎn)流程：原料→混合攪拌→制粒→熱化（250℃）→壓出→產(chǎn)品（葉片、洗浴球、塑料管等）三廠從事這一生產(chǎn)均超過五年，前用含鉛穩(wěn)定劑，97年11月起因出口需要改為無鉛穩(wěn)定劑車間無有組織的通風(fēng)。工人每天三班生產(chǎn)發(fā)病均集中于制粒和熱化工種第36頁/共96頁穩(wěn)定劑調(diào)查甲廠使用二辛基錫含硫穩(wěn)定劑（OTM-17），但采樣為RCZ-747，化驗(yàn)含三甲基氯化錫乙、丙二廠為二甲基硫醇錫穩(wěn)定劑（莫頓TM181），采樣為TM381（臺灣產(chǎn)），檢出三甲基氯化錫、甲基苯三甲基錫、四甲基錫第37頁/共96頁事故分析甲廠16人，乙、丙廠21人均出現(xiàn)相同的癥狀，且多集中于相同工種，屬群體發(fā)病。排除了食物中毒，營養(yǎng)缺乏及感染性等疾病。故認(rèn)為與職業(yè)因素有關(guān)。在職業(yè)因素中，與無鉛穩(wěn)定劑使用有著密切的關(guān)系。工人都有明確的有機(jī)錫接觸史。且尿錫含量超過正常水平住院的患者，經(jīng)排毒（驅(qū)錫）和對癥治療有效故認(rèn)為有機(jī)錫中毒可能性大第38頁/共96頁診斷要解決的問題

患者表現(xiàn)不象典型的三甲基錫中毒的臨床表現(xiàn)？患者明顯的低血鉀癥如何與有機(jī)錫中毒聯(lián)系？二烷基錫為什么會變成三烷基錫?第39頁/共96頁患者表現(xiàn)不象典型的三甲基錫中毒的臨床表現(xiàn)？有機(jī)錫毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：不同有機(jī)錫，表現(xiàn)不同三乙基錫、三丁基錫、三苯基錫和四丁基錫等——中毒性腦病三甲基錫—精神障礙四烷基等—可有嚴(yán)重而廣泛的脊髓病變，周圍神經(jīng)根變性、脫鞘，可軟癱肝、膽損害（如二烷基）皮膚、粘膜的刺激生化變化:血鉀、血糖、肝功等第40頁/共96頁如法國“Stalimon”（有機(jī)錫，主要為二碘二乙基錫）是治療皮膚葡萄球菌感染、骨髓炎、炭疽、痤瘡等癥的藥物服藥后有217人發(fā)生中毒，其中100人死亡。因內(nèi)含有雜質(zhì)一乙基錫和三乙基錫臨床表現(xiàn)多種多樣：1，嚴(yán)重而持續(xù)的頭痛、眩暈、嘔吐、腹痛、尿潴留、心動(dòng)過緩、體重減輕；并有畏光、瞳孔散大、視乳頭水腫，甚至失明；2，嗜睡、瞻妄、失語、抽搐；3，出現(xiàn)永久性麻痹和精神障礙，可產(chǎn)生腦膜刺激征和昏迷；4，死于昏迷者38例，抽搐死亡者8例；無先兆而猝死者20例；5，部分病例可長期產(chǎn)生后遺癥，發(fā)生癱瘓，精神失常和智力障礙等。

說明有機(jī)錫混合物中毒，患者表現(xiàn)是多種多樣第41頁/共96頁患者表現(xiàn)不象典型的三甲基錫中毒的臨床表現(xiàn)？特點(diǎn)毒性研究還不完全不同的品種可有不同的表現(xiàn)組合中毒多為雜質(zhì)引起第42頁/共96頁患者明顯的低血鉀癥如何與有機(jī)錫中毒聯(lián)系？1987年Besser等報(bào)告6例急性三甲基錫中毒，其中3例有明顯的低血鉀癥。這說明有機(jī)錫中毒可引起低血鉀癥我們實(shí)驗(yàn)說明：大鼠三甲基錫中毒確引起明顯血鉀降低江西豬油三甲基錫中毒事故，有80%患病存在低血鉀第43頁/共96頁二烷基錫為什么會變成三烷基錫?美國莫頓（Morton）國際有限公司提供的資料中，反復(fù)強(qiáng)調(diào)，其甲基錫穩(wěn)定劑的產(chǎn)品含有70%左右的二烷基錫和30%左右的單烷基錫，通過下列反應(yīng)來避免三甲基錫的形成:

CH3Cl+Sn→(CH3)2SnCl2（二甲基二氯化錫）；(CH3)2SnCl2+SnCl4→CH3SnCl3（單甲基三氯化錫）；

(CH3)3SnCl(三甲基)+CH3SnCl3(單甲基)→2(CH3)2SnCl2(二甲基)這說明在大部分二烷基錫穩(wěn)定劑中，避免三烷基錫的形成是極其重要的。而恰好在這一點(diǎn)上，上述三個(gè)工廠使用的都是能產(chǎn)生三甲基錫的產(chǎn)品，這是造成本次職業(yè)中毒的主要原因。也給診斷提供了依據(jù)第44頁/共96頁其他問題解釋是否食物中毒？是否出汗造成低血鉀問題？第45頁/共96頁職業(yè)中毒調(diào)查分析第46頁/共96頁一般情況調(diào)查主要調(diào)查發(fā)生職業(yè)中毒的單位名稱、性質(zhì)及隸屬情況、單位地址、聯(lián)系電話、引起職業(yè)中毒的原因、接觸人數(shù)、中毒人數(shù)、死亡人數(shù)、發(fā)生中毒的時(shí)間、地點(diǎn)（車間）、產(chǎn)品名稱及生產(chǎn)多長時(shí)間、有無各類規(guī)章制度等。

第47頁/共96頁現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查建廠基本資料生產(chǎn)流程原料、助劑、中間體、成品生產(chǎn)方式有害因素種類歷年監(jiān)測資料勞動(dòng)強(qiáng)度勞動(dòng)時(shí)間防護(hù)設(shè)施以往通風(fēng)排毒等措施現(xiàn)場監(jiān)測原料分析第48頁/共96頁職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)急性職業(yè)健康監(jiān)護(hù)毒物接觸人群確定對照組設(shè)計(jì)體檢指標(biāo)確定第49頁/共96頁有害因素靶器官 作用 檢查證據(jù)鉛 骨髓 卜啉代謝障礙 尿Pb,ALA增高,ZPP增高苯 骨髓 造血抑制 WBC減少,血苯,再障正己烷周圍神經(jīng) 軸索變性 肌電圖改變,尿2,5己二酮四氯化碳 肝 肝細(xì)胞損傷 血ALT增高苯的氨基硝基化合物 血液 血紅蛋白氧化 血高鐵血紅蛋白增高有機(jī)磷農(nóng)藥神經(jīng)系統(tǒng) 膽堿酯酶抑制 血膽堿酯酶活性降低鎘 腎 腎小管損害 尿鎘,微球蛋白,視黃醇蛋白氟 骨 骨中鈣代謝紊亂 骨X線片：骨質(zhì)硬化刺激性氣體 肺 肺毛細(xì)管通透性增強(qiáng) 肺X線片：肺水腫砷化氫 血液\腎 血管內(nèi)溶血 血紅蛋白尿三氯乙烯免疫系統(tǒng)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 剝脫性皮炎

常見化學(xué)中毒檢查第50頁/共96頁個(gè)案調(diào)查接觸工人中毒者死亡者第51頁/共96頁工藝過程要了解生產(chǎn)工藝過程，對生產(chǎn)過程中的有關(guān)化學(xué)物質(zhì)要進(jìn)行了解、記錄，并調(diào)查其化學(xué)反應(yīng)式。

第52頁/共96頁中毒經(jīng)過和原因的調(diào)查發(fā)生職業(yè)中毒的經(jīng)過要進(jìn)行比較詳細(xì)的調(diào)查，

中毒前,操作情況、操作人員情況、使用的儀器設(shè)備、原料、產(chǎn)品及機(jī)器運(yùn)行情況以及中毒發(fā)生時(shí)的情況發(fā)生后的情況都應(yīng)進(jìn)行調(diào)查和了解。

第53頁/共96頁防護(hù)情況的調(diào)查對生產(chǎn)環(huán)境有無有效的防護(hù)設(shè)備和防護(hù)措施情況進(jìn)行調(diào)查同時(shí)要了解工人個(gè)體的防護(hù)情況工人衛(wèi)生情況和安全衛(wèi)生教育情況等。

第54頁/共96頁毒物判斷調(diào)查1、了解生產(chǎn)工藝流程及操作步驟等情況；2、遇現(xiàn)場改變時(shí)可利用模擬現(xiàn)場試驗(yàn)；3、結(jié)合中毒病人的癥狀和體征進(jìn)行判斷；4、根據(jù)歷史上該單位或同類單位的類似事故進(jìn)行比較判斷

第55頁/共96頁事故可能原因的分析1、舊方式改變,新設(shè)備、新原料、新流程的使用與更換.2、沒有密閉通風(fēng)排毒設(shè)備或密閉通風(fēng)排毒設(shè)備效果不好；3、設(shè)備跑、冒、滴、漏或故障；設(shè)備檢修或搶修不及時(shí)；4、沒有安全操作規(guī)程；或違反安全操作制度；5、沒有個(gè)人防護(hù)用品；或不使用個(gè)人防護(hù)用品或使用不當(dāng)；6、缺乏安全教育；7、其他原因。第56頁/共96頁苯中毒的調(diào)查第57頁/共96頁病例患者，女，50歲，因皮下瘀斑7天，出牙血，“月經(jīng)”血不止5天于99年5月1日入院。5天前來“月經(jīng)”，量大，不止，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦科。連續(xù)兩次血像示全血細(xì)胞明顯減少，考慮到患者入院前從事家具作業(yè)5個(gè)月，急送我院。月經(jīng)及生育史：已婚，育二女，均健，一向月經(jīng)正常，９８年１１月閉經(jīng)。

輔助檢查：B超示：子宮肌瘤（兩個(gè)），右側(cè)卵巢囊腫，子宮內(nèi)膜增殖癥（厚度2.3CM）。肝、脾不大。

第58頁/共96頁血常規(guī)：WBC0.3x109/L，PLT12x109/L，HGB55g/L，RBC1.94x1012/L，網(wǎng)織球0.001。血全生化基本正常。凝血酶元時(shí)間及活動(dòng)度正常。晨尿ＨＣＧ（—），陰道流出組織病理活檢示：子宮內(nèi)膜増殖期改變。婦產(chǎn)?？埔庖姡捍嬖谧訉m內(nèi)膜病變，須血常規(guī)條件許可，才能作診斷性刮宮，以明確診斷。第59頁/共96頁調(diào)查：患者入廠前一向務(wù)農(nóng)，曾從事服裝縫紉工作，９９年１月入該廠做涂膠水粘海綿工，每天工作４－８小時(shí)，無休息日。作業(yè)場所約２００Ｍ２，高３.２Ｍ，粘海綿、噴膠在一起。至事發(fā)前該場所沒有任何通風(fēng)排毒設(shè)施，只靠四個(gè)約各１Ｍ２窗口自然通風(fēng)，工人作業(yè)時(shí)也沒有戴個(gè)人防護(hù)用品。

第60頁/共96頁５月５日到該廠調(diào)查時(shí)，該場所已停工整改，未能監(jiān)測到車間有害物質(zhì)濃度。采集所使用的噴膠及涂膠樣品各一份作成分分析，發(fā)現(xiàn)噴膠含苯４９.６％，涂膠含苯２３.５％。廠方反映每月膠水用量：噴膠約７桶，涂膠約６桶，每桶為１３公斤。

對該廠同環(huán)境１０個(gè)工人進(jìn)行現(xiàn)場采血化驗(yàn)血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)ＷＢＣ〈４.０Ｘ１０９／Ｌ有４人（其中２名女工），WBC為3.1—3.8x109/L，ＲＢＣ、ＰＬＴ未見異常，其它車間抽查４人未見異常。

第61頁/共96頁分析：患者正處于絕經(jīng)期，內(nèi)分泌存在紊亂，且有子宮肌瘤及卵巢囊腫，“月經(jīng)”血不易停止。大量流血會造成ＲＢＣ、ＨＧＢ減低，ＰＬＴ、ＷＢＣ應(yīng)代償性增高。用失血不能解釋全血細(xì)胞減低。

從病史及各項(xiàng)檢查中，未能發(fā)現(xiàn)藥物、感染、及其它引起全血減少的可能。由于患者血液條件太差，骨穿及刮宮不具備條件，對排除子宮內(nèi)膜的病變及對骨髓造血功能的判斷存在一定程度的限制。

第62頁/共96頁苯作業(yè)行業(yè)舉例：石油加工業(yè)（三苯生產(chǎn)），皮革、毛皮及其制品（制鞋、家具、皮革制品等）?；瘜W(xué)農(nóng)藥生產(chǎn)，有機(jī)化工原料的制造，涂料及顏料制造業(yè)，粘膠劑生產(chǎn)使用，油漆生產(chǎn)使用，家居裝修，電子廠，啤工。第63頁/共96頁第64頁/共96頁第65頁/共96頁第66頁/共96頁第67頁/共96頁第68頁/共96頁第69頁/共96頁苯中毒職業(yè)性急性苯中毒指勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中,短期內(nèi)吸入大劑量苯蒸氣所引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制為主要表現(xiàn)的全身性疾病;職業(yè)性慢性苯中毒指勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中較長時(shí)期接觸苯蒸氣引起的以造血系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病。

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GBZ68—2002苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性苯中毒的診斷是根據(jù)較長時(shí)期密切接觸苯的職業(yè)史，臨床表現(xiàn)主要有造血抑制，亦可有增生異常，參考作業(yè)環(huán)境調(diào)查及現(xiàn)場空氣中苯濃度測定資料，進(jìn)行綜合分析，并排除其他原因引起的血象改變，方可診斷為慢性苯中毒。第71頁/共96頁苯對造血系統(tǒng)的損害WBC減少——最敏感，主要是中性粒細(xì)胞減少PLT減少——可單獨(dú)出現(xiàn)，多數(shù)與白細(xì)胞減少共同存在RBC減少——出現(xiàn)較晚，多數(shù)與WBC、PLT減少共同存在第72頁/共96頁苯中毒診斷的困擾使用原料成分復(fù)雜，多變，難于發(fā)現(xiàn)工人流動(dòng)性大，崗位頻換工廠轉(zhuǎn)產(chǎn)快，原料變換快起病隱匿，病程漫長，病史難于追蹤缺少特異指標(biāo)，與普通血液病難以區(qū)分個(gè)體差異（未成年等）診斷標(biāo)準(zhǔn)的操作性第73頁/共96頁車間空氣苯濃度規(guī)定問題啤工、雕塑工苯中毒問題GBZ2—2002標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間加權(quán)平均容許濃度（PC-TWA）6mg/m3短時(shí)間接觸容許濃度（PC—STEL）10mg/m3

最高容許濃度MAC40？？？（傳統(tǒng)）第74頁/共96頁常見引起血液系統(tǒng)損害的有害因素一、化學(xué)物質(zhì)1、金屬及其化合物Pb,Cu,Au,Hg,Bi,As,H3As2、有機(jī)溶劑苯、四氯化碳、石油產(chǎn)物3、苯的氨基和硝基化合物苯胺、硝基苯、三硝基甲苯、間苯二胺、乙酰苯胺4、農(nóng)業(yè)殺蟲劑二二三、六六六、氯丹、有機(jī)磷等5、其他苯醌、苯肼、亞硝酸鹽、甲醇、乙醇等二、放射性物質(zhì)第75頁/共96頁常見引起再障的物質(zhì)苯、三硝基甲苯、二硝基苯酚、砷化合物、金、鉍、四氯化碳、二二三、六六六、氯丹、有機(jī)磷農(nóng)藥、硬X線、r線、中子流、放射性核素等第76頁/共96頁病例

患者XX，男，27歲。

職業(yè)史：98年3月—98年7月在某皮革制品廠做刷皮、包裝工；98年7月—98年11月做磨皮、噴皮工，接觸天那水，每天工作12小時(shí)，缺少個(gè)人防護(hù)。

主訴：反復(fù)皮下出血、乏力20天于98年11月8日入院。

經(jīng)過：在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示“再生障礙性貧血”，懷疑與職業(yè)有關(guān)，經(jīng)當(dāng)?shù)胤酪哒窘榻B入我院做職業(yè)病鑒定。

第77頁/共96頁血像：WBC：2.3x109/LPLT：40x109/LRBC：2.99x1012HGB：88g/L骨髓像：增生性貧血。骨髓活檢：增生性貧血?，F(xiàn)場空氣分析：未檢出苯（10月19日與11月17日兩次）原料分析（天那水）：甲苯54.2%，未檢出苯。廠方出示近一年原料進(jìn)貨單，未見進(jìn)貨改變。追問病史：患者近幾月因感冒發(fā)燒常服安乃近，氯霉素。現(xiàn)場流調(diào)：未見異常血像（20名員工）。第78頁/共96頁病例患者李XX，女，37歲，玩具廠倉管員。職業(yè)史：1995.6—1997.6做油漆稀釋工，接觸多種油漆及天那水；1997.6—2000.10做倉管員，接觸多種天那水。倉管崗位未有以往檢測資料。從該廠其他使用天那水崗位檢測來看，苯濃度2-5mg/M3。97年該廠從廣州遷移至東莞，油漆員工全換。倉庫現(xiàn)場檢測未檢出苯。2000年12月15日因全血減少入院做職業(yè)病鑒定。

第79頁/共96頁血像：WBC：2.5x109/L（GRA：1.3）PLT:74x109/LHGB:86 g/LRBC：2.96x1012/L骨髓像及骨髓涂片：骨髓增生活躍。B超：脾稍大，脾厚：4.2cm

ECT：脾臟增大，可見脾功能亢進(jìn)影像改變，提示早期肝硬化影像改變。

現(xiàn)場流調(diào)：8名油漆稀釋工（工齡1—4年）未見血像異常。另2名倉管（工齡半年、一年）未見血像異常。第80頁/共96頁脾功能亢進(jìn)（綜合癥）診斷要點(diǎn)1、脾臟腫大2、血細(xì)胞減少，貧血正細(xì)胞正色素性，白細(xì)胞減少則以粒細(xì)胞明顯，血小板中度減少3、増生性骨髓像4、放射性51Cr標(biāo)記PLT或RBC提示脾區(qū)量大于肝臟量(99TcECT)5、脾切除后可使血細(xì)胞數(shù)接近或恢復(fù)正常。第81頁/共96頁苯接觸員工體檢在崗或離崗職業(yè)健康體檢必檢項(xiàng)目（每年一次）：內(nèi)科常規(guī)檢查，皮膚檢查，血常規(guī)，肝功能，肝脾B超3、選檢項(xiàng)目：血小板*，心電圖*，骨髓穿刺活檢*。第82頁/共96頁第83頁/共96頁第84頁/共96頁第85頁/共96頁第86頁/共96頁苯作業(yè)職檢結(jié)果及評價(jià)1、苯作業(yè)人員的血液檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有以下改變之一種,應(yīng)復(fù)查其血像。a白細(xì)胞計(jì)數(shù)波動(dòng)于4～4.5×109/Lb血小板計(jì)數(shù)波動(dòng)于60～80×109/Lc紅細(xì)胞計(jì)數(shù)男性低于4×1012/L,女性低于3.5×1012/L;血紅蛋白定量男性低于120g/L,女性低于110g/L。d周圍血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、出現(xiàn)幼稚或形態(tài)不正常的血細(xì)胞。第87頁/共96頁GBZ94—2002苯致白血病1、經(jīng)細(xì)胞病理學(xué)檢查確診。2、苯作業(yè)累計(jì)接觸工齡1年以上（含1年）3、潛隱期1年以上（含1年）4、如有慢性苯中毒史者所患白血病即可診斷。*潛隱期指患者初次接觸致癌物至腫瘤確診的年限。第88頁/共96頁72—81年全國苯白血病調(diào)查12個(gè)城市，28460名苯接觸者苯白血病30人，其中死亡25人，現(xiàn)患5人死亡25例中7例有慢性苯中毒史，占28%接觸苯濃度10—1000mg/m3，1/3低于40mg/m3分型：13例急粒；

4例急單；1例急紅；3例急淋；5例慢粒；淋巴肉瘤性白血病及不明類型各1例。第89頁/