瘢痕子宮妊娠和分娩期處理

瘢痕子宮妊娠和分娩期處理演示文稿當(dāng)前1頁，總共26頁。瘢痕子宮妊娠和分娩期處理當(dāng)前2頁，總共26頁。瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮再次妊娠、分娩易發(fā)生子宮破裂易形成前置胎盤、胎盤早剝－－大出血是產(chǎn)科醫(yī)生棘手、較為關(guān)注、必須面對(duì)的問題當(dāng)前3頁，總共26頁。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）LM術(shù)后妊娠，子宮破裂發(fā)生率0.26%術(shù)中過度電凝：子宮邊緣組織對(duì)合不佳局部肌層薄弱、纖維組織增生、彈性減弱當(dāng)前4頁，總共26頁。子宮切口的愈合最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，切口邊緣部分很好地粘合在一起第3天，子宮細(xì)胞再生，修補(bǔ)傷口缺損，形成新生的血管及淋巴管第5天，恢復(fù)器官的嗜銀結(jié)構(gòu)；纖維母細(xì)胞開始產(chǎn)生膠原尚未形成膠原纖維；宮腔內(nèi)面，疤痕部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體第12天，疤痕肌肉化，同時(shí)子宮嗜銀結(jié)構(gòu)最終完成當(dāng)前5頁，總共26頁。子宮切口的愈合半年內(nèi)妊娠者：僅少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，纖維變性大半年至一年妊娠者：嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織。術(shù)后2－3年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)隨時(shí)間延長，疤痕肌肉化程度會(huì)越來越差、逐漸退化，失去彈性。當(dāng)前6頁，總共26頁。影響子宮切口愈合因素 全身營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良、貧血、水腫低蛋白；前次手術(shù)是否有感染：疤痕大、彈性差前次手術(shù)的術(shù)式？肌瘤剔除幾個(gè)？深度？前次手術(shù)縫合：解剖關(guān)系對(duì)合？縫合適度？當(dāng)前7頁，總共26頁。超聲評(píng)價(jià)作用I級(jí)疤痕：子宮前壁下段厚度>=3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻II級(jí)疤痕：厚度<3mm，回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃查見局部肌層缺失，但加壓時(shí)羊膜囊無膨出III級(jí)疤痕：厚度<2mm羊膜囊或胎兒隆起，或見子宮前壁間羊水中的胎脂強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)當(dāng)前8頁，總共26頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢(shì)，發(fā)生率：1：1800－1：2216，占所有異位妊娠的6.1%，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率當(dāng)前9頁，總共26頁。分型與結(jié)局內(nèi)生型：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，可進(jìn)展為活產(chǎn)，但也增加了植入部位大出血危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置或前置胎盤外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口疤痕部位，向子宮肌層生長－－胎盤植入，早期即可致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對(duì)棘手。當(dāng)前10頁，總共26頁。剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠的影響前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率與C.S率上升相一致前次CS史再次妊娠發(fā)生前置胎盤或胎盤植入比例達(dá)11－24%妊娠1－5次，分別為3%、11%、40%、61%、67%當(dāng)前11頁，總共26頁。剖宮產(chǎn)再次妊娠胎盤早剝的發(fā)生1次陰道分娩史、再次妊娠胎盤早剝發(fā)生率0.74%1次剖宮產(chǎn)史，再次妊娠胎盤早剝發(fā)生率0.99%2次剖宮產(chǎn)史，再次妊娠胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)增加30%剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)妊娠，前置胎盤、胎盤早剝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加當(dāng)前12頁，總共26頁。胎盤植入三種類型粘連性胎盤（placentaaccreta）植入性胎盤（placentaincreta）穿透性胎盤（placentapercreta）胎盤植入中大部分表現(xiàn)為胎盤粘連于肌層表面，近17%的胎盤植入至子宮肌層，5%－7%的胎盤穿透子宮肌層并突破漿膜層即為穿透性胎盤植入當(dāng)前13頁，總共26頁。植入性胎盤的三大好發(fā)因素：剖宮產(chǎn)史、刮宮史和子宮發(fā)育不良其發(fā)生率隨其發(fā)生年代而報(bào)道不同：1/70，000－500之間有剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是無剖宮產(chǎn)史的35倍當(dāng)前14頁，總共26頁。早期診斷彩色超聲多普勒：彩超觀察胎盤血流圖像及延伸到周圍組織的血流圖像以預(yù)測(cè)植入性胎盤磁共振圖像（MRI）：組織分辨率高，對(duì)血流特別敏感，故能清楚看到胎盤情況。能鑒別植入性的類型，預(yù)測(cè)近期發(fā)生出血的可能性。當(dāng)前15頁，總共26頁。剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）

臨床治療指南－ACOG（2004）曾行1次低位橫切剖宮產(chǎn)臨床顯示骨盆正常，無頭盆不稱前次剖宮產(chǎn)指征不存在無嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、肌瘤剔除當(dāng)前16頁，總共26頁。本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19個(gè)月以上產(chǎn)前超聲：子宮下段無疤痕缺陷產(chǎn)婦自愿試產(chǎn)并了解其利弊有良好的監(jiān)護(hù)設(shè)備，可隨時(shí)手術(shù)、輸血搶救當(dāng)前17頁，總共26頁。VBAC子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)2次剖宮產(chǎn)者是1次剖宮產(chǎn)者的5倍主要取決于以前切口的類型和部位用前列腺素制劑進(jìn)行擴(kuò)頸者概率增加不鼓勵(lì)使用前列腺素促宮頸成熟或引產(chǎn)（B級(jí)證據(jù)）當(dāng)前18頁，總共26頁。Meta分析2000年－2007年文獻(xiàn)24349例剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女17905例（73%）成功VBAC，子宮破裂發(fā)生率1.3%顯著高于ERCS組（0.4%）母體發(fā)病率、輸血率、子宮切除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義VBAC失敗組：母體發(fā)病率、子宮破裂發(fā)生率、輸血率、子宮切除率（17%、4.4%、3%和0.5%）顯著高于ERCS組（4.3%、0.4%、1%、0.3%）當(dāng)前19頁，總共26頁。妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南

（草案）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)科學(xué)組絕對(duì)禁忌癥：子宮手術(shù)史古典式剖宮產(chǎn)未知子宮切口的剖宮產(chǎn)穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)子宮破裂史等當(dāng)前20頁，總共26頁。相對(duì)禁忌癥：子宮下段剖宮產(chǎn)史禁用前列腺素類藥物當(dāng)前21頁，總共26頁。瘢痕子宮引產(chǎn)問題ACOG引產(chǎn)診治指南（2009）妊娠大于28周有剖宮產(chǎn)史者，宮頸放置Foley尿管促宮頸成熟時(shí)安全的妊娠小于28周有剖宮產(chǎn)史者，米索前列醇400ug引產(chǎn)，不增加子宮破裂等并發(fā)癥。當(dāng)前22頁，總共26頁。SOGC剖宮產(chǎn)促宮頸成熟指南（2005）無陰道分娩禁忌癥（II－2B）準(zhǔn)備VBAC者，應(yīng)有詳細(xì)前次剖宮產(chǎn)及手術(shù)切口愈合狀況記錄（II－2B）選擇有條件的醫(yī)院（II－2A）有處理緊急情況的人員（III－B）有30分鐘內(nèi)子宮切除手術(shù)條件（III－C）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、子宮破裂后緊急處理團(tuán)隊(duì)（II－2A）當(dāng)前23頁，總共26頁?？s宮素、前列腺素有致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，使用前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估（II－2B）導(dǎo)尿管促宮頸成熟相對(duì)安全（II－2A）1次以上剖宮產(chǎn)史者促宮頸成熟時(shí)有增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)更加關(guān)注（II－2B）剖宮產(chǎn)術(shù)后18－24個(gè)月，引產(chǎn)可增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)（II－2B）當(dāng)前24頁，總共26頁。瘢痕子宮引產(chǎn)適應(yīng)證既往曾1次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔>2年前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無切口裂開或感染前次剖宮