糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒DKA概念糖尿病最常見(jiàn)的急性代謝紊亂各種誘因作用，胰島素缺乏及拮抗激素升高高血糖、高血酮、尿酮癥、及蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝紊亂、同時(shí)代謝性酸中毒診斷線(xiàn)索-臨床表現(xiàn)糖尿病病史、或常規(guī)篩查血糖升高存在各種誘因疾病或狀態(tài)：急性感染、胃腸疾病、應(yīng)激狀態(tài)（外傷、手術(shù)、分娩等）、胰島素突然中斷或減量糖尿病癥狀加重：煩渴、多尿、疲乏無(wú)力診斷線(xiàn)索-臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、少數(shù)腹痛和腹肌緊張、腸鳴音減弱，易誤診為急腹癥呼吸系統(tǒng)癥狀：深大呼吸、爛蘋(píng)果味脫水及休克：尿量減少、皮膚干燥，嚴(yán)重血容量減少征象，如心率加快、血壓下降、四肢厥冷神經(jīng)癥狀和意識(shí)障礙：早期頭痛、頭暈，精神萎靡，進(jìn)一步嗜睡、煩躁、遲鈍，嚴(yán)重昏迷明確診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查血糖血酮體尿常規(guī)酸堿測(cè)定：血?dú)夥治?、血CO2CP病情評(píng)估血糖和尿糖：16.7-33.3mmol/L、尿糖2+～4+血酮和尿酮：尿酮檢查快捷、血酮4.8mmol/L以上酸堿測(cè)定：血?dú)夥治鰌H＜7.35、CO2CP下降10、15mmol/L分度電解質(zhì)測(cè)定：血鉀丟失但因脫水酸中毒濃度可正?；蚱?、血鈉氯可降低腎功能：BUNCr偏高治療后恢復(fù)、持續(xù)升高預(yù)后不良血常規(guī)：WBC及N升高病情評(píng)估心電圖：尋找誘因如心梗、觀(guān)察血鉀異常對(duì)心臟的影響評(píng)估脫水狀態(tài)：皮膚、尿量、血壓、心率等，重度脫水可達(dá)體重10%誘因病情評(píng)估：感染病灶、菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)治療一般處理糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒胰島素治療控制誘因治療監(jiān)測(cè)一般處理臥床休息觀(guān)察生命體征記出入量保持呼吸道通暢糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒糾正脫水-補(bǔ)液補(bǔ)液種類(lèi)一般情況用等滲液：血糖13.9mmol/L以上生理鹽水。血糖13.9mmol/L以下含糖液體如5%GS或5%GNS避免低血糖合并高滲、高鈉考慮用低滲鹽水：0.45%氯化鈉

糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒補(bǔ)液量和速度根據(jù)脫水程度和心功能：原則先快后慢一般第1h補(bǔ)1000ml,2-6h補(bǔ)1000-2000ml,第一天4000-5000ml,合并心臟病適當(dāng)減少。能胃腸道補(bǔ)液者可完成1/3-1/2總量糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒糾正電解質(zhì)失衡-補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀：DKA通常嚴(yán)重失鉀，使用胰島素和糾酸會(huì)進(jìn)一步降低，一般情況開(kāi)始補(bǔ)液和有尿（40ml/h以上）即靜脈補(bǔ)鉀速度：初4h內(nèi)1g/h,據(jù)治療前血鉀水平加減24h總量3-6g，病情緩解后口服3-4d腎衰、血鉀過(guò)高（≥5.5mmol/L）或無(wú)尿暫緩補(bǔ)鉀糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒糾正酸堿失衡-補(bǔ)堿

通常情況要保守，當(dāng)pH＜7.1、CO2CP＜10mmol/L小劑量5%小蘇打，當(dāng)pH≥7.2CO2CP≥15mmol/L停止或無(wú)需補(bǔ)堿胰島素治療原則：小劑量持續(xù)胰島素靜脈輸注速度：0.1u/kg/h或4-6u/h，理想血糖下降每小時(shí)3.9-5.6mmol/L，未達(dá)到劑量加倍，一般不超過(guò)10u/h，血糖下降過(guò)快可能導(dǎo)致腦水腫途徑：一般靜脈給藥，特別脫水嚴(yán)重、末梢循環(huán)不良者不應(yīng)皮下或胰島素泵治療。病情緩解、可進(jìn)食、酮癥好轉(zhuǎn)和消失可漸過(guò)度皮下注射胰島素治療成人血鉀＜3.3mmol/L暫不使用胰島素，待補(bǔ)鉀超過(guò)3.3mmol/L時(shí)使用胰島素作用要在補(bǔ)液和改善微循環(huán)的基礎(chǔ)上才能發(fā)揮更好的作用治療監(jiān)測(cè)-血生化血糖：1-2h一次，達(dá)到目標(biāo)值？液體種類(lèi)選擇？避免低血糖酮體：血離子：注意血鉀、CO2CP、BUN、Cr治療監(jiān)測(cè)-體征脫水：補(bǔ)液量足夠？尿量120mm/h以上適合的心功能：