頸側區(qū)淋巴結清掃的概念

TheodorKocher

(1841～1917)瑞士伯爾尼大學外科教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。當前1頁，總共29頁。GeorgeWashingtonCrile

(1864~1934)頸淋巴結清掃術由George

Crile

在1906年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；60年代，頸清掃術開始進行改良；80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。當前2頁，總共29頁。頸部淋巴結清掃術過去命名混亂根治性頸清掃術：

頸廓清術

全頸清掃

經(jīng)典性頸清掃術

頸部“整塊切除”

擴大根治性頸清掃術改良性頸清掃術：功能性頸清掃術保守性頸清掃術改良根治性頸清掃術功能保全性頸清掃術保留性頸清掃術當前3頁，總共29頁。根治性頸清掃術改良根治性頸清掃術擇區(qū)性頸清掃術擴大根治性頸清掃術頸淋巴結清掃術美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(1991)當前4頁，總共29頁。根治性頸清掃術（Radicalneckdissection)經(jīng)典的頸淋巴結切除手術

清掃范圍Ⅰ-Ⅴ區(qū)：切除胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)保留迷走神經(jīng)、頸總動脈當前5頁，總共29頁。改良根治性頸清掃術（Modifiedradicalneckdissection)清掃范圍Ⅰ-Ⅴ區(qū)：保留一個以上非淋巴結構（三保留）

胸鎖乳突肌

頸內(nèi)靜脈

副神經(jīng)目前發(fā)展：四保留、五保留等(保留頸叢、頸外靜脈、耳大神經(jīng)、頸上神經(jīng)等)當前6頁，總共29頁。擇區(qū)性性頸清掃術（Selectiveneckdissection)肩胛舌骨肌上頸清掃術（Ⅰ-Ⅲ區(qū)）頸側區(qū)清掃術（Ⅱ-Ⅳ區(qū)）（適用口腔部腫瘤）頸后側清掃術（Ⅱ-Ⅴ區(qū)）頸前區(qū)清掃術（Ⅵ區(qū)）當前7頁，總共29頁。擴大根治性頸清掃術（Extendedradicalneckdissection)除根治性頸清掃范圍，還清掃頸部其他相鄰臟器迷走神經(jīng)、頸總動脈、上縱隔受侵犯甲狀腺外科應用很少當前8頁，總共29頁。頸部筋膜解剖頸部筋膜及間隙頸深筋膜分三層：

淺層：封套筋膜

中層：臟器筋膜層

深層：椎前筋膜頸淺筋膜：皮下結締組織及頸闊肌當前9頁，總共29頁。頸部淋巴結清掃概念及解剖頸淺淋巴結：頸淋巴結：

位于頸深筋膜淺層與深層之間頸深部淋巴結有300多枚

位于頸外靜脈上部及頸前靜脈周圍當前10頁，總共29頁。頸部淋巴結引流的三個方向向上淋巴引流可直接匯入喉頭前淋巴結沿甲狀腺上動靜脈向上外方到達頸內(nèi)靜脈。另一部分：沿頸內(nèi)靜脈下行。途中或上行后沿副神經(jīng)流向頸外三角一部分：沿頸內(nèi)靜脈上行到頜下、頜下正中淋巴結當前11頁，總共29頁。頸部淋巴結引流的三個方向橫向淋巴引流沿甲狀腺下動脈或中靜脈到達頸內(nèi)靜脈后，向頭尾方向引流

當前12頁，總共29頁。頸部淋巴結引流的三個方向向下淋巴引流沿甲狀腺下靜脈流向氣管前、氣管旁到達上縱隔

當前13頁，總共29頁。頸部淋巴結分組--過去枕淋巴結耳后淋巴結腮腺淋巴結頜下淋巴結頦下淋巴結咽后淋巴結頸內(nèi)靜脈淋巴結喉氣管食管淋巴結副神經(jīng)或枕后三角淋巴結當前14頁，總共29頁。美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會建議臨床分區(qū)（1991）及亞區(qū)（2002）

解剖標志：下頜骨、肩胛舌骨肌、二腹肌、胸鎖乳突肌、鎖骨。當前15頁，總共29頁。頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅰ區(qū)Ⅰ區(qū)（LevelⅠ）分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)

與甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移關系不大

甲狀腺癌根治術時常忽略當前16頁，總共29頁。頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅱ區(qū)Ⅱ區(qū)（LevelⅡ）分為A（頦下）和B（下頜下）兩區(qū)

上界：二腹肌下界：舌骨水平

以副神經(jīng)為界分為ⅡA區(qū)、ⅡB區(qū)當前17頁，總共29頁。頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅲ區(qū)Ⅲ區(qū)（LevelⅢ）

頸內(nèi)靜脈淋巴結中區(qū)

上界：舌骨水平

下界：肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）

當前18頁，總共29頁。頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅳ區(qū)Ⅳ區(qū)（LevelⅣ）

Ⅲ區(qū)向下的延續(xù)

上界：肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面（環(huán)狀軟骨下緣水平）

下界：鎖骨上緣

當前19頁，總共29頁。頸部淋巴結分區(qū)介紹—Ⅴ區(qū)Ⅴ區(qū)（LevelⅤ）

前界：鄰接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)后界后界：為斜方肌前緣

以環(huán)狀軟骨下緣平面（即Ⅲ、Ⅳ區(qū)分界）分為上方的A區(qū)（頸后三角區(qū)）和下方的B區(qū)（鎖骨上區(qū)）當前20頁，總共29頁。副神經(jīng)解剖--立體解剖的概念第11對腦神經(jīng)，編號XI①胸鎖乳突肌外側緣途徑（不常用）：

②胸鎖乳突肌內(nèi)側緣途徑尋找副神經(jīng)兩條入路前斜角肌前方甲狀軟骨水平略淺于膈神經(jīng)的脂肪組織中當前21頁，總共29頁。頸叢解剖頸叢由第1～4頸神經(jīng)的前支構成胸鎖乳突肌上部的深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方淺支:枕小神經(jīng).耳大神經(jīng).頸橫神經(jīng).鎖骨上神經(jīng)深支:膈神經(jīng)（最重要的分支）當前22頁，總共29頁。

頸側區(qū)淋巴結清掃范圍前面：胸鎖乳突肌后面：斜方肌、前斜角肌內(nèi)側：頸內(nèi)靜脈外側：胸鎖乳突肌外側緣尾側：鎖骨下靜脈兩個方向界限不清：外側、頭側兩個極端要避免：清掃不徹底、超出清掃范圍當前23頁，總共29頁。

頸側區(qū)淋巴結清掃步驟①：剝離全長頸內(nèi)靜脈②：尾側處理靜脈角③：離斷下緣組織，向頭側剝離④：顯露副神經(jīng)⑤：于頭側切斷游離好的組織當前24頁，總共29頁。一、剝離全長頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈前緣的剝離范圍：下至靜脈角上至環(huán)狀軟骨上緣偏頭側水平要點：①頸內(nèi)靜脈后側有細小的靜脈分支，結扎切斷②頸內(nèi)靜脈側方偶有粗大的頸內(nèi)外靜脈交通支，結扎、切斷當前25頁，總共29頁。一、剝離全長頸內(nèi)靜脈避免兩個過度①向頸內(nèi)靜脈后方過度：損傷

交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)②向背側清掃過深，到達頸筋膜椎前葉后方，損傷膈神經(jīng)當前26頁，總共29頁。二、靜脈角的處理內(nèi)側緣的剝離向尾側繼續(xù)直至靜脈角周圍左側應避免損傷胸導管胸導管主干容易辨認、保護主干發(fā)出的淋巴管分支應確切結扎當前27頁，總共29頁。三、頸內(nèi)深淋巴結區(qū)域下緣的處理頸部筋膜是清掃平面的底面頸橫動脈----重要解剖標志夾住淋巴組織，在頸