腦積水規(guī)范化治療專家共識解讀

腦積水規(guī)范化治療專家共識解讀一、腦積水概念：.單純腦室擴(kuò)大稱為腦內(nèi)積水，單純顱障礙。腦實(shí)質(zhì)萎縮等原因造成。二、腦積水的病因：室系統(tǒng)相鄰部位的占位病變壓迫和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。1—Chiaril.正中孔周圍畸形可妨礙第四腦室腦脊液的流出，畸形周圍軟腦膜顯著纖維（3）第四腦室正中孔和側(cè)孔閉鎖。3、顱內(nèi)良性囊腫：最常見的是蛛網(wǎng)膜囊腫和室管膜囊腫，發(fā)生于后顱窩的蛛網(wǎng)膜囊腫很可能阻塞四腦室出口處腦脊液的流動而引起腦積水.室管膜上皮囊腫最常見于第三腦室、四疊體平面和橋小腦角區(qū)域。4見的病因。5、炎癥:腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜炎癥所致纖維素性反應(yīng)是腦積水常見,且腦底部滲出物黃厚粘稠，腦膜增厚粘連阻塞腦脊液循環(huán)通路。6、出血:蛛網(wǎng)膜下腔出血產(chǎn)生顱底蛛網(wǎng)膜炎，導(dǎo)致交通性腦積水，血凝塊進(jìn)入腦室系統(tǒng)阻塞腦脊液循環(huán)通路,腦積水是顱內(nèi)動脈瘤破裂后常見并發(fā)癥。7創(chuàng)傷后慢性腦積水多因腦脊液吸收障礙所致.產(chǎn)生原因?yàn)閯?chuàng)傷性蛛網(wǎng)蛛網(wǎng)膜纖維變性。三、腦積水的分類：1、據(jù)流體動力學(xué)分為交通性和梗阻性；2、據(jù)時限進(jìn)展分為先天性和后天性，急性和慢性，進(jìn)行性和靜止性；3、按影像學(xué)分為單純性、繼發(fā)性和代償性；4、按病理生理分為高壓力性、正常壓力性、腦萎縮性;5、按年齡分為兒童和成人腦積水。四、腦積水的病理生理：1:腦脊液的生成量取決于顱內(nèi)壓力大小，4KPa的分泌減少。2顱神經(jīng)鞘等被吸收，而且脊髓中央管的擴(kuò)大、第三腦室終板破裂，以,在腦積水時，.3、對腦脊液循環(huán)的影響:其共同的特征為被阻塞的腦室系統(tǒng)的腦室壁通透性增加,腦積水跨室管膜吸收也是腦積水時腦脊液被吸收的主要代償途徑之一.4、對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損害：主要是腦脊液循環(huán)通路受阻而引起的繼,腦室進(jìn)一步擴(kuò)大,中腦受壓眼球,",第四腦室受阻可出現(xiàn)脊髓中央管擴(kuò)大,腦脊液可流入脊髓蛛網(wǎng)膜，雙側(cè)腦室擴(kuò)大導(dǎo)致室管膜破裂時腦脊液可突入白質(zhì)內(nèi)形成憩室樣囊腔.5、對腦室的大小及顱內(nèi)壓的影響：腦脊液循環(huán)梗阻時，腦室內(nèi),2室不再擴(kuò)大,擴(kuò)大的腦室與顱內(nèi)壓力之間出現(xiàn)代償而建立了新的平衡。6、對頸靜脈回流的影響:可使雙側(cè)頸靜脈受壓，使流入雙側(cè)頸內(nèi)靜脈的血流受阻,可出現(xiàn)代償性頸外靜脈系統(tǒng)的血液回流增加而繼發(fā)頭皮靜脈怒張。7、對腦血液循環(huán)的影響：導(dǎo)致顱壓增高，可引起彌漫性和局部性腦血液循環(huán)障礙，腦血液循環(huán)減慢，腦氧供減少，引起腦實(shí)質(zhì)性損害。五、診斷：1、臨床癥狀和體征：頭顱及前囟增大，顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀和體征，腦組織受壓引起的進(jìn)行性腦功能障礙表現(xiàn)（障礙、尿失禁。2、腦室穿刺測壓高于正常值兒童40—110mmHg80—180mmHg）.成人正常壓力腦積水的腦室內(nèi)壓力在正常范圍內(nèi)，積水嚴(yán)禁做腰穿蛛網(wǎng)膜下腔穿刺測壓。3、頭顱影像學(xué)檢查:(1）X,CT:顱內(nèi)徑>0.33,100,消失.MRI矢狀位可顯示導(dǎo)水管梗阻，幕上腦室擴(kuò)大，胼胝體變薄,向上拉伸;穹窿、大腦內(nèi)靜脈向下移位、第三腦室底疝入擴(kuò)大的蝶鞍。間質(zhì)水腫在腦室角周圍明顯,腦室內(nèi)腦脊液形成湍流，導(dǎo)水管流空消失。TI有腦室擴(kuò)大，.（3）寬>5mm,CT顯示靜脈穿過蛛網(wǎng)膜下腔,MRI,要CTMRI排除基礎(chǔ)疾病。六、治療：為預(yù)防或治療因顱內(nèi)壓增高或腦組織結(jié)構(gòu)的病理改變引起的神經(jīng)功能損傷，原則是解除病因和解決腦室擴(kuò)大兼顧。1(1）新生兒和兒童腦積水為腦室擴(kuò)大并有顱內(nèi)（2)無癥狀且腦室大小穩(wěn)定不再增,積極手術(shù)治療對改顱內(nèi)出血后和腦脊液感染繼發(fā)腦積(4）腫瘤伴發(fā)的腦積水，對伴有腦積水顱內(nèi)出血急性期（2）,有腦脊液感染或感染病灶.（3）頭皮、頸部、胸部、腹部皮膚感染。(4）腹腔內(nèi)有感染。3分流術(shù)適合于大多數(shù)類型的腦積水（3)腦室心房）分流術(shù)常用于不適合做V—P為禁忌證者。,分流手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率最高，主要有分流感染(包括顱內(nèi)感腹腔內(nèi)感染、切口或皮下感染、分流管阻塞、分流管斷裂、顱內(nèi)或腹腔內(nèi)分流管異位、腦脊液過度引流（合征、腦脊液引流不足、顱內(nèi)出血、癲癇等。1、感染：常見有顱內(nèi)感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染、分流管皮下通道感染等.一旦有感染，應(yīng)先拔出分流管，再進(jìn)行抗感染治療,可行腦室外引流或腰穿持續(xù)引流,感染控制有再行分流術(shù)。2、過度引流：可表現(xiàn)為裂隙腦室綜合征、硬膜下積液或硬膜下壓力。3、分流不足：患者臨床表現(xiàn)無明顯改善，腦室無縮小，首先檢或站立活動。4（如靠近脈絡(luò)叢、緊貼腦室壁、分流泵內(nèi)紅細(xì)胞或腦組織積聚、腹腔內(nèi)泵儲液囊，能快速回彈說明分流管通暢,不能回彈或回彈緩慢說明分B超判定有無腹腔內(nèi)包塊,有包塊提示大網(wǎng)膜包裹分流管。處理方法：做分流管調(diào)整術(shù)或更換分流管。5、分流管斷裂：常見斷裂部位為分流管和泵連結(jié)處和皮下走行X將滑入腹腔內(nèi)分流管取出。6、其他少見并發(fā)癥包括分流管進(jìn)入腸道、膀胱、陰道、胸腔等，頭部分流管皮下積液，分流管處皮膚破潰、感染、顱內(nèi)出血等。八、術(shù)后隨訪：要在術(shù)后不同時間（2312個月）分流應(yīng)行腰椎X九、常用分流術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：1、V—P分流術(shù)：目前最常用，腦室端穿刺點(diǎn)是枕角、額角和三角區(qū)。體位:頭部切口-頸部-胸部—腹部切口要在一條直線上，平臥，頭偏向?qū)?cè)，頸下墊襯使頸部平直。6cm,3cm,3cm.2cm11cm;5cm.分流管頭端位于側(cè)腦室的額角內(nèi)，切開分流管和皮下隧道流出。腹部操作：上腹旁中線橫切口（成人可以縱切口）約3cm，分層切開皮下脂肪層、腹直肌前鞘、分開腹肌，肌直肌后鞘切一小口，腹膜切2mm小口,放入分流管腹腔端,放入長度約40—60cm，腹腔端分流管不能固定在腹壁上，這樣有利于病兒身高增長時分流管逐漸外滑.打開分流管外包裝后要將分流管浸泡在含有抗生素的生理鹽水中，以與空所隔絕。2、第三腦室底造瘺術(shù)（神經(jīng)內(nèi)鏡）2cm，旁開3cm.關(guān)鍵點(diǎn)是要將第三腦室底壁和基底池0.5cm。常見并發(fā)癥：下丘腦損傷、一過性動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹、不能控制的出血、心跳驟停、基底動脈動脈瘤.3L—PMRI檢查,扁桃體下疝,行腰穿判斷腰大池置管的難易程度、蛛網(wǎng)膜下腔是否通CSF,CSF常規(guī)和生化檢查。操作過程：患者側(cè)臥位，右利手術(shù)者宜將患者左側(cè)臥位，屈頸，大池置管:L3-L4,L4-L5椎間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)局部切開約5mm,,有突破感后拔出針芯,見腦脊液流出后將專用分流管腰大池段經(jīng)穿刺針向頭端置入腰大池，置入長度以不觸及脊髓圓錐為限,拔出穿刺針，將分流管經(jīng)皮下隧道引至髂嵴上方切口。作同V—P.位置與連接:腰大池段直徑小,經(jīng)轉(zhuǎn)接管與分流泵近端連接，再將腹腔.十、分流裝置：1、分流管在兩大類型:腦室—腹腔分流管系統(tǒng)和腰大池—腹腔分力類型、是否抗虹吸、閥門單向或雙向、分流管長度、分流管/泵的分流管或L—P分流管等.壓力固定型：有低、中—0、高（111-—180mmH2O）.后用調(diào)節(jié)器在體外可將其調(diào)節(jié)到較高檔位,術(shù)后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)根據(jù)臨過度引流。L—P,V—P泵呈垂直位,因此不能混用。兒童頭皮薄分流泵較細(xì)小，其壓力與成人型相同?？购缥至鞴?當(dāng)人體站立時分流管的腦室開口與腹腔