慢性腎功能衰竭的護(hù)理

大家好1慢性腎功能衰竭的護(hù)理

2概念

慢性腎功能衰竭（簡(jiǎn)稱慢性腎衰，）是指各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害，致使腎臟不能維持基本功能而出現(xiàn)的代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。

慢性腎衰是一種常見病，據(jù)統(tǒng)計(jì)歐美國(guó)家年發(fā)病率為百萬(wàn)人口百萬(wàn)人口。我國(guó)為百萬(wàn)人口百萬(wàn)人口。影響慢性腎衰預(yù)后的主要因素是各種并發(fā)癥。3[病因]（一）

腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病中慢性腎小球腎炎是最常見的一種。繼發(fā)性腎小球疾病多見于狼瘡性腎炎、糖尿病性腎病、過敏性紫癜性腎炎等。（二）

腎小管間質(zhì)疾病主要是慢性腎盂腎炎，其次有腎結(jié)核、尿路梗阻（前列腺肥大、泌尿系腫瘤、結(jié)石、尿道狹窄）、尿酸性腎病等4（三）

血管性疾病急慢性高血壓、腎動(dòng)脈硬化、下腔靜脈及（或）雙腎靜脈血栓形成等。（四）

遺傳性腎臟疾病多囊腎、高草酸血癥、綜合征等。在我國(guó)病因以慢性腎小球腎炎最常見（），慢性腎盂腎炎次之（），高血壓腎硬化占第三位；歐美國(guó)家則以糖尿?。ǎ?、高血壓（）和腎小球腎炎（）為主要病因。另外，大約有的病人病因難以確定。5[護(hù)理]（一）

護(hù)理評(píng)估（癥狀和身體評(píng)估）慢性腎衰的早期，臨床上僅有原發(fā)病的癥狀，但肌酐清除率下降。處于腎功能代償階段的病人常在應(yīng)激狀態(tài)下，腎功能突然惡化，并有尿毒癥的表現(xiàn)，一旦應(yīng)激狀態(tài)消除，腎功能可恢復(fù)至原來(lái)水平，稱為可逆性尿毒癥。如果腎功能進(jìn)一步惡化、血肌酐增高，就會(huì)出現(xiàn)尿毒癥。6()

各系統(tǒng)癥狀）

消化系統(tǒng)癥狀：是尿毒癥最早和最常見的癥狀，可累計(jì)消化道各部位。①口腔有尿素臭味和口腔黏膜出血。②胃部不適，如惡心、嘔吐、厭食。③腸道因細(xì)菌將尿素酶分解后毒素刺激引起小腸炎、結(jié)腸炎而有腹痛、腹瀉甚至便血。7)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：①高血壓：約以上的尿毒癥病人有高血壓可有頭痛、頭暈，易伴發(fā)心腦并發(fā)癥。與水鈉潴留，外周阻力增高有關(guān)。②尿毒癥性心包炎：心包炎可以是干性，也可以出現(xiàn)心包積液，這是尿毒癥毒素包括中分子毒素體內(nèi)大量蓄積所致，嚴(yán)重者有心包填塞。③尿毒癥性心肌?。罕憩F(xiàn)為心肌肥厚，心臟擴(kuò)大等，與高血壓、尿毒癥毒素潴留、貧血有關(guān)。④心力衰竭：與一般心力衰竭表現(xiàn)相同，主要與水、鈉潴留，高血壓，貧血等有關(guān)。8)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：①貧血：多為正色素型貧血，貧血程度與腎功能下降程度呈正比，主要原因?yàn)槟I臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少。②出血傾向：表現(xiàn)為皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血、黑便等，與血小板功能異常，毛細(xì)血管脆性增高和凝血因子活性改變有關(guān)。另外血透病人使用肝素鈉抗凝也可引起出血。9)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：①尿毒癥腦?。侯^痛、嗜睡、煩躁、譫妄甚至驚厥、昏迷。②周圍神經(jīng)病變：可表現(xiàn)為肢端襪套樣分布的感覺喪失、不寧腿綜合征、燒灼足綜合征。③自主神經(jīng)病變：皮膚無(wú)汗、干燥等。上述癥狀的出現(xiàn)與毒性物質(zhì)尤其是中分子物質(zhì)的作用有關(guān)。10)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸有氨味，酸中毒致深長(zhǎng)呼吸，代謝產(chǎn)物潴留導(dǎo)致尿毒癥性肺炎、胸膜炎等等。)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：是尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，可表現(xiàn)為纖維素性骨炎、骨軟化、骨質(zhì)疏松等。臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)骨骼疼痛，自發(fā)性或病理性骨折，但多數(shù)無(wú)明顯癥狀。11)皮膚癥狀：皮膚失去光澤、干燥、脫屑、色素沉著，其主要病因?yàn)榛钚跃S生素缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒等。面部服色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱尿毒癥面容。尿素隨汗液由皮膚排出形成尿素霜，皮膚瘙癢常常有抓痕。12)內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)：表現(xiàn)為腎素活性升高、前列腺素減少導(dǎo)致高血壓；促紅細(xì)胞生成素造成貧血；活性維生素[，（）]的缺乏引起腎性骨??；甲狀旁腺激素分泌增加致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；胰高糖素降解作用減弱使糖耐量異常；胃泌素增加使?jié)儾“l(fā)生增多；催乳素增加引起男性乳房發(fā)育以及甲狀腺、性腺功能減退等。13)繼發(fā)感染：以肺部和泌尿系統(tǒng)感染最常見，由于細(xì)胞和體液免疫功能低下感染發(fā)生后可無(wú)全身反應(yīng)。)代謝紊亂：由于營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)合成障礙和尿丟失蛋白質(zhì)，病人都有低蛋白血癥和氨基酸比例失調(diào)。糖代謝紊亂表現(xiàn)為糖耐量降低，脂肪代謝紊亂引起Ⅳ型高脂血癥。14（）水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)）

水代謝障礙：尿毒癥病人對(duì)水的耐受性和調(diào)節(jié)能力極差，可因多尿、夜尿、胃腸道丟失而出現(xiàn)脫水，也可因腎排水減少致水腫。)電解質(zhì)代謝紊亂：①低鈉血癥：由于腎小管回吸收鈉減少，不適當(dāng)限制鹽的攝入，大量使用利尿劑，胃腸道丟失，可引起低鈉血癥。臨床表現(xiàn)為無(wú)力、淡漠、嗜睡、低血壓、昏迷。15②低鉀血癥：攝入減少，繼發(fā)性醛固酮增多，大量使用利尿劑以及失鉀性腎病等因素，造成低鉀血癥。臨床可表現(xiàn)為腹脹、軟癱、心率失常、反射消失。③高鈉血癥：因滲透性利尿，明顯下降，鈉攝入過多等因素還可引起鈉過高，病人可表現(xiàn)為水腫、高血壓。④高鉀血癥：極度降低，感染、酸中毒、使用保鉀利尿劑等，容易引起血鉀過高，臨床表現(xiàn)為手足疼痛、心律失床，當(dāng)血鉀高于時(shí)，可引起心跳驟停。16⑤高磷血癥:尿磷排出減少造成體內(nèi)血磷濃度升高。⑥低鈣血癥：為維持血鈣磷乘積，腸道排磷增多，活性維生素減少，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，釋放，使骨骼不加選擇的將鈣游離出以增加血鈣的濃度，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。17)酸堿平蘅失調(diào)：尿毒癥時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物由于腎的排泄障礙潴留，血陰離子間隙增寬，濃度下降，加之腎小管泌氫制氨的能力減弱，引起代謝性酸中毒，有疲乏軟弱、感覺遲鈍、深大呼吸等癥狀。18、輔助檢查（）血常規(guī)：血紅蛋白降低，血小板數(shù)偏低或正常，但功能減退。（）尿液檢查：尿滲透壓降低；尿蛋白質(zhì)不定；尿沉渣檢查有細(xì)胞和管型。（）腎功能：、相應(yīng)升高、內(nèi)生肌酐清清除率下降。（）血生化：血漿蛋白質(zhì)降低；低血鈣，高血磷，血鈉、血鉀隨病情而定。（）腹部平片、腎超示雙腎縮小。19、腎功能不全分期腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能，腎功能的喪失是一個(gè)較長(zhǎng)的發(fā)展過程，在這個(gè)過程中不同的階段有不同的臨床表現(xiàn)。臨床上根據(jù)腎功能不全的程度將慢性腎衰分為四期。20第期（腎功能不全代償期）：腎單位受損未超過正常的，腎小球?yàn)V過率（）減少至，血清肌酐（）μ，尿素氮（）。臨床以原發(fā)病癥狀為主要表現(xiàn)。21第期（腎功能不全失代償期）：腎單位受損，減少至，μ，。臨床出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥癥狀，如乏力、輕度貧血、食欲減退等。22第期（腎功能衰竭期）：又稱尿毒癥期。腎單位減少，減少至，μ，。臨床癥狀表現(xiàn)為貧血，代謝性酸中毒，鈣、磷代謝紊亂，水、電解質(zhì)失調(diào)等明顯蛋質(zhì)血癥癥狀。23第期（尿毒癥晚期或腎衰終末期）：腎功能衰竭進(jìn)一步發(fā)展，殘存腎單位僅為正常的以下，低于，大于μ，大于。臨床表現(xiàn)為尿毒癥癥狀群，尤其胃腸道、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更加突出。24、健康史有無(wú)慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，腎硬化，先天性腎發(fā)育不全，糖尿病、高血壓、多發(fā)性骨髓瘤，全身性紅斑性狼瘡、充血性心力衰竭、急性腎衰未適當(dāng)治療、嚴(yán)重感染和藥物中毒等既往史，有無(wú)多囊腎、遺傳性腎炎等家族史。有無(wú)吸煙、嗜酒、生活無(wú)規(guī)律等不良生活習(xí)慣。25、心理社會(huì)狀況評(píng)估病人有無(wú)自卑、傷心、沮喪、憤怒及焦慮、無(wú)助、抑郁、社交隔離、自我概念紊亂，甚至絕望的心理狀況。評(píng)估病人的社會(huì)支持來(lái)源于哪些方面，如家庭成員、親屬、社會(huì)關(guān)系中的朋友、鄰居、同事以及醫(yī)護(hù)人員等，最重要的是家庭成員對(duì)病人的理解和支持的程度。26（二）

護(hù)理診斷（）體液過多：與鈉水潴留，腎功能障礙，排泄減少有關(guān)。（）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期食欲減退及胃腸道吸收不良有關(guān)。（）有感染的危險(xiǎn)：與免疫功能下降、貧血、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等因素有關(guān)。27（一）

護(hù)理目標(biāo)（）病人能控制水鈉攝入、浮腫減輕。（）病人能遵守飲食原則，主動(dòng)按食譜進(jìn)食。（）病人無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。28護(hù)理措施29、

一般護(hù)理（）休息和活動(dòng)：提供舒適的環(huán)境以促進(jìn)休息和睡眠，對(duì)睡眠型態(tài)紊亂的病人要了解睡眠習(xí)慣，當(dāng)病人無(wú)法入睡時(shí)，鼓勵(lì)他們表達(dá)心中的想法，教導(dǎo)松弛技巧。對(duì)確認(rèn)無(wú)法入睡者應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥。對(duì)病人活動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)腎臟疾病各個(gè)階段，確定病人的活動(dòng)休息方式。急性期臥床休息，腎功能不全代償期可采取適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式，腎功能不全失代償期應(yīng)注意臥床休息，可采取循序漸進(jìn)的活動(dòng)方式。30）飲食療法：飲食療法能緩解尿毒癥癥狀，延緩病程進(jìn)展，飲食原則是低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。）高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，熱量每日（約每日），熱量的來(lái)源由糖類、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。31）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入，血透病人每周透析次為每日，每周次為，每周次為每日，病人每日。蛋白質(zhì)來(lái)自高生物價(jià)的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，為低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。人利用率較低的低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)食物應(yīng)限制，如豆制品、面筋制品、堅(jiān)果類、豆類等。32）鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日，否則按供給。鈉不僅存在于食鹽內(nèi)，醬油、味精、番茄醬內(nèi)亦含有鈉，應(yīng)少食加工、腌漬過的食品，多選擇天然未經(jīng)加工制造的食品。限鈉食物淡而無(wú)味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。33）鉀：尿量超過無(wú)需限鉀，但當(dāng)尿少時(shí)要嚴(yán)格限制鉀的攝入?？蓪⑺?、肉類及蔬菜經(jīng)過烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食用。）磷：給予低磷飲食，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，無(wú)磷魚類。若攝取過量，會(huì)導(dǎo)致血清中鈣、磷沉積過高，有沉積于體內(nèi)軟組織的危險(xiǎn)。攝取量為，必要時(shí)配合服用磷結(jié)合劑。34）維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類煮過后再食用，會(huì)造成維生素的大量損失，故必須額外補(bǔ)充水溶性維生素，尤其是維生素，，及葉酸等。35（）排尿的護(hù)理：每日記錄出入量、尿量作為飲水量的參考值。病人伴高血壓或水腫時(shí)，應(yīng)限制鈉和水的攝入。未透析者，水分?jǐn)z入為前一天尿量加，血透者每日體重的變化以不超過為原則，腹透病人，因其體內(nèi)持續(xù)透析的作用，故可不必嚴(yán)格限制。每天允許的入量要分次給予，包括服藥時(shí)的飲水量。為解決病人煩渴現(xiàn)象，可用冰塊含化代飲水，并通過監(jiān)測(cè)液體出入量、體重、尿量、血壓等指標(biāo)控制體液容量的變化。36、

藥物治療的護(hù)理（）必需氨基酸療法：當(dāng)單純采用高生物價(jià)低蛋白質(zhì)飲食每日蛋白質(zhì)攝入量減至?xí)r還不能保持適當(dāng)?shù)哪蛩氐?，必須家用必需氨基酸制劑，以促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，以維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。必需氨基酸有口服制劑和靜脈制劑（均含有種必需氨基酸）用量為每日，分次口服或一次緩慢靜脈滴注。37（）導(dǎo)瀉療法：充分利用腎外途徑增加毒素的排出，腸道是促進(jìn)毒素排出的主要腎外途徑，常用的導(dǎo)瀉療法。①降鉀樹脂：聚苯乙烯磺酸鈉，保留灌腸，灌入后保留分鐘，交換完成之后再拔除肛管使其排出。②口服的甘露醇。③口服大黃制劑或大黃制劑保留灌腸，對(duì)早、中期病人可使部分癥狀得以緩解。38（）吸附療法：口服氧化淀粉可從腸腔吸附氮和氮質(zhì)，使其從糞便排出，常用：①包醛氧化淀粉，每日次。②降鉀樹脂中以鈣型降鉀樹脂較好，如聚苯乙烯磺酸鈉每次，每日口服次糾正酸中毒，電解質(zhì)紊亂。39（）糾正酸中毒：碳酸氫鈉是糾正酸中毒的常用藥物，如酸中毒不嚴(yán)重，可口服碳酸氫鈉，每日次。當(dāng)二氧化碳結(jié)合力低于，需靜脈補(bǔ)堿，糾酸時(shí)引起低血鈣手足抽搐，可給予葡萄糖酸鈣緩慢靜注。一般臨床多按的碳酸氫鈉，提高細(xì)胞外液中碳酸氫鈉的濃度為來(lái)計(jì)算補(bǔ)堿需要量。40（）調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡)糾正高血鉀癥：①限制高鉀性飲食，避免使用含鉀鹽的藥物及庫(kù)存血。②血清鉀達(dá)時(shí)，靜脈注射葡萄糖酸鈣∽，內(nèi)注完，鈣能拮抗鉀對(duì)心肌的抑制作用。③靜脈注射，內(nèi)注完，以提高血的值，使細(xì)胞外液鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，注射后起效，作用維持∽。④高滲葡萄糖和胰島素混合液（葡萄糖與胰島素比例為：∽：）能促進(jìn)糖原形成而將鉀離子帶入細(xì)胞內(nèi)。在注射后，即可降底血鉀∽，維持時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)。⑤監(jiān)測(cè)血鉀濃度，密切注意病人脈率、心率、血壓變化，必要時(shí)，應(yīng)施行心電圖監(jiān)測(cè)。41)糾正低鈣、高磷血癥：①限制高磷飲食，積極使用腸道磷結(jié)合藥物。如碳酸鈣（）進(jìn)餐時(shí)口服，每日次。②可服活性維生素（骨化三醇），可使空、回腸吸收鈣增加，并使鈣從骨中釋出，有助于糾正低鈣血癥。③定期抽血檢查中鈣和磷的濃度。④觀察有無(wú)因血鈣過底所致的肌肉抽搐、疼痛現(xiàn)42（）貧血的治療：藥物治療，重組人類紅細(xì)胞生成素（簡(jiǎn)稱）為目前臨床上治療腎性貧血最為有效的藥物，如血紅蛋白（）<或紅細(xì)胞比容（）<，即可考慮應(yīng)用治療。每次用量為ц，每周次，皮下或靜脈注射。用藥后兩周即可明顯見效。使用時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充造血原料如鐵和葉酸。主要副作用有血栓形成、高血壓、偶發(fā)癲癇。43、特殊治療的護(hù)理當(dāng)慢性腎衰發(fā)展到末期即尿毒癥時(shí)，就需要進(jìn)行腎臟替代治療。所謂替代療法，主要是指血液透析，腹膜透析和折移植。、健康教育由于慢性腎功能衰竭的不可逆性，治療是長(zhǎng)期的，甚至是終生的。因此，護(hù)理上要重視指導(dǎo)病人，掌握自我保健知識(shí)和不良行為的矯正，從而達(dá)到控制疾病，延緩病程進(jìn)展的目的。①飲食指導(dǎo)。②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。③避免使用對(duì)腎功能有損害的藥物。治療性的藥物需按時(shí)服用。④建立病情觀察監(jiān)測(cè)表，記錄每日血壓、體重、尿量，每月腎功能檢查數(shù)值，透析次數(shù)及反應(yīng)，來(lái)院就診時(shí)供醫(yī)師參考。44（一）

護(hù)理評(píng)價(jià)病人水腫是否減輕？水電解質(zhì)是否維持在平衡狀態(tài)？病人是否能遵從飲食治療原則？機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況是否有改善？病人是否能認(rèn)識(shí)預(yù)防并發(fā)癥的重要性，有無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生？45

血液透析的護(hù)理46概念血液透析（）應(yīng)用于臨床已有近年的歷史。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、生物工程學(xué)的進(jìn)展，常規(guī)透析技術(shù)日益完善。而各種新的血液凈化技術(shù)，如血液濾過、血液透析濾過、血漿交換、血液灌流等在血液透析的基礎(chǔ)上應(yīng)運(yùn)而生，使越來(lái)越多的腎衰病人得到救治。47【原理】是根據(jù)膜平衡原理，將病人血液與透析液同時(shí)引入透析器內(nèi)，分別在透析膜的兩惻反向移動(dòng)，兩種液體內(nèi)的溶質(zhì)及水按濃度梯度和滲透壓梯度作跨膜運(yùn)動(dòng)，以進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，故血液透析也叫人工腎。4849【護(hù)理】（一）透析期間護(hù)理．心理護(hù)理 由于尿毒癥病人及家屬對(duì)血透療法很陌生，容易產(chǎn)生恐懼，心理壓力大，因此應(yīng)向病人及家屬介紹和解釋使其了解血透的必要性、方法及注意事項(xiàng)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。50．血管通路的護(hù)理()臨時(shí)性血管通路；臨時(shí)性血管通路是在緊急血透