內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：心臟瓣膜病

心臟瓣膜病講授目的及要求1.掌握

二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法。2.掌握主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法。3、熟悉：風(fēng)濕性瓣膜病的治療原則及手術(shù)適應(yīng)癥。4、了解：心臟瓣膜病的概念、發(fā)病趨勢、檢查和治療方法進(jìn)展。心臟瓣膜瓣膜向心室或動脈方向開放單向閥門瓣膜的口徑保持一定血量心臟為何會有瓣膜病?風(fēng)濕性心臟病先天性畸形缺血性壞死：冠心病、心肌梗死退行性病變感染性心內(nèi)膜炎：細(xì)菌、真菌粘液樣變性創(chuàng)傷心室和主、肺動脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對性關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。正常收縮正常舒張狹窄關(guān)閉不全常見心臟瓣膜病二尖瓣狹窄：風(fēng)濕、先天二尖瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕、感染、缺血、退行性主動脈瓣狹窄：風(fēng)濕、先天性、鈣化主動脈瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕、感染、退行性三尖瓣關(guān)閉不全：相對性、風(fēng)濕性肺動脈瓣狹窄：先天性二尖瓣狹窄

(Mitralvalvestenosis)二尖瓣狹窄病因和病理

二尖瓣狹窄的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱（90%）。

2／3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。急性風(fēng)濕熱后，至少需2年始形成明顯二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄病理生理

（PathophysiologyofMS）狹窄程度正常輕中重瓣口面積(cm2)4～6

2～1.51～1.5＜1.0二尖瓣狹窄病理生理

（PathophysiologyofMS）左房壓力三部曲肺循環(huán)壓力右心室壓力右心室增大與右心衰竭肺動脈高壓左房增大左房壓力增高M(jìn)S☆MS主要累及左心房、右心室二尖瓣狹窄病理生理

（PathophysiologyofMS）二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）1、呼吸困難：

勞力性呼吸困難靜息時呼吸困難陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫

瓣口面積＜1.5cm2始癥狀明顯22、咯血：

1）鮮血(支氣管靜脈破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)4）暗紅色血(肺梗死伴咯血)3、咳嗽：支氣管粘膜淤血易患支氣管炎和左房增大壓迫左主支氣管4、血栓栓塞5、其他：聲嘶：（少見）擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng)二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）無癥狀左房衰竭癥狀右心衰竭癥狀三部曲食欲不振腹脹惡心、嘔吐二尖瓣狹窄癥狀（SymptomsofMS）心臟外體征二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）

心臟體征(典型和診斷價值)

①心尖搏動正?；虿幻黠@；②心尖區(qū)可聞第一心音亢進(jìn)和開瓣音；③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。常可觸及舒張期震顫。二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）（二）肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征右心室擴(kuò)大時可見心前區(qū)心尖搏動彌散，肺動脈高壓時肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或伴分裂。當(dāng)肺動脈擴(kuò)張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不時，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteed雜音。右心室擴(kuò)大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，在三尖瓣區(qū)聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時強(qiáng)。

右心衰竭體征頸靜脈征肝臟腫大下肢水腫二尖瓣狹窄體征（PhysicalSignofMS）X線檢查左心房增大、右心室擴(kuò)大、肺淤血主動脈結(jié)小、肺動脈干和次級肺動脈擴(kuò)張、間質(zhì)性肺水腫（如KerfeyB線）和含鐵血黃素沉著二尖瓣狹窄輔助檢查肺動脈正常心影MS心影二尖瓣狹窄輔助檢查心電圖電軸右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”P波寬度＞0．125，伴切跡，pv1終末負(fù)性向量增大可表現(xiàn)為心房纖顫．心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整,右室肥厚，電軸右偏二尖瓣Ｐ波超聲心動經(jīng)食管超聲有利于左心耳及左心房附壁血栓的檢出。超聲心動圖還可對房室大小、室壁厚度和運(yùn)動、心室功能、肺動脈壓、其他瓣膜異常和先天性畸形等方面提供信息。二尖瓣狹窄輔助檢查二尖瓣狹窄輔助檢查心導(dǎo)管檢查如癥狀、體征與超聲心動圖測定和計(jì)算二尖瓣口面積不一致，在考慮介入或手術(shù)治療時，應(yīng)經(jīng)心導(dǎo)管檢查同步測定肺毛細(xì)血管壓和左心室壓以確定跨瓣壓差和計(jì)算瓣口面積。二尖瓣狹窄的診斷及鑒別診斷診斷當(dāng)心尖區(qū)雜音不肯定時，運(yùn)動后左側(cè)臥位或用鐘型胸件聽診雜音響度增加。鑒別診斷１相對性二尖瓣狹窄（重度貧血、左血右分流先心、甲亢等）２Austin-Flint雜音－嚴(yán)重主閉３左房粘液瘤－雜音多隨體位變動心尖部舒張期隆隆樣雜音X線/心電圖示左心房增大超聲心動圖特征二尖瓣狹窄并發(fā)癥心房顫動：常見、相對早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥充血性心力衰竭：發(fā)生率20%栓塞：常見并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見二尖瓣狹窄治療一、一般治療①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；③無癥狀者避免劇烈體力活動，定期（6～12個月）復(fù)查；④呼吸困難者應(yīng)減少體力活動，限制鈉鹽攝人，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。二尖瓣狹窄治療三、介入和手術(shù)治療為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重時，應(yīng)用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄。如肺動脈高壓明顯，即使癥狀不重，也應(yīng)及早干預(yù)。（一）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。二尖瓣狹窄治療外科手術(shù)（二）閉式分離術(shù)（三）直視分離術(shù)（四）人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣狹窄預(yù)后在末開展手術(shù)治療的年代，本病10年存活率在無癥狀被確診后的患者為84％，癥狀輕者為42％，中、重度者為15％。從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年。手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率。二尖瓣關(guān)閉不全

(Mitralincompetence)病因1.瓣葉疾?。?）風(fēng)濕熱；2）二尖瓣脫垂；3）感染性心內(nèi)膜炎；4）肥厚性心肌病；5）先天性心臟病，心內(nèi)膜墊缺損。二尖瓣關(guān)閉不全病理（PathologyofMI）分類－－急性、慢性瓣葉：風(fēng)濕、粘液樣變、心內(nèi)膜炎等瓣環(huán)：退行性變、瓣環(huán)鈣化等腱索：纖維化、增厚、僵硬、鈣化乳頭?。喝毖?、壞死二尖瓣狹窄

左房、左室容量負(fù)荷過重MI肺淤血、肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全病理生理（PathophysiologyofMI）瓣葉穿孔如發(fā)生在感染性心內(nèi)膜炎時、創(chuàng)傷損傷二尖瓣結(jié)構(gòu)或人工瓣損壞等可發(fā)生急性急性:血流返流至LA，充盈LV→前負(fù)荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫

慢性:持續(xù)前負(fù)荷↑→

Frank-Starling機(jī)制代償→失代償→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰

二尖瓣關(guān)閉不全病理生理（PathophysiologyofMI）二尖瓣關(guān)閉不全病理生理

（PathophysiologyofMI）二尖瓣關(guān)閉不全時，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大。在較長的代償期，同時擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房壓和左心室舒張末壓不致明顯上升，肺淤血也暫不會出現(xiàn)。持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷終致左心衰竭，左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升，導(dǎo)致肺淤血、肺動脈高壓，持續(xù)肺動脈高壓又必然導(dǎo)致右心衰竭。二尖瓣關(guān)閉不全癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴(yán)重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無癥狀

心排量減少，出現(xiàn)乏力

嚴(yán)重 代償期長，肺淤血癥狀晚二尖瓣關(guān)閉不全癥狀二尖瓣脫垂一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，或僅有不典型胸痛、心悸、乏力、頭暈，體位性暈厥和焦慮等，可能與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭。二尖瓣關(guān)閉不全體征心臟雜音:心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下傳導(dǎo)．典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)后葉關(guān)閉不全：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)心尖搏動：增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大心音：可有S1↓或正常S2分裂。嚴(yán)重返流時心尖區(qū)有S3，二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音．

二尖瓣關(guān)閉不全輔助檢查心影多正常明顯肺水腫急性MR胸片胸正位示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主，心尖下沉．側(cè)位示食道左心房段有明顯壓跡及后移。慢性重度反流常見左心房左心室增大，左心室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征二尖瓣環(huán)鈣化為致密而粗的C形陰影，在左側(cè)位或右前斜位可見。慢性MR胸片心電圖：急性者可正?；蚋]速，慢性者可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見．超聲心動圖：M型和二維超聲心動圖不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。多普勒于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，如瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)增厚、融合、縮短和鈣化、瓣葉冗長脫垂、連枷樣瓣葉、瓣環(huán)擴(kuò)大或鈣化、贅生物、左室擴(kuò)大和室壁矛盾運(yùn)動等，有助于明確病因。輕－－局限于二尖瓣環(huán)附近中－－達(dá)到左房腔中部重－－達(dá)心房頂部，貫穿整個心房二尖瓣關(guān)閉不全輔助檢查主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄AorticStenosisAS正常主動脈瓣主瓣病因和病理風(fēng)心病幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄先天性畸形二葉瓣畸形是最常見的病因，為成人孤立性主動脈瓣狹窄的常見原因，且易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄為65歲以上老年人單純性主動脈瓣狹窄的常見原因，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化（無交界處融合）先天性二葉瓣畸形主動脈瓣鈣化主狹病理生理正常人主動脈瓣口面積≧3.0cm2瓣口面積≦1.0cm2時跨瓣壓差顯著＞1.0cm2：輕度狹窄0.75cm2~1.0cm2：中度狹窄瓣口≤

0.75cm2：重度狹窄主要代償方式：

左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚主瓣病理生理

AS→LVH（向心性）→左心室順應(yīng)性降低→舒張末期壓↑→左心房增厚→室壁應(yīng)力↑心肌缺血纖維化→左心室功能衰竭

引起心肌缺血的原因

1舒張期心腔內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈

2冠狀動脈灌注壓降低

3左心室壁增厚、心室收縮壓增高、射血時間延長主狹臨床癥狀癥狀“三聯(lián)征”

●呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見●心絞痛(60%)：運(yùn)動誘發(fā)1.心肌缺血2.冠脈栓塞●暈厥(30%)：腦缺血引起暈厥的機(jī)制：

①運(yùn)動時周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量的相應(yīng)增加②運(yùn)動致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓③運(yùn)動時左心室收縮壓急劇↑→過度激活室內(nèi)壓力感受器→外周血管阻力↓④運(yùn)動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息時暈厥由于心律失常（房顫、房室阻滯、室顫）→心排血量↓↓主狹臨床體征心音:S1正常,主動脈瓣鈣化僵硬時第二心音的主動脈瓣成分減弱或消失，S2逆分裂,可聞及明顯的S4雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型,主要向頸部，也可以向胸骨左下緣傳導(dǎo)，伴震顫老年人鈣化性主動脈瓣狹窄雜音在心底部，高調(diào)部分可以傳導(dǎo)到心尖部，呈樂音其他:收縮壓和脈壓均下降,細(xì)遲脈

LV擴(kuò)大，心界向左下移位主狹輔助檢查Ｘ線檢查

心影正常或左室增大，左房可輕度增大．升主動脈根部狹窄后擴(kuò)張，側(cè)位透視主動脈瓣鈣化．晚期有肺淤血征象．主狹，左室增大，主動脈狹后擴(kuò)張主狹輔助檢查

超聲心動圖主狹輔助檢查心電圖

左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常心導(dǎo)管檢查：當(dāng)超聲不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時，應(yīng)行此檢查主狹并發(fā)癥心律失常

10%房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎不常見體循環(huán)栓塞少見心力衰竭胃腸道出血15-25%胃腸道血管發(fā)育不良，多見老年人。瓣膜置換術(shù)后出血停止。主狹診斷

典型雜音+超聲心動圖病因診斷主動脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動脈瓣狹窄16-65歲：先天性二葉瓣單純主動脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變單純主動脈瓣狹窄＜15歲：單葉瓣畸形多見主狹鑒別診斷鑒別診斷肥厚梗阻型心肌病先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣下狹窄主狹治療目的：確定狹窄程度、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)措施（一）內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱無癥狀定期復(fù)查頻發(fā)房早應(yīng)予抗心律失常藥物預(yù)防房顫心房顫動盡可能復(fù)律心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類心力衰竭：限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動脈擴(kuò)張劑和受體阻滯劑（二）、外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（瓣口面積<0.75cm2或平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征無癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者（三）、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)應(yīng)用范圍局限主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊哌m應(yīng)證：①嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的心源性休克者②嚴(yán)重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險性，可作為過渡治療措施③嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女④嚴(yán)重主動脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者預(yù)后

可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右（暈厥3年，心絞痛5年，心衰小于2年）人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者主動脈瓣關(guān)閉不全

(Aorticincompetence)主動脈瓣二尖瓣狹窄病理生理：

左心擴(kuò)大與左心衰竭

AI

舒張期主動脈血液返流

相對性二尖瓣狹窄

脈壓增大

主動脈瓣關(guān)閉不全病理生理主動脈瓣關(guān)閉不全病理生理一、急性舒張期血流從主動脈反流入左心室，左心室同時接納左心房充盈血流和從主動脈返回的血流，左心室容量負(fù)荷急劇增加。如反流量大