中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家精講

中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治(zhěnzhì)專家共識(shí)意見(jiàn)(2014年，北京)消化(xiāohuà)內(nèi)科馬祖帥第一頁(yè)，共五十四頁(yè)。一、引言(yǐnyán)食管癌(EC)是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)食管癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8位，死亡率為第6位。我國(guó)是食管癌最高發(fā)的國(guó)家之一，每年食管癌新發(fā)病例超過(guò)(chāoguò)22萬(wàn)例，死亡約20萬(wàn)例。目前，超過(guò)90%的食管癌患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，生活質(zhì)量低，總體5年生存率不足20%。而僅累及黏膜層和黏膜下淺層的早期食管癌通常經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療即可根治，取得與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，且具有?chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，患者5年生存率可超過(guò)95%。第二頁(yè)，共五十四頁(yè)。二、定義(dìngyì)和術(shù)語(yǔ)1．食管癌前疾病和癌前病變：

食管癌前疾病:指與食管癌相關(guān)并有一定癌變(áibiàn)率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門(mén)失弛緩癥、反流性食管炎、各種原因?qū)е碌氖彻芰夹元M窄等。癌前病變：指已證實(shí)與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，食管鱗狀上皮異型增生與鱗癌發(fā)生密切相關(guān)屬癌前病變，Barrett食管相關(guān)異型增生則是腺癌的癌前病變。第三頁(yè)，共五十四頁(yè)。二、定義(dìngyì)和術(shù)語(yǔ)2．上皮內(nèi)瘤變和異型增生：

WHO腫瘤組織學(xué)分類(2000年第3版)將上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌的診斷(zhěnduàn)，擬代替異型增生等名稱。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于輕、中度異型增生，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變則相當(dāng)于重度異型增生及原位癌。第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。二、定義(dìngyì)和術(shù)語(yǔ)3．Barrett食管：指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸上皮化生。4．表淺型食管癌：指局限于黏膜層和黏膜下層，有或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌(T1a和T1b期食管癌）。5．早期食管癌：目前國(guó)內(nèi)較為公認(rèn)的定義(dìngyì)指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。二、定義(dìngyì)和術(shù)語(yǔ)6．食管癌病理組織學(xué)分型：食管癌常見(jiàn)病理組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，鱗狀細(xì)胞癌亞型包括基底細(xì)胞樣鱗癌、疣狀癌、梭形細(xì)胞鱗癌(肉瘤樣癌)等；其他(qítā)少見(jiàn)類型包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌)、腺鱗癌、涎腺型癌(腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等來(lái)源于食管腺體)。鱗癌和腺癌根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化和低分化。7．整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。二、定義(dìngyì)和術(shù)語(yǔ)8．水平/垂直切緣陽(yáng)性(yángxìng)：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每隔2～3mm垂直切片，若標(biāo)本側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)為水平切緣陽(yáng)性，基底切緣見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)則稱為垂直切緣陽(yáng)性。9．完全切除：切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。10．治愈性切除：切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。二、定義(dìngyì)和術(shù)語(yǔ)11．殘留：指術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)原切除部位(bùwèi)以及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。12．局部復(fù)發(fā)：指術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位以及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。13．同時(shí)性多原發(fā)食管癌：定義為內(nèi)鏡治療后12個(gè)月以內(nèi)在原切除部位1cm以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶，可能源自治療時(shí)遺漏的微小癌灶。14．異時(shí)性多原發(fā)食管癌：指內(nèi)鏡治療后超過(guò)12個(gè)月在原切除部位1cm以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶。第八頁(yè)，共五十四頁(yè)。三、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)我國(guó)食管癌病理類型以鱗癌為主，比例超過(guò)90%。我國(guó)食管癌發(fā)病的地區(qū)差異明顯，高發(fā)區(qū)與周邊的相對(duì)低發(fā)區(qū)形成鮮明對(duì)比，構(gòu)成我國(guó)食管癌最典型(diǎnxíng)的流行病學(xué)特征。高發(fā)省份為河北、河南、山西、福建，其次為新疆、江蘇、甘肅和安徽等。食管癌最密集區(qū)域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南側(cè)，尤以磁縣最高，在秦嶺、大別山、川北、閩粵、蘇北、新疆等地也有相對(duì)集中的高發(fā)區(qū)。發(fā)病率與死亡率性別差異：男女比例接近2∶1；城鄉(xiāng)差異：農(nóng)村比城市高約1.7倍，年齡標(biāo)化后二者差距超過(guò)2倍。第九頁(yè)，共五十四頁(yè)。四、危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素1．飲食(yǐnshí)和生活方式：(1)飲食因素：在我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)食物中存在嚴(yán)重的真菌污染，而且多為不同菌株的混合污染。其作用機(jī)制包括產(chǎn)生促癌毒素或促進(jìn)食物中亞硝酸胺的合成并與其協(xié)同致癌。腌制食品及紅肉類也與食管鱗癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。高溫食物、辛辣和油炸食品亦可增加食管癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)吸煙和飲酒因素：吸煙、飲酒是食管鱗癌明確的危險(xiǎn)因素。吸煙與飲酒可協(xié)同作用，進(jìn)一步提高食管鱗癌發(fā)生率。(3)口腔衛(wèi)生因素：第十頁(yè)，共五十四頁(yè)。四、危危險(xiǎn)(wēēixiǎǎn)因素2．人口學(xué)因因素：我國(guó)食管癌癌的發(fā)病率率隨年齡增長(zhǎng)而而逐漸增加加。男性患者者食管癌的的診斷年齡齡早于女性性患者。2014年世界癌癥癥報(bào)告數(shù)據(jù)據(jù)提示男性性食管癌發(fā)發(fā)病率及死死亡率約為為女性的2～4倍。我國(guó)男男性食管癌癌發(fā)病率和和死亡率也也高于女性性，男女比比例接近2∶1。3．家族史和和遺傳易感感性：我國(guó)食管癌癌高發(fā)地區(qū)區(qū)存在明顯顯的家族聚聚集現(xiàn)象，，可能與患患者具有共共同的遺傳背景有關(guān)，也可可能因患者者及家屬共同暴露于于特定的環(huán)環(huán)境因素所致。。食食管鱗癌發(fā)發(fā)生發(fā)展的的確切機(jī)制制尚未闡明明，可能與與食管鱗癌癌患者部分分染色體、、基因異常常有關(guān)。最最新研究發(fā)發(fā)現(xiàn)了多個(gè)個(gè)食管鱗癌易易感位點(diǎn)，這些位點(diǎn)點(diǎn)的多態(tài)性性與飲酒(yǐnjiǔ)協(xié)同作用，直接影響響食管鱗癌癌的發(fā)生。。第十一頁(yè)，，共五十四四頁(yè)。四、危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素4．感染因素素：人類乳頭瘤瘤病毒(HPV)感染是一些些食管癌高高發(fā)區(qū)的重重要致病因因素，尤其其是HPV-16與食管鱗癌癌發(fā)生呈正正相關(guān)，HPV感染者罹患患食管鱗癌癌的風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)比常人升高高近3倍。5．其他因素素：胃黏膜萎縮縮患者罹患食食管鱗癌的的風(fēng)險(xiǎn)比常常人高出2倍。賁門(mén)門(mén)失失弛弛緩緩癥癥患者者進(jìn)進(jìn)展展為為食食管管鱗鱗癌癌的的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)是是常常人人的的16～33倍。。胼胝胝癥癥患者者食食管管鱗鱗癌癌風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)顯顯著著升升高高。。另另外外，，1%～4%的食食管管癌癌患患者者有有吞吞服服酸酸、、堿堿等等導(dǎo)導(dǎo)致致的的食管管腐腐蝕蝕性性損損傷傷病史史。。第十十二二頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十四四頁(yè)頁(yè)。。四、、危危險(xiǎn)險(xiǎn)(wēēixiǎǎn)因素素(二)食管管癌癌的的報(bào)報(bào)警警癥癥狀狀食管管癌癌可可能能的的報(bào)警警癥癥狀狀包括括:胸骨骨后后疼疼痛痛不不適適、、進(jìn)進(jìn)食食通通過(guò)過(guò)緩緩慢慢并并有有滯滯留留感感或或哽哽噎噎感感、、進(jìn)進(jìn)行行性性吞吞咽咽困困難難、、上上腹腹部部隱隱痛痛不不適適、、消消瘦瘦、、消消化化道道出出血血(嘔血血、、黑黑便便等等)等。在在我我國(guó)國(guó)，，報(bào)報(bào)警警癥癥狀狀并并不不能能作作為為上上消消化化道道內(nèi)內(nèi)鏡鏡檢檢查查必必要要性性的的決決定定因因素素。?？伎紤]慮我我國(guó)國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡鏡檢檢查查費(fèi)費(fèi)用用(fèèiyong)較為為低低廉廉、、普普及及率率較較高高的的國(guó)國(guó)情情，，對(duì)對(duì)有有上上消消化化道道癥癥狀狀的的患患者者建建議議及及時(shí)時(shí)行行內(nèi)內(nèi)鏡鏡檢檢查查以以降降低低腫腫瘤瘤漏漏診診率率。。第十十三三頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十四四頁(yè)頁(yè)。。五、、篩篩查查(一)篩查查對(duì)對(duì)象象根據(jù)據(jù)我我國(guó)國(guó)國(guó)國(guó)情情、、食食管管癌癌危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素及及流流行行病病學(xué)學(xué)特特征征，，符符合合下下列列第第(1)條和和(2)~(6)條中任一條者者應(yīng)列為食管管癌高危人群群(rénqúún)，建議作為篩篩查對(duì)象:(1)年齡超過(guò)40歲;(2)來(lái)自食管癌高高發(fā)區(qū);(3)有上消化道癥癥狀;(4)有食管癌家族族史;(5)患有食管癌前前疾病或癌前前病變者;(6)具有食管癌的的其他高危因因素(吸煙、重度飲飲酒、頭頸部部或呼吸道鱗鱗癌等)。第十四頁(yè)，共共五十四頁(yè)。。五、篩查(二)篩查方法內(nèi)鏡及病理活活檢是目前診診斷早期食管管癌的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡下食管管黏膜碘染色色加指示性活活檢的組合操操作技術(shù)已成成為我國(guó)現(xiàn)階階段最實(shí)用有效的的篩查方法。電子染色內(nèi)內(nèi)鏡等內(nèi)鏡新新技術(shù)在早期期食管癌篩查查中的應(yīng)用價(jià)價(jià)值尚處評(píng)估估階段，既往往使用的食管管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)學(xué)檢查和上消消化道鋇餐等等篩查方法因因診斷效能及及接受度等問(wèn)問(wèn)題，已基本本被淘汰(táotàài)，不做推薦。。第十五頁(yè)，共共五十四頁(yè)。。早期(zǎoqīī)食管癌內(nèi)鏡篩篩查流程第十六頁(yè)，共共五十四頁(yè)。。六、內(nèi)鏡精查查(一)檢查前準(zhǔn)備1.檢查前患者應(yīng)應(yīng)禁食≥6h，禁水>2h，有梗阻或者者不全梗阻癥癥狀的患者應(yīng)應(yīng)延長(zhǎng)禁食、、禁水時(shí)間。。2.檢查前應(yīng)取得得知情同意，，并向患者做做好解釋工作作，消除患者者的恐懼感，，囑其平靜呼呼吸、不要吞吞咽唾液，避避免不必要的的惡心反應(yīng)。。3.檢查前10~20min可給予患者黏黏液祛除劑(如鏈酶酶蛋白白酶)及祛泡泡劑(如西甲甲硅油油)口服，，以清清除上上消化化道內(nèi)內(nèi)黏液液與氣氣泡，，改善善視野野(shìyě)，提高高微小小病變變的檢檢出率率。4.檢查前前5min給予1%鹽酸達(dá)達(dá)克羅羅寧膠膠漿或或l%利多卡卡因膠膠漿5~10ml含服，，或咽咽部噴噴霧麻麻醉。。有條條件的的單位位可在在麻醉醉師配配合下下使用用靜脈脈鎮(zhèn)靜靜或麻麻醉，，可提提高受受檢者者內(nèi)鏡鏡檢查查的接接受度度。第十七七頁(yè)，，共五五十四四頁(yè)。。六、內(nèi)內(nèi)鏡精精查(二)內(nèi)鏡檢檢查過(guò)過(guò)程1.經(jīng)口插插鏡后后，內(nèi)內(nèi)鏡直直視下下從距距門(mén)齒齒16cm開(kāi)始緩緩慢循循腔進(jìn)進(jìn)鏡，，仔細(xì)細(xì)觀察察每1cm的食管管黏膜膜狀態(tài)態(tài)，注注意黏黏膜色澤、、光滑滑度、、蠕動(dòng)動(dòng)及內(nèi)內(nèi)腔的的形狀狀等，并并完成成后續(xù)續(xù)對(duì)胃胃及十十二指指腸的的檢查查。盡量在在進(jìn)鏡鏡時(shí)觀觀察未未被內(nèi)內(nèi)鏡摩摩擦的的正常常黏膜膜和黏黏膜病病灶的的原始始狀態(tài)態(tài)。如發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病變變則需需確定定病變變的具具體部部位、、范圍圍及形形態(tài)，，并詳詳細(xì)描描述，，同時(shí)時(shí)拍照照記錄錄。2.如進(jìn)鏡鏡時(shí)受受檢者者咽反反射(fǎǎnshèè)強(qiáng)烈，，觀察察頸段段食管管內(nèi)腔腔較為為困難難，在在退鏡鏡至此此處時(shí)時(shí)，囑囑受檢檢者屏屏氣數(shù)數(shù)秒，，可使使頸段段食管管良好好擴(kuò)張張，便便于觀觀察。。進(jìn)入入距門(mén)門(mén)齒約約40cm胃食管管交界界區(qū)時(shí)時(shí)可囑囑受檢檢者深深吸氣氣后屏屏氣數(shù)數(shù)秒，，胃食食管交交界區(qū)區(qū)向食食管側(cè)側(cè)移動(dòng)動(dòng)，較較易觀觀察并并可在在直視視下攝攝片。。3.保證內(nèi)內(nèi)鏡圖圖片數(shù)數(shù)量和和質(zhì)量量:為保證證完全全觀察察整個(gè)個(gè)上消消化道道，國(guó)國(guó)內(nèi)學(xué)學(xué)者較較為推推薦的的攝影影法認(rèn)認(rèn)為應(yīng)應(yīng)留圖40張。觀觀察食食管時(shí)時(shí)每隔隔5cm至少拍拍攝1幅圖片片。如如發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病灶灶，另另需額額外留留圖。。同時(shí)時(shí)，需需保證證每張張圖片片的清清晰度度。第十八八頁(yè)，，共五五十四四頁(yè)。。六、內(nèi)內(nèi)鏡精精查(三)內(nèi)鏡檢檢查技技術(shù)1.普通白白光內(nèi)內(nèi)鏡:食管黏黏膜病病灶有有以下下幾種種狀態(tài)態(tài):(1)紅區(qū)，即邊邊界清清楚的的紅色色灶區(qū)區(qū)，底底部平平坦;(2)糜爛灶灶，多為為邊界界清楚楚、稍稍凹陷陷的紅紅色糜糜爛狀狀病灶灶;(3)斑塊，多為為類白白色、、邊界界清楚楚、稍稍隆起起的斑斑塊狀狀病灶灶;(4)結(jié)節(jié)，直徑徑在1cm以內(nèi)，，隆起起的表表面黏黏膜粗粗糙或或糜爛爛狀的的結(jié)節(jié)節(jié)病灶灶;(5)黏膜粗粗糙，指局局部黏黏膜粗粗糙不不規(guī)則則、無(wú)無(wú)明確確邊界界的狀狀態(tài);(6)局部黏黏膜上上皮增增厚的的病灶灶，常常常遮遮蓋其其下的的血管管紋理理，顯顯示黏黏膜血血管網(wǎng)網(wǎng)紊亂亂(wěěnluààn)、缺失失或截截?cái)嗟鹊忍攸c(diǎn)點(diǎn)。第十九九頁(yè)，，共五五十四四頁(yè)。。六、內(nèi)內(nèi)鏡精精查2.色素內(nèi)內(nèi)鏡:(1)碘染色色:正常鱗鱗狀上上皮細(xì)細(xì)胞內(nèi)內(nèi)富含含糖原，，遇碘碘可變變成深深棕色色，而早早期食食管癌癌及異異型增增生組組織內(nèi)內(nèi)糖原原含量量減少少甚至至消失失，呈呈現(xiàn)不不同程程度的的淡染染或不不染區(qū)區(qū)。該該法不不適用用于碘碘過(guò)敏敏、甲甲亢患患者。。(2)甲苯苯胺胺藍(lán)藍(lán)染染色色:因腫腫瘤瘤細(xì)細(xì)胞胞(xììbāāo)增殖殖活活躍躍，，富富含含核酸酸類物物質(zhì)質(zhì)，，易被被堿堿性性染染料料甲甲苯苯胺胺藍(lán)藍(lán)染染色色。。甲苯苯胺胺藍(lán)藍(lán)染染色色對(duì)對(duì)操操作作技技術(shù)術(shù)要要求求更更高高，，耗耗時(shí)時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)，，假假陽(yáng)陽(yáng)性性率率較較高高，，易引引起起惡惡心心、、嘔嘔吐吐，，影影響響檢檢查查效效果果，，且且癌癌灶灶染染色色速速度度較較慢慢，，在國(guó)國(guó)內(nèi)內(nèi)并并不不常常用用。。(3)聯(lián)合合染染色色:單一一染染色色對(duì)對(duì)早早期期食食管管癌癌及及癌癌前前病病變變的的檢檢出出效效率率受受到到染染色色原原理理、、染染色色劑劑濃濃度度等等因因素素影影響響，，而而聯(lián)聯(lián)合合染染色色法法可可使使各各染染色色方方法法之之間間取取長(zhǎng)長(zhǎng)補(bǔ)補(bǔ)短短，，如如碘液液-甲苯苯胺胺藍(lán)藍(lán)染染色色法法和碘液液-亞甲甲藍(lán)藍(lán)染染色色法法對(duì)早早期期食食管管鱗鱗癌癌及及癌癌前前病病變變檢檢出出的的準(zhǔn)準(zhǔn)確確率率高高于于單單一一碘碘染染色色，，且且對(duì)對(duì)病病變變浸浸潤(rùn)潤(rùn)程程度度評(píng)評(píng)估估也也有有一一定定價(jià)價(jià)值值。。第二二十十頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十四四頁(yè)頁(yè)。。六、、內(nèi)內(nèi)鏡鏡精精查查3.電子子染染色色內(nèi)內(nèi)鏡鏡:窄帶帶成成像像技技術(shù)術(shù)(NBI)利用用NBI結(jié)合合放放大大內(nèi)內(nèi)鏡鏡觀觀察察食食管管上上皮皮乳乳頭頭內(nèi)內(nèi)毛毛細(xì)細(xì)血血管管袢袢(IPCL)和黏膜微微細(xì)結(jié)構(gòu)構(gòu)有助于于更好地地區(qū)分病病變與正正常(zhèèngcháng)黏膜及評(píng)評(píng)估病變變浸潤(rùn)深深度，已已成為早早期食管管癌內(nèi)鏡鏡精查的的重要手手段。智能電子子分光技技術(shù)(FICE)將白光分分解成不不同波段段，可進(jìn)進(jìn)行多達(dá)達(dá)50種光譜組組合，從從而獲得得不同黏黏膜病變變的最佳佳圖像，，能較清清晰顯示示IPCL，可作為為碘染色色的重要要補(bǔ)充。。智能電子子染色內(nèi)內(nèi)鏡技術(shù)術(shù)(I-Scan)增強(qiáng)了不不同性質(zhì)質(zhì)黏膜間間顏色的的對(duì)比，，在表面面增強(qiáng)、、對(duì)比度度、色調(diào)調(diào)處理方方面有了了很大提提升。藍(lán)激光成成像技術(shù)術(shù)(BLI)聯(lián)合使用用410nm、450nm兩種波長(zhǎng)長(zhǎng)激光可可獲得黏黏膜表淺淺和深部部血管及及黏膜結(jié)結(jié)構(gòu)的高高清圖像像，得到到更大的的景深并并保證明明亮度，，改善早早期食管管鱗癌與與周圍正正常黏膜膜的對(duì)比比度，并并可結(jié)合合放大技技術(shù)精細(xì)細(xì)觀察。。第二十一一頁(yè)，共共五十四四頁(yè)。六、內(nèi)鏡鏡精查4.放大內(nèi)鏡鏡:可將食管管黏膜放放大幾十十甚至上上百倍，，有利于于觀察組組織表面面顯微結(jié)結(jié)構(gòu)和黏黏膜微血血管網(wǎng)形形態(tài)特征征的細(xì)微微變化，，尤其在在與電子子染色內(nèi)內(nèi)鏡相結(jié)結(jié)合時(shí)，，其對(duì)黏黏膜特征征顯示更更為清楚楚。5.共聚焦激激光顯微微內(nèi)鏡(CLE):可將組織織放大至至1000倍，從微微觀角度度顯示細(xì)細(xì)胞及亞亞細(xì)胞結(jié)結(jié)構(gòu)，在在無(wú)需活活檢的情情況下即即可從組組織學(xué)層層面區(qū)分分病變與與非病變變區(qū)域，，實(shí)現(xiàn)"光學(xué)活檢檢"的效果。。CLE可實(shí)時(shí)提提供早期期食管癌癌的組織織學(xué)成像像且精確確度較高高，省去去了病理理活檢步步驟，大大大縮短短診斷時(shí)時(shí)間。利利用CLE三維重建建技術(shù)對(duì)對(duì)食管鱗鱗狀上皮皮表面成成熟度進(jìn)進(jìn)行評(píng)分分，可有有效區(qū)分分鱗狀上上皮內(nèi)瘤瘤變和非非腫瘤上上皮。6.自發(fā)熒光光內(nèi)鏡(AFI):對(duì)設(shè)備要要求較高高，檢出出食管鱗鱗狀上皮皮異型增增生(zēngshēng)的敏感度度和陽(yáng)性性預(yù)測(cè)值值較低，，目前臨臨床應(yīng)用用較少。。第二十二二頁(yè)，共共五十四四頁(yè)。早期(zǎoqī)食管癌及及癌前病病變的內(nèi)內(nèi)鏡下分分型及病病變層次次1.早期食管管癌及癌癌前病變變的內(nèi)鏡鏡下分型型:（依照2005年巴黎分分型標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)更新版版）分為(fēnwééi)隆起型病病變(0-ⅠⅠ)、平坦型型病變(0-ⅡⅡ)和凹陷型型病變(0-ⅢⅢ)。0-Ⅰ型又分為為有蒂型型(0-ⅠⅠp)和無(wú)蒂型(0-Ⅰs)。0-Ⅱ型根據(jù)病灶輕微隆起、平平坦、輕微凹凹陷分為0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三個(gè)亞型。0-Ⅰ型與0-Ⅱa型病變的界限限為隆起高度度達(dá)到1.0mm(與張開(kāi)活檢鉗鉗單個(gè)鉗片的的厚度1.2mm比較)，0-Ⅲ型與0-Ⅱc型界限為凹陷陷深度達(dá)0.5mm(與活檢鉗單個(gè)個(gè)鉗厚度的一一半0.6mm比較)。第二十三頁(yè)，，共五十四頁(yè)頁(yè)。早期(zǎoqīī)食管癌內(nèi)鏡下下分型第二十四頁(yè)，，共五十四頁(yè)頁(yè)。早期食管癌及及癌前病變(bìngbiàn)的內(nèi)鏡下分型型及病變(bìngbiàn)層次2.病變層次分類類:病變僅局限于于上皮內(nèi)(EP)，未突破(tūpò)基底膜者，為為M1(原位癌/重度異型增生生;Tis)。早期食管癌癌分為黏膜內(nèi)內(nèi)癌和黏膜下下癌:黏膜內(nèi)癌分為為M2和M3，M2指病變突破基基底膜，浸潤(rùn)潤(rùn)黏膜固有層層(LPM)，M3指病變浸潤(rùn)黏黏膜肌層(MM);黏膜下癌根據(jù)據(jù)其浸潤(rùn)深度度可分為SM1、SM2、SM3，SM1指病變浸潤(rùn)黏黏膜下層上1/3，SM2指病變浸潤(rùn)黏黏膜下層中1/3，SM3指病變浸潤(rùn)黏黏膜下層下1/3。第二十五頁(yè)，，共五十四頁(yè)頁(yè)。早期(zǎoqīī)食管癌及癌前前病變的內(nèi)鏡鏡下分型及病病變層次3.病變內(nèi)鏡下形形態(tài)與病變層層次的關(guān)系:黏膜內(nèi)癌通常表現(xiàn)為0-Ⅱb型、0-Ⅱa型及0-Ⅱc型，病灶表面面光滑或呈規(guī)規(guī)則的小顆粒粒狀.黏膜下癌通常為0-Ⅰ型及0-Ⅲ型，病灶表面面呈不規(guī)則粗粗顆粒狀或凹凹凸不平小結(jié)結(jié)節(jié)狀。我國(guó)國(guó)學(xué)者將早期期食管癌病理理形態(tài)分為隱伏型(充血型)、糜爛型、斑塊型和乳頭型:隱伏型多為原原位癌;糜爛型大部分分(bùfen)為原位癌，部部分(bùfen)為早期浸潤(rùn)癌癌，癌細(xì)胞分分化較差;斑塊型最多見(jiàn)見(jiàn)，大部分為為早期浸潤(rùn)癌癌，癌細(xì)胞分分化較好;乳頭型主要為為早期浸潤(rùn)癌癌，癌細(xì)胞分分化一般較好好。第二十六頁(yè)，，共五十四頁(yè)頁(yè)?；罱M織病理(bìnglǐ)檢查內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可可疑病變應(yīng)行行活檢，活檢檢的塊數(shù)根據(jù)據(jù)病變的范圍圍和大小確定定。提倡應(yīng)用用色素內(nèi)鏡、、新型內(nèi)鏡技技術(shù)進(jìn)行指示示性活檢。黏黏膜活檢取材材要求標(biāo)本應(yīng)足足夠(zúgòu)大，深度盡可可能達(dá)到黏膜膜肌層。與術(shù)后病理理診斷相比較較，活檢病理理診斷存在一一定比例的診診斷誤差(絕大部分為診診斷不足)，經(jīng)仔細(xì)評(píng)估估必要時(shí)可進(jìn)進(jìn)行內(nèi)鏡下診斷性性切除。第二十七頁(yè)，，共五十四頁(yè)頁(yè)。七、術(shù)前評(píng)估估(pínɡɡɡū)(一)病灶范圍、病病變層次及淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)評(píng)估術(shù)1.超聲內(nèi)鏡:超聲內(nèi)鏡下早早期食管癌的的典型表現(xiàn)為為局限于黏膜膜層且不超過(guò)過(guò)黏膜下層的的低回聲病灶灶。超聲內(nèi)鏡鏡可清楚顯示示食管壁層次次結(jié)構(gòu)的改變變、食管癌的的浸潤(rùn)深度及及病變與鄰近近臟器的關(guān)系系，T分期(fēnqī)的準(zhǔn)確率可可達(dá)74%~86%，但對(duì)病變變浸潤(rùn)深度度診斷的準(zhǔn)準(zhǔn)確性易受受病變大小小及部位的的影響。超超聲內(nèi)鏡診診斷局部淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移移的敏感度度為80%，明顯高于于CT(50%)及PET(57%)，但特異度度(70%)略低于后二二者(依次為83%和85%);對(duì)食管癌腹腹腔淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移的診診斷敏感度度和特異度度均高于CT。內(nèi)鏡超聲聲引導(dǎo)下細(xì)細(xì)針抽吸術(shù)術(shù)(EUS-FNA)可進(jìn)一步提提高對(duì)可疑疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移的診斷斷效能。第二十八頁(yè)頁(yè)，共五十十四頁(yè)。七、術(shù)前評(píng)評(píng)估(pínɡɡɡū)2.電子染色內(nèi)內(nèi)鏡聯(lián)合放放大內(nèi)鏡觀觀察食管病病變微血管管等結(jié)構(gòu):最常用(chánɡyòònɡ)的IPCL分型為井上上晴洋分型型:IPCLⅠⅠ型:形態(tài)規(guī)則，，代表正常常鱗狀上皮皮黏膜;IPCLⅡⅡ型:出現(xiàn)擴(kuò)張和和/或延長(zhǎng)表現(xiàn)現(xiàn)，多為炎炎癥性改變變和非腫瘤瘤組織;IPCLⅢⅢ型:血管形態(tài)有有輕微改變變;IPCLⅣⅣ型:出現(xiàn)擴(kuò)張、、迂曲、管管徑粗細(xì)不不均或形態(tài)態(tài)不規(guī)則改改變中的2種或3種改變;IPCLⅤⅤ1型:同時(shí)出現(xiàn)擴(kuò)擴(kuò)張、迂曲曲、管徑粗粗細(xì)不均和和形態(tài)不規(guī)規(guī)則4種改變;IPCLV2型:在V1型病變的基基礎(chǔ)上出現(xiàn)現(xiàn)血管的延延長(zhǎng)，原血血管袢結(jié)構(gòu)構(gòu)尚完整;IPCLV3型:IPCL不規(guī)則并伴伴有血管袢袢結(jié)構(gòu)的部部分破壞;IPCLVN型:出現(xiàn)增粗明明顯的新生生腫瘤血管管，原血管管袢結(jié)構(gòu)完完全破壞。。中度、重重度異型增增生多表現(xiàn)現(xiàn)為IPCLⅢⅢ型、Ⅳ型，IPCLV型則提示癌癌變，V1、V2型病變一般般未浸潤(rùn)黏黏膜肌層，，是內(nèi)鏡下下切除的良良好適應(yīng)證證;V3型多浸潤(rùn)至至M3和SM1，是內(nèi)鏡下下切除的相相對(duì)適應(yīng)證證;而VN型病變不適適合內(nèi)鏡下下切除，推推薦行外科科手術(shù)治療療。第二十九頁(yè)頁(yè)，共五十十四頁(yè)。七、術(shù)前評(píng)評(píng)估(pínɡɡɡū)3.CT:臨床上常用用于明確有有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移移部位，也也可輔助超超聲內(nèi)鏡評(píng)評(píng)估淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)態(tài)。4.MRI:MRI對(duì)食管癌T分期和N分期的診斷斷效能與CT相當(dāng)，但掃掃描時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng)，易受心心臟、大血血管搏動(dòng)及及呼吸運(yùn)動(dòng)動(dòng)影響產(chǎn)生生偽影，可可能影響腫腫瘤的T分期，而且且價(jià)格較CT昂貴，故一一般不作為為首選檢查查。5.PET-CT:PET-CT是PET和CT的同機(jī)融合合，可同時(shí)時(shí)評(píng)價(jià)病變變的解剖結(jié)結(jié)構(gòu)異常和和代謝功能能異常。其其在檢測(cè)食食管癌遠(yuǎn)處處轉(zhuǎn)移方面面具有明顯顯優(yōu)勢(shì)，但但對(duì)早期食管癌癌的診斷價(jià)價(jià)值有限，，且檢查費(fèi)費(fèi)用高，國(guó)內(nèi)不將將其作為術(shù)術(shù)前評(píng)估的的常規(guī)手段段?？紤]慮到到成成本本效效益益，，本本共共識(shí)識(shí)推推薦薦應(yīng)應(yīng)用用超超聲聲內(nèi)內(nèi)鏡鏡等等內(nèi)內(nèi)鏡鏡技技術(shù)術(shù)聯(lián)聯(lián)合合增增強(qiáng)強(qiáng)CT獲得得(huòòdéé)病變變層層次次、、淋淋巴巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移及及遠(yuǎn)遠(yuǎn)處處轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移的的信信息息，，完完善善食食管管癌癌的的術(shù)術(shù)前前分分期期。。第三三十十頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十四四頁(yè)頁(yè)。。(二)病理理分分型型標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)及及臨臨床床(líínchuáánɡɡ)處理理原原則則第三三十十一一頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十四四頁(yè)頁(yè)。。八、、內(nèi)內(nèi)鏡鏡下下切切除除(qiēēchúú)治療療(一)治療療原原則則與傳傳統(tǒng)統(tǒng)外外科科手手術(shù)術(shù)相相比比，，早早期期食食管管癌癌及及癌癌前前病病變變的的內(nèi)內(nèi)鏡鏡下下切切除除具具有有(jùùyǒǒu)創(chuàng)傷傷小小、、并并發(fā)發(fā)癥癥少少、、恢恢復(fù)復(fù)快快、、費(fèi)費(fèi)用用低低等等優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)，，且且二二者者療療效效相相當(dāng)當(dāng)，，5年生生存存率率可可達(dá)達(dá)95%以上上。。原原則則上上，，無(wú)無(wú)淋淋巴巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移或或淋淋巴巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)極極低低、、殘殘留留和和復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)低低的的病病變變均均適適合合進(jìn)進(jìn)行行內(nèi)內(nèi)鏡鏡下下切切除除。。(二)內(nèi)鏡鏡下下切切除除術(shù)術(shù)早期期食食管管癌癌常常用用的的內(nèi)內(nèi)鏡鏡切切除除技技術(shù)術(shù)主主要要包包括括內(nèi)鏡黏黏膜切切除術(shù)術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏黏膜下下剝離離術(shù)(ESD)等。第三十十二頁(yè)頁(yè)，共共五十十四頁(yè)頁(yè)。八、內(nèi)內(nèi)鏡下下切除除(qiēchúú)治療1.EMR(1)定義:EMR指內(nèi)鏡鏡下將將黏膜膜病灶灶整塊塊或分分塊切切除，，用于于胃腸腸道表表淺腫腫瘤診診斷和和治療療的方方法。。(2)方法:常用的的食管管EMR技術(shù)包包括傳傳統(tǒng)的的黏膜膜下注注射-抬舉-切除法法及在在其基基礎(chǔ)上上演變變而來(lái)來(lái)的透明帽帽法(EMRC)、套扎法法(EMRL)、分片黏黏膜切切除術(shù)術(shù)(EPMR)等。各各種EMR技術(shù)的的基本本原理理相同同，多多是先先通過(guò)過(guò)黏膜膜下注注射將將黏膜膜下層層與固固有肌肌層分分離，，然后后利用用不同同的方方法切切除局局部隆隆起的的黏膜膜病灶灶。EMRC是利用用內(nèi)鏡鏡前端端安置置的透透明帽帽對(duì)病病變進(jìn)進(jìn)行(jììnxíng)吸引，，再行行圈套套切除除，對(duì)對(duì)操作作技術(shù)術(shù)要求求不高高，并并發(fā)癥癥少，，目前前較為為常用用，但但可切切除的的病變變大小小受透透明帽帽的限限制。。具體體操作作步驟驟見(jiàn)圖7EMRL是先對(duì)對(duì)病變變進(jìn)行行套扎扎以阻阻斷血血流并并形成成亞蒂蒂，再再行切切除，，視野野清晰晰。EPMR用于傳傳統(tǒng)EMR不能一一次完完整切切除的的較大大病灶灶，將將病灶灶分塊塊切除除，適適用于于>2cm的巨大大平坦坦病變變，但但標(biāo)本本體外外拼接接困難難，難難以評(píng)評(píng)估根根治效效果，，且易易導(dǎo)致致病變變局部部殘留留或復(fù)復(fù)發(fā)。。第三十十三頁(yè)頁(yè)，共共五十十四頁(yè)頁(yè)。圖7透明帽帽法內(nèi)內(nèi)鏡下下黏膜膜切除除術(shù)(EMRC)操作步步驟7A：內(nèi)鏡鏡下顯顯示食食管黏黏膜粗粗糙、、糜爛爛，活活檢病病理為為重度度異型型增生生；7B：窄帶帶成像像模式式下病病變(bììngbiàn)呈深棕棕色；；7C：碘染染色陽(yáng)陽(yáng)性；；7D：標(biāo)記記后；；7E：黏膜膜下注注射后后；7F：透明明帽法法行內(nèi)內(nèi)鏡下下黏膜膜切除除；7G：切除除后創(chuàng)創(chuàng)面；；7H：切除除后重重新碘碘染色色，人人工潰潰瘍周周圍未未見(jiàn)陽(yáng)陽(yáng)性病病灶；；7I：切除除的標(biāo)標(biāo)本第三十十四頁(yè)頁(yè)，共共五十十四頁(yè)頁(yè)。各國(guó)早早期食食管癌癌及癌癌前病病變(bììngbiàn)EMR、ESD療效及及并發(fā)發(fā)癥第三十十五頁(yè)頁(yè)，共共五十十四頁(yè)頁(yè)。八、內(nèi)內(nèi)鏡下下切除除(qiēchúú)治療2.多環(huán)套套扎黏黏膜切切除術(shù)術(shù)(MBM)MBM是使用用改良良食管管曲張張靜脈脈套扎扎器進(jìn)進(jìn)行多多塊黏黏膜切切除的的新技技術(shù)，，主要要包括括標(biāo)記記、套套扎、、圈套套切除除、處處理創(chuàng)創(chuàng)面等等步驟驟(bùùzhòu)。具體體操作作見(jiàn)圖8MBM無(wú)需行行黏膜膜下注注射，，可顯顯著縮縮短操操作時(shí)時(shí)間。。與EMR相比，，MBM具有操操作簡(jiǎn)簡(jiǎn)單、、成本本低、、治療療時(shí)間間短、、安全全高效效的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)，，便于于在基基層推推廣，，但應(yīng)應(yīng)注意意規(guī)范范化操操作，，避免免病變變殘留留。第三十十六頁(yè)頁(yè)，共共五十十四頁(yè)頁(yè)。圖8多環(huán)套套扎黏黏膜切切除術(shù)術(shù)(MBM)操作步步驟8A:白光內(nèi)內(nèi)鏡示示食管管黏膜膜糜爛爛;8B:病變(bììngbiàn)的窄帶帶成像像內(nèi)鏡鏡圖像像;8C:病變碘碘染色色陽(yáng)性性;8D:病變周周邊標(biāo)標(biāo)記后后;8E:套扎切除除;8F:切除后創(chuàng)創(chuàng)面;8G:切除標(biāo)本本重建第三十七七頁(yè)，共共五十四四頁(yè)。八、內(nèi)鏡鏡下切除除(qiēēchúú)治療3.ESD(1)定義:ESD是在進(jìn)行行黏膜下下注射后后使用特特殊電刀刀逐漸分分離黏膜膜層與固固有肌層層之間的的組織，，將病變變黏膜及及黏膜下下層完整整剝離的的方法。。(2)操作步驟驟:①病灶周周圍標(biāo)記記;②黏膜下注注射，使使病灶充充分(chōōngfèn)抬舉;③環(huán)周切開(kāi)開(kāi)黏膜;④黏膜下剝剝離，使使黏膜與與固有肌肌層完全全分離開(kāi)開(kāi)，一次次性完整整切除病病灶;⑤創(chuàng)面處理理:包括創(chuàng)面面血管處處理與病病灶邊緣緣檢查。。具體操操作見(jiàn)圖9。(3)療效:早期食管管癌ESD治療在美美國(guó)應(yīng)用用較少，，歐洲近近幾年逐逐步開(kāi)始始使用。。日本開(kāi)開(kāi)展較多多，ESD治療食管鱗鱗癌的整塊塊切除率可可達(dá)93%~100%，完全切除除率達(dá)88%以上。國(guó)內(nèi)內(nèi)ESD整塊切除率率為80%~100%，完全切除除率為74%~100%，平均操作作時(shí)間為40~95min。第三十八頁(yè)頁(yè)，共五十十四頁(yè)。圖9內(nèi)鏡黏膜下下剝離術(shù)(ESD)操作步驟9A:白光內(nèi)鏡示示病變處食食管黏膜粗粗糙，血管管網(wǎng)消失;9B:窄帶成像放放大觀察病病變處乳頭頭內(nèi)毛細(xì)血血管袢分型型為Ⅳ型(井上晴洋分分型);9C:碘染色陽(yáng)性性;9D:超聲內(nèi)鏡顯顯示病變位位于(wèèiyú)黏膜層;9E:標(biāo)記后;9F:黏膜下注射射后切開(kāi)黏黏膜;9G:完整剝離病病變并仔細(xì)細(xì)檢查創(chuàng)面面;9H:切除后標(biāo)本本第三十九頁(yè)頁(yè)，共五十十四頁(yè)。八、內(nèi)鏡下下切除(qiēchú)治療(三)適應(yīng)證和禁禁忌證絕對(duì)適應(yīng)證證:病變局限在在上皮層或或黏膜固有有層(M1、M2);食管黏膜重重度異型增增生。相對(duì)適應(yīng)證證:病變浸潤(rùn)黏黏膜肌層或或黏膜下淺淺層(M3、SM1)，未發(fā)現(xiàn)淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移移的臨床證證據(jù);范圍(fànwéi)大于3/4環(huán)周、切除除后狹窄風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)大的病病變可視為為內(nèi)鏡下切切除的相對(duì)對(duì)適應(yīng)證，，但應(yīng)向患患者充分告告知術(shù)后狹狹窄等風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)。禁忌證:明確發(fā)生淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移移的病變;若術(shù)前判斷斷病變浸潤(rùn)潤(rùn)至黏膜下下深層，有有相當(dāng)比例例患者內(nèi)鏡鏡下切除無(wú)無(wú)法根治，，原則上應(yīng)應(yīng)行外科手手術(shù)治療;一般情況差差、無(wú)法耐耐受內(nèi)鏡手手術(shù)者。相對(duì)禁忌證證:非抬抬舉舉征征陽(yáng)陽(yáng)性性;伴發(fā)發(fā)凝凝血血功功能能障障礙礙及及服服用用抗抗凝凝劑劑的的患患者者，，在在凝凝血血功功能能糾糾正正前前不不宜宜手手術(shù)術(shù);術(shù)前前判判斷斷病病變變浸浸潤(rùn)潤(rùn)至至黏黏膜膜下下深深層層，，患患者者拒拒絕絕或或不不適適合合外外科科手手術(shù)術(shù)者者。。第四四十十頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十四四頁(yè)頁(yè)。。八、、內(nèi)內(nèi)鏡鏡下下切切除除(qiēēchúú)治療療2.術(shù)后后處處理理:術(shù)后后第第1天禁禁食食;監(jiān)測(cè)測(cè)(jiāāncèè)血壓壓、、脈脈搏搏、、呼呼吸吸等等生生命命體體征征，，觀觀察察頭頭頸頸胸胸部部有有無(wú)無(wú)皮皮下下氣氣腫腫，，進(jìn)進(jìn)行行必必要要的的實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室和和影影像像學(xué)學(xué)檢檢查查，，如如臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)及及相相關(guān)關(guān)檢檢查查無(wú)無(wú)異異常常，，術(shù)術(shù)后后第第2天可可進(jìn)進(jìn)全全流流食食，，然然后后連連續(xù)續(xù)3d進(jìn)軟軟食食，，再再逐逐漸漸恢恢復(fù)復(fù)正正常常飲飲食食。。(1)術(shù)后后用用藥藥抗生素使用:對(duì)于術(shù)前評(píng)估估切除范圍大大、操作時(shí)間間長(zhǎng)、反復(fù)黏黏膜下注射、、穿孔風(fēng)險(xiǎn)高高者，可以考考慮預(yù)防性使使用抗生素。。藥物的選擇擇參考衛(wèi)生部部抗菌素使用用原則，早期期食管癌內(nèi)鏡鏡下切除術(shù)后后可選用第一一代或二代頭頭孢菌素，可可加用硝基咪咪唑類藥物。。術(shù)后用藥總總時(shí)間一般不不超過(guò)72h，但可酌情延延長(zhǎng)。創(chuàng)面保護(hù)及止止血:食管內(nèi)鏡下切切除術(shù)后潰瘍瘍通常在4周左右愈合，，可予質(zhì)子泵泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑(H2RA)4~6周抑酸治療，，有反酸病史史或有胃食管管反流病樣癥癥狀的患者需需足量、持續(xù)續(xù)PPI治療。如有必必要，可加用用黏膜保護(hù)劑劑。評(píng)估認(rèn)為為出血風(fēng)險(xiǎn)較較大者，可酌酌情使用止血血藥物。第四十一頁(yè)，，共五十四頁(yè)頁(yè)。八、內(nèi)鏡下切切除(qiēchú)治療(2)術(shù)后標(biāo)本處理理術(shù)后將整塊切切除的標(biāo)本展展平，黏膜面面朝上用不銹銹鋼細(xì)針固定定于平板上，，區(qū)分遠(yuǎn)端和和近端，觀察察、測(cè)量并記記錄(jìlù)新鮮標(biāo)本的大大小、形狀、、黏膜病變的的肉眼所見(jiàn)(大小、形狀、、顏色、硬度度等)，拍照后將標(biāo)標(biāo)本浸沒(méi)于4%中性甲醛溶液液中固定并送送檢。分切標(biāo)標(biāo)本前推薦進(jìn)進(jìn)行碘染色以以明確碘不染染區(qū)，一般以以垂直于病變變長(zhǎng)軸方向分分切，若留取取的水平切緣緣不足，應(yīng)先先確定距碘不不染區(qū)最近的的切緣，以此此處切緣的切切線為基準(zhǔn)垂垂直分切。分分切標(biāo)本應(yīng)盡盡量按病灶原原貌拼接。(3)術(shù)后追加治療療(外科手術(shù)/放療/化療)的指征黏膜下浸潤(rùn)深深度≥200μm;淋巴管血管浸浸潤(rùn)陽(yáng)性;低分化或未分分化癌;垂直切緣陽(yáng)性性。醫(yī)生應(yīng)結(jié)結(jié)合患者一般般情況和意愿愿綜合考慮。。第四十二頁(yè)，，共五十四頁(yè)頁(yè)。八、內(nèi)鏡下切切除(qiēchú)治療(五)操作相關(guān)并發(fā)發(fā)癥及處理內(nèi)鏡下切除雖雖屬微創(chuàng)治療療，但受設(shè)備備器械、內(nèi)鏡鏡技術(shù)方法、、操作者經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)、患者及病病變情況等因因素的影響，，仍存在一定定的并發(fā)癥發(fā)發(fā)生率，主要要包括出血、、穿孔、術(shù)后后食管(shíguǎn)狹窄、感染等等。第四十三頁(yè)，，共五十四頁(yè)頁(yè)。八、內(nèi)鏡下切切除(qiēchú)治療1.出血:術(shù)中出血指術(shù)術(shù)中需要止血血治療的局部部創(chuàng)面出血;術(shù)后遲遲發(fā)性性出血血指術(shù)后后30d內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)嘔血血、黑黑便等等征象象，血血紅蛋蛋白下下降20g/L以上。出血發(fā)生率率及危險(xiǎn)因因素:國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)報(bào)道，食管EMR相關(guān)出血率率可達(dá)2%,ESD術(shù)中出血常常見(jiàn)，術(shù)后后遲發(fā)性出出血率不足足1%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)報(bào)道，EMR術(shù)中出血發(fā)發(fā)生率為1.52%~11.7%，遲發(fā)性出出血率為0~7.04%;ESD術(shù)中出血率率為22.9%~59.6%，遲發(fā)性出出血率為0~4.88%。EMR出血與切除除病變的大大小有一定定的關(guān)系，，病灶>2.0cm者出血概率率增加，混合電流切切除者易發(fā)發(fā)生術(shù)中出出血，凝固固電流切除除者易發(fā)生生延遲性出出血。食管ESD出血可能與與病變部位位、大小及及類型、剝剝離層次、、病變的黏黏連程度、、血管分布布、操作者者的熟練程程度等相關(guān)關(guān)。出血治療原原則及處理理方法:術(shù)中少量滲滲血，內(nèi)鏡鏡噴灑腎上上腺素生理理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)即可有效，，而大量滲滲血?jiǎng)t可酌酌情選用黏黏膜下注射射腎上腺素素生理鹽水水(shēnglǐyánshuǐ)、熱活檢鉗鉗鉗夾止血血、氬離子子凝固術(shù)(APC)止血或止血血夾夾閉止止血。第四十四頁(yè)頁(yè)，共五十十四頁(yè)。八、內(nèi)鏡下下切除(qiēchú)治療2.穿孔:術(shù)中穿孔可可及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)。術(shù)后患患者出現(xiàn)前前胸和頸部部皮下氣腫腫，胸部平平片或CT發(fā)現(xiàn)縱隔氣氣體或查體體見(jiàn)穿孔征征象等，應(yīng)應(yīng)考慮術(shù)后后穿孔。穿孔發(fā)生率率及危險(xiǎn)因因素:國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)報(bào)道，EMR穿孔率不超超過(guò)2%，ESD穿孔率2%~10%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)獻(xiàn)報(bào)道，EMR穿孔率小于于6.3%，ESD穿孔率0~11.5%。ESD穿孔與操作作者經(jīng)驗(yàn)、、病變部位位及大小、、病變處有有無(wú)潰瘍形形成等相關(guān)關(guān)。創(chuàng)面處處肌層暴露露也是穿孔孔的危險(xiǎn)因因素，操作過(guò)程中中使用CO2氣體及預(yù)防防性?shī)A閉肌肌層破損處處有助于預(yù)預(yù)防穿孔。消化道內(nèi)內(nèi)積聚大量量氣體，容容易使小的的肌層裂傷傷形成穿孔孔，因此，，操作過(guò)程程中應(yīng)及時(shí)時(shí)抽吸消化化道內(nèi)的氣氣體。嚴(yán)格格掌握內(nèi)鏡鏡切除適應(yīng)應(yīng)證、充分分的黏膜下下注射及選選用合適的的器械也有有利于預(yù)防防穿孔發(fā)生生。穿孔治療原原則及處理理方法:術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿穿孔，后續(xù)續(xù)操作應(yīng)減減少注氣注注水，切除除結(jié)束后行行內(nèi)鏡下夾夾閉，術(shù)后后予禁食(jìnshí)、胃腸減壓壓、靜脈使使用廣譜抗抗生素及支支持治療等等保守治療療多可恢復(fù)復(fù)。內(nèi)鏡下下夾閉失敗敗或穿孔較較大內(nèi)鏡無(wú)無(wú)法夾閉時(shí)時(shí)，可能需需要外科手手術(shù)，以防防病情進(jìn)展展。穿孔并并發(fā)氣胸時(shí)時(shí)，應(yīng)及時(shí)時(shí)進(jìn)行負(fù)壓壓引流。隱隱性穿孔保保守治療多多可痊愈。。第四十五頁(yè)頁(yè)，共五十十四頁(yè)。八、內(nèi)鏡下下切除(qiēchú)治療3.食管狹窄:狹窄發(fā)生率率及危險(xiǎn)因因素:病變大小、、浸潤(rùn)(jìnrùn)深度及創(chuàng)面面的環(huán)周比比例和縱向向長(zhǎng)度對(duì)食食管內(nèi)鏡切切除術(shù)后狹狹窄率影響響較大，其其中，切除除范圍大于于3/4環(huán)周及浸潤(rùn)潤(rùn)深度超過(guò)過(guò)M2是發(fā)生術(shù)后后狹窄的獨(dú)獨(dú)立危險(xiǎn)因因素。大于于3/4環(huán)周的病病變內(nèi)鏡鏡切除術(shù)術(shù)后狹窄窄發(fā)生率率可達(dá)88%~100%。狹窄治療療原則及及處理方方法:內(nèi)鏡下食食管擴(kuò)張張術(shù)是最最常規(guī)的的治療方方法，多多數(shù)狹窄窄經(jīng)數(shù)次次內(nèi)鏡下下擴(kuò)張可可緩解，，存在高高危因素素的病例例術(shù)后行行預(yù)防性性食管擴(kuò)擴(kuò)張可降降低狹窄窄發(fā)生率率。支架架置入可可作為難難治性病病例的選選擇，但但存在疼疼痛、肉肉芽組織織長(zhǎng)入支支架、食食管潰瘍瘍形成及及部分支支架不能能取出等等問(wèn)題，，近來(lái)研研究報(bào)道道預(yù)防性性覆膜支支架置入入可安全全有效降降低近環(huán)環(huán)周食管管ESD術(shù)后狹窄窄發(fā)生率率。生物物可降解解支架因因降解所所致支架架支撐力力下降及及移位等等問(wèn)題導(dǎo)導(dǎo)致長(zhǎng)期期療效不不理想。?？诜凹熬植孔⒆⑸涮瞧てべ|(zhì)激素素可有效效預(yù)防術(shù)術(shù)后狹窄窄發(fā)生，，降低擴(kuò)擴(kuò)張需求求，但最最佳方案案尚未達(dá)達(dá)成共識(shí)識(shí)。細(xì)胞胞補(bǔ)片等等再生醫(yī)醫(yī)學(xué)技術(shù)術(shù)尚處研研究階段段。第四十六六頁(yè)，共共五十四四頁(yè)。八、內(nèi)鏡鏡下切除除(qiēēchúú)治療(六)內(nèi)鏡切除除術(shù)后隨隨訪1.術(shù)后殘留留與復(fù)發(fā)發(fā):研究報(bào)告告表淺型型食管鱗鱗癌ESD術(shù)后切緣緣陽(yáng)性率率為11.4%，腫瘤越越大、浸浸潤(rùn)越深深，切緣緣陽(yáng)性風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)越大大，術(shù)前前精細(xì)評(píng)評(píng)估病灶灶大小和和預(yù)測(cè)浸浸潤(rùn)深度度對(duì)預(yù)防防術(shù)后殘殘留非常常重要。。Meta分析發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，ESD術(shù)后(隨訪時(shí)間間超過(guò)1年)局部復(fù)發(fā)率(0.55%，2/366)明顯低于EMR組(13.76%，83/603)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)報(bào)道，EMR術(shù)后局部復(fù)發(fā)發(fā)率為0~15.3%，ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)發(fā)率為0~9.4%。腫瘤局部復(fù)復(fù)發(fā)可能與EMR方式、EPMR分片塊數(shù)、腫腫瘤浸潤(rùn)深度度、操作是否否規(guī)范、病變變位于食管上上段及食管癌癌家族史有關(guān)關(guān)。2.殘留與復(fù)發(fā)的的預(yù)防和處理理:病變切除后應(yīng)應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)創(chuàng)面，必要(bìyào)時(shí)使用染色或或電子染色內(nèi)內(nèi)鏡進(jìn)行觀察察，發(fā)現(xiàn)病變變殘留時(shí)應(yīng)及及時(shí)行再次處處理，有利于于降低復(fù)發(fā)率率。局部殘留留和復(fù)發(fā)的病病變多可通過(guò)過(guò)內(nèi)鏡下治療療清除，內(nèi)鏡鏡下治療失敗敗者可追加手手術(shù)或放化療療。3.隨訪:內(nèi)鏡切除后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月各復(fù)查查1次內(nèi)鏡，若若無(wú)殘留復(fù)復(fù)發(fā)，此后后每年復(fù)查查1次內(nèi)鏡。隨隨訪時(shí)應(yīng)結(jié)結(jié)合染色和和/或放大內(nèi)鏡鏡檢查，發(fā)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性或或可疑病灶灶行指示性性活檢及病病理診斷。。第四十七頁(yè)頁(yè)，共五十十四頁(yè)。九、內(nèi)鏡下下非切除(qiēchú)治療射頻消融術(shù)術(shù)(RFA)利用電磁波波的熱效應(yīng)應(yīng)發(fā)揮治療療作用，使使組織脫水水、干燥和和凝固壞死死從而達(dá)到到治療目的的，在多發(fā)發(fā)、病變較較長(zhǎng)或累及及食管全周周的早期食食管癌及癌癌前病變的的治療中具具有明顯優(yōu)優(yōu)勢(shì)，作用用均勻且其其治療的深深度控制在在1000μμm左右，降低低了穿孔和和術(shù)后狹窄窄的發(fā)生率率。RFA可用于Ⅱb型病變，及中度異型增增生和/或重度異型型增生及局限于M2層的中-高分化鱗癌癌。符合條件件的早期食食管鱗癌及及癌前病變變RFA術(shù)后12個(gè)月完全緩緩解率可達(dá)達(dá)97%。環(huán)周型消