急性腦卒中的救治流程和進展-2014

關(guān)于溶栓的新指南腦卒中院內(nèi)流程管理的重要性國外流程管理的借鑒流程操作實踐大綱第一頁，共52頁。中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較第二頁，共52頁。未來20年，卒中患者人數(shù)將增加4倍第三頁，共52頁。靜脈rtPA溶栓治療的里程碑研究:NINDS研究(1995年):

3小時內(nèi)ECASS-III研究(2008年):

3-4.5小時內(nèi)IST-3研究(2012年):

6小時內(nèi)rtPA是急性缺血性卒中起病4.5小時內(nèi)最有效的藥物NEJM.1995;333(24):1581-7NEJM.2008;359(13):1317-29Lancet.2012;379(9834):2352-63第四頁，共52頁。AHA2013指南：靜脈溶栓靜脈使用rtPA仍然是唯一FDA批準用于急性腦卒中病人的藥物治療。較07版，擴大了溶栓時間窗。對起病3-4.5小時的病人的選擇作了詳解。特別強調(diào)了溶栓獲益的時間依賴性。特別強調(diào)了對于不同病人溶栓前風險/獲益的評估權(quán)衡。新增針對正在使用直接凝血酶抑制劑/Xa因子抑制劑的病人溶栓的注意事項。第五頁，共52頁。關(guān)于靜脈溶栓的建議對能在起病后3小時內(nèi)的適合靜脈內(nèi)rtPA的患者，給予rtPA0.9mg/kg,最大劑量90mg(Ⅰ類，證據(jù)水平A)。對于適合靜脈溶栓的病人，獲益是時間依賴性的。應(yīng)盡快予以溶栓治療。從入院到開始溶栓的時間應(yīng)該控制在1小時內(nèi)（I類，證據(jù)水平A，新推薦）第六頁，共52頁。Timeisbrain腦梗死時每分鐘死亡200萬個神經(jīng)元細胞第七頁，共52頁。喪失神經(jīng)元喪失突觸加速衰老每秒32,0002.3億8.7小時每分鐘1.9百萬140億3.1周每小時1.2億8300億3.6年Stroke,2006;37(1):263幕上大血管梗塞后急性缺血性卒中后神經(jīng)元的喪失第八頁，共52頁。時間就是大腦——越早溶栓，預(yù)后越好匯總分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者Lancet.2010;375:1695-1703.3h內(nèi)獲益最大第九頁，共52頁。卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA溶栓治療

功能獨立患者顯著增加Lancet.2007;369:275-282.mRS0-2分的患者比例匯總對照組n=465時間窗3-6小時匯總rt-PA組n=463時間窗3-6小時SITS-MOST（歐盟rt-PA上市后觀察）n=6136時間窗3小時匯總分析證實：與對照組相比，應(yīng)用rt-PA溶栓治療使3個月功能獨立的患者增加約10%；SITS-MOST進一步證實：rt-PA溶栓可再將功能獨立的患者比例增加約5%第十頁，共52頁。2012年薈萃分析證實：

卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA溶栓治療，獲益最大薈萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12項研究，共納入7012例患者結(jié)果證實：3h內(nèi)溶栓獲益(mRS0-2)最大，進一步證明了缺血性卒中患者應(yīng)盡早溶栓Lancet.2012;379(9834):2364-72.mRS0-2的患者例數(shù)/總?cè)藬?shù)(n)OR(95%CI)p值rt-PA組對照組<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于對照組第十一頁，共52頁。卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA溶栓治療

不增加患者死亡率rt-PA組n=910對照組n=896p=0.39隨訪結(jié)束時患者死亡比例Lancet.2012;379(9834):2364-72.薈萃分析納入了ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12項研究，共7012例患者結(jié)果證實：隨訪結(jié)束時，3h內(nèi)接受rtPA溶栓患者的死亡率與對照組相當?shù)谑?，?2頁。

r-TPA溶栓治療的成功來源Rt-PA時間規(guī)范一個人可以做到，一個科室？一個區(qū)域？……第十三頁，共52頁。針對急性卒中患者，院前、院內(nèi)臨床路徑和系統(tǒng)的有效整合必要的輔助檢查

LBE2.2第十四頁，共52頁。急診管理臨床路徑可以減少發(fā)病至影像學檢查時間（door-to-imagingtime）和發(fā)病至治療時間（door-to-needletime）1，21.KeioJMed2004;53:247-250.2.CanJNeurolSci2006;33:214-216.3.Stroke2006;37:769-775.4.Neurology2003;61:792-796.5.ArchNeurol2007;64:1466-1474.急救系統(tǒng)（120）急診室醫(yī)務(wù)工作者（急診科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、化驗室）腦血管病醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生3-5聯(lián)合團隊減少院內(nèi)的延遲增加溶栓治療率第十五頁，共52頁。卒中組織化治療流程

Kennedyetal.CurrentNeurologyandNeuroscienceReports,2004

識別卒中公共教育院前緊急送至急診院內(nèi)急診團隊快速評估影像快速完成CT治療

tPA,卒中單元,新的急性期治療方法第十六頁，共52頁。Neurology.2012Jul24;79(4):306-13.2012年1200例卒中患者，溶栓36%第十七頁，共52頁。院前急救的參與院前預(yù)通知化驗和CT提前約不等CT報告TPA預(yù)混CT室用首劑不從CT室至急診到院后直接至CTCT室評估病人提前獲取病史CT室抽血、指測INR多選用CT第十八頁，共52頁。缺血性腦卒中急性期治療現(xiàn)狀平均年齡65.0±12.6歲男性60.7%Stroke

2011;42:1658-64Titleinhere中國國家卒中注冊(CNSR)

132家醫(yī)院納入14702例急性缺血性腦卒中患者2007.9-2008.821.5%3h內(nèi)就診12.6%適合溶栓2.4%接受溶栓1.6%rtPA溶栓第十九頁，共52頁。我國“十一五”期間的研究顯示：16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院1.3%接受靜脈rt-PA溶栓發(fā)病2h內(nèi)到達醫(yī)院rt-PA溶栓率：美國70%中國9%我國DNT115分鐘，CTNT86分鐘我國DNT＜60分鐘僅占7%，美國27%——路漫漫其修遠兮第二十頁，共52頁。國內(nèi)流程面臨的主要問題急診室的布局和患者的轉(zhuǎn)運血生化檢查耗時長知情同意耗時長各步驟銜接的合理性第二十一頁，共52頁。

流程操作實踐第二十二頁，共52頁。1.急診分診急診預(yù)檢由經(jīng)培訓的護士主持可使用辛辛那提院前卒中量表（CPSS）對病人進行初篩，并詢問患者發(fā)病時間（如為醒后卒中以最后正常時間為發(fā)病時間）預(yù)檢一旦懷疑卒中，且在時間窗內(nèi)，立刻通知卒中小組成員（神經(jīng)科醫(yī)生或有溶栓經(jīng)驗的急診科醫(yī)生），以縮短DoortoStroketeam時間開啟綠色通道，進入溶栓流程，急診護士開通靜脈通道，同時留取血液樣本（血常規(guī)、凝血全套、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)），通知行床邊心電圖第二十三頁，共52頁?？焖僮R別卒中的方法

----辛辛那提院前卒中量表出現(xiàn)以上任意一個癥狀，卒中發(fā)生的可能性為72%1分鐘內(nèi)即可判斷，有助急診分診護士最快時間內(nèi)識別卒中癥狀2癥狀3言語含糊不清癥狀1AnnEmergMed1999；33：373微笑或示齒閉眼,雙上肢向前伸直維持10秒重復(fù)短語如"吃葡萄不吐葡萄皮"第二十四頁，共52頁。卒中的識別一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐Stroke2004;35:1355-1359

第二十五頁，共52頁。2.癥狀評估（初篩患者）急診首診醫(yī)生完成首次評估采集現(xiàn)病史，發(fā)病時間或最后正常時間（醒后卒中）需精確到分鐘相關(guān)疾病鑒別：高血壓腦病、低血糖、偏頭痛、癇樣發(fā)作采集既往史（特別了解卒中的危險因素、有無溶栓禁忌癥）詢問有無特殊藥物服用（如華法林等改變凝血功能狀態(tài)的藥物）生命體征的評估以及神經(jīng)功能的評估(mRS、NIHSS)完成血液檢查及CT檢查的開單，并聯(lián)系急診頭顱CT以上過程在10分鐘內(nèi)完成第二十六頁，共52頁。神經(jīng)功能缺損的評估--NIHSS1994年經(jīng)過美國認證是目前被普遍采納。可信有效、省時方便，內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中量表與卒中預(yù)后有明顯的相關(guān)性第二十七頁，共52頁。NIHSS可預(yù)測卒中后30天死亡率JAmHeartAssoc.2012;1(1):42第二十八頁，共52頁。NIHSS評分的特點主要包含運動、言語、感覺等功能的評價評分高低與前循環(huán)梗死的嚴重程度相關(guān)性較好對椎-基底動脈梗死嚴重程度相關(guān)性略差，在后循環(huán)梗死患者中容易出現(xiàn)評分很低或評分很高的情況第二十九頁，共52頁。NIHSS與溶栓后出血相關(guān)性NINDS研究中，NIHSS＞20的患者溶栓后出血的風險是NIHSS≤5者的11倍ECASS研究發(fā)現(xiàn)，早期臨床神經(jīng)功能缺失和rtPA溶栓后出血風險相關(guān)薈萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血風險增加1.38倍中國指南未規(guī)定溶栓NIHSS評分上限，但較高的NIHSS評分（大于25分）溶栓效果不佳，同時容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，對于此類病人，如有條件可考慮使用多模影像判斷有無半暗帶或惡性不匹配情況第三十頁，共52頁。早期CT改變大于1/3MCA供血區(qū)易發(fā)生溶栓后出血3.影像學評估第三十一頁，共52頁。IneligibleforTPACT早期改變大于1/3MCA范圍第三十二頁，共52頁。ASPECTS評分適用于MCA供血區(qū)缺血的評分工具把MCA供血區(qū)在兩個層面上分成10個區(qū)MCA的10個供血區(qū)中任何一區(qū)如果在CT上有缺血的早期表現(xiàn)就扣1分第三十三頁，共52頁。ASPECTS≤7分，溶栓后出現(xiàn)腦實質(zhì)血腫風險↑18.9倍Stroke.2006;37:973第三十四頁，共52頁。高級影像技術(shù)（延長治療時間窗）多模式MR多模式CT第三十五頁，共52頁。預(yù)測溶栓預(yù)后的DRAGON評分70%100%2%第三十六頁，共52頁。4.跨學科合作

溶栓過程涉及急診、護理、影像、化驗室、藥房等多個部門多部門組成卒中溶栓團隊并相互協(xié)調(diào)能更好的加快效率、縮短DNT時間第三十七頁，共52頁。監(jiān)測指標:Door-to-NeedleTime(DNT)將DNT時間分為兩部分:達到醫(yī)院-出發(fā)影像檢查

出發(fā)影像檢查-開始用藥目標值:

DNT<80min持續(xù)質(zhì)量改進第三十八頁，共52頁。監(jiān)測計劃指標類型□結(jié)構(gòu)□過程□結(jié)果■過程和結(jié)果監(jiān)測頻率每月數(shù)據(jù)來源醫(yī)院信息系統(tǒng)方法學■

回顧性□現(xiàn)狀監(jiān)測區(qū)域急診室第三十九頁，共52頁。計劃成立質(zhì)量改進小組：成員包括神經(jīng)內(nèi)科、急診室、醫(yī)務(wù)部、放射科、檢驗科和質(zhì)管辦?，F(xiàn)場調(diào)查和原因分析改善急性腦梗死病人的院內(nèi)流程對神經(jīng)內(nèi)科和急診科醫(yī)師進行靜脈溶栓流程的培訓干預(yù)措施-PDCA第四十頁，共52頁。

實施神經(jīng)內(nèi)科：加強急診醫(yī)師對急性腦梗死病人的診斷和流程培訓；提高溝通技巧盡快獲得知情同意，成立溶栓小組，負責病人的評估、處理和記錄和知情同意，溶栓病房要及時空出床位急診室：對腦梗死溶栓病人，開通綠色通道放射科：對于急性腦梗死綠色通道病人，要求優(yōu)先檢查和上傳影像資料檢驗科：對于急性腦梗死綠色通道病人，相關(guān)實驗室檢查優(yōu)先化驗，30min內(nèi)出報告后勤中心：協(xié)調(diào)電梯轉(zhuǎn)運及搬送等問題，解決院內(nèi)急診通道的流暢

醫(yī)務(wù)部：協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室，處理流程不暢的相關(guān)問題第四十一頁，共52頁。第四十二頁，共52頁。5.知情同意交流經(jīng)驗談話前先要穩(wěn)定患者及家屬情緒，向家屬表達醫(yī)生會盡力救治，獲得患方的信任，提高依從性，讓患者及家屬能平復(fù)心情以便更好的理解之后的談話內(nèi)容告知腦梗死的風險性（不治療有可能加重、致殘和致死的比例高），之后告知靜脈溶栓的有效性，最后告知靜脈溶栓的可能風險第四十三頁，共52頁。知情同意交流經(jīng)驗讓患者或家屬了解溶栓治療是目前唯一有效的急性期治療藥物，是全世界各國普遍采用的標準治療不過分夸大溶栓獲利或風險，盡量以確切數(shù)字來告知溶栓的獲益及可能出血風險，以替代使用“可能出血”或“可能有效”等不確定詞匯，以便患者及家屬更好的理解溶栓的利弊。如：告知家屬每治療100例，約32例獲益，3例出現(xiàn)出血，或溶栓治療使患者獲益的可能是受害的可能的10倍，但單個個體的溶栓治療的利弊尚不能準確地預(yù)測第四十四頁，共52頁。注意談話的場所，盡量不要在急診嘈雜的環(huán)境中談話；建議在急診的醫(yī)生辦公室或較安靜的場所進行溶栓前談話，以便體現(xiàn)談話的正式性醫(yī)生的作用是幫助患者或家屬進行是否溶栓的判斷，而非替患者或家屬判斷告訴家屬治療越早，利弊比越好，要求家屬能盡快的作出決定（每分鐘死亡190萬個神經(jīng)元細胞）知情同意交流經(jīng)驗第四十五頁，共52頁。溶栓過程管理溶栓前管理：由卒中小組的醫(yī)生核對患者所有檢查及化驗報告，確認溶栓適應(yīng)癥，排除禁忌癥，以決定是否合適溶栓治療溶栓前再次評價生命體征及神經(jīng)功能缺損（NIHSS評分）血壓高的患者，如果適合rtPA治療，在溶栓治療開始之前要降壓，使收縮壓≤185mmHg且舒張壓≤110mmHg

避免：非低血糖患者輸含糖補液過度降低血壓大量靜脈輸液氣道、呼吸和循環(huán)心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖第四十六頁，共52頁。出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即停止繼續(xù)溶栓過敏反應(yīng)，顯著低血壓或口舌血管源性水腫神經(jīng)功能惡化，懷疑出血可能：

1.意識水平下降（GCS眼/運動評分下降2分）2.NHISS增加大于4分血壓突然驟升上升，伴神經(jīng)功能明顯惡化，患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐嚴重的全身出血：胃腸道或腹腔內(nèi)出血溶栓時每15分鐘評價一次NIHSS評分，每15分鐘測量一次血壓溶栓過程管理溶栓時管理第四十七頁，共52頁。溶栓過程管理溶栓后觀察：定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)每15min1次，隨后6小時內(nèi)每30

min1次，以后每小時1次直至24h定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)每15min1次，隨后6小時內(nèi)每30

min1次，以后每小時1次直至24h若連續(xù)2次發(fā)現(xiàn)SBP>180mm