急性冠脈綜合征急救與配合

主要內(nèi)容：急性冠脈綜合癥的概念急性冠脈綜合癥的搶救流程急診介入治療和護(hù)理急診溶栓治療和護(hù)理心理護(hù)理第一頁，共29頁。急性冠脈綜合癥（ACS)急性冠狀動脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。第二頁，共29頁。ACS的發(fā)生是由于冠狀動脈硬化斑塊破裂、血小板粘附、聚集和釋放，凝血系統(tǒng)激活形成血栓，同時可伴血管痙攣，引起血管腔明顯狹窄，甚至完全堵塞從而出現(xiàn)心肌的缺血缺氧、嚴(yán)重的心肌壞死，臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心律失常、心力衰竭甚至猝死。第三頁，共29頁。能否在最短時間內(nèi)重建患者相關(guān)血管的血液循環(huán)，是有效治療的關(guān)鍵。把不穩(wěn)定型心絞痛歸入ACS，是基于對不穩(wěn)定的粥樣斑塊的深刻認(rèn)識，也表明這類心絞痛患者臨床上的不穩(wěn)定性和進(jìn)展至心肌梗死的危險性，必須予以重視。ACS是一種常見的心身疾病，近年來發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。第四頁，共29頁。發(fā)病特點：ACS每年的冬季為高發(fā)季節(jié)，最低為夏季，日變異高峰出現(xiàn)在06:00~12:00時間段，最低為0:00~6:00時間段。有調(diào)查顯示6~12時和18~24時各有一發(fā)病高發(fā)峰。部分患者以無痛性或消化道癥狀為首發(fā)，33%的患者在發(fā)病初期并無胸痛的表現(xiàn)。第五頁，共29頁。急性冠脈綜合癥的搶救流程吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜、止痛搶救流程第六頁，共29頁。心電監(jiān)護(hù)：ACS患者病情重、變化迅速，隨時都可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)立即給予心電監(jiān)護(hù)，并指導(dǎo)患者絕對臥床休息，教會患者放松技術(shù)，以緩解緊張情緒，降低心肌耗氧量。護(hù)士對各種心律失常應(yīng)有識別能力，注意心率、心律變化及心電圖ST段的動態(tài)改變，對出現(xiàn)的心律失常和心電圖ST段抬高或壓低的形態(tài)進(jìn)行分析、記錄，為診斷、治療決策提供可靠依據(jù)。第七頁，共29頁。對惡性心律失常應(yīng)及時匯報和處理，除顫儀呈備用狀態(tài)，發(fā)生室顫時應(yīng)立即進(jìn)行床邊除顫。對ACS患者持續(xù)血壓監(jiān)測，并參照基礎(chǔ)血壓進(jìn)行整體評估，尤其應(yīng)注意患者脈壓差（PP),，許多研究表明PP增加是心肌梗死患者死亡的預(yù)測因素，又是冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測因子。第八頁，共29頁。吸氧：保持呼吸道通暢，確保氧療以減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧，提高血氧含量，改善缺血心肌的氧供，從而限制梗死范圍的擴(kuò)大。吸氧對減輕呼吸困難、胸痛、紫紺、焦慮和恐懼也有積極作用，兼有醫(yī)療和心理護(hù)理雙重效果。第九頁，共29頁。過低氧流量吸氧作用有限，而過高的流量吸氧又導(dǎo)致肺損傷、誘發(fā)冠狀動脈痙攣的弊端。根據(jù)缺氧選擇吸氧流量，確保SaO2≥95%有助于減輕心肌損傷。第十頁，共29頁。盡早建立有效靜脈通道：在醫(yī)生對患者進(jìn)行體查時，可立即選擇患者左上肢建立靜脈通道，一般可選擇生理鹽水。由于下肢靜脈瓣多，血流緩慢，已發(fā)生靜脈炎，故不作為首選。使用靜脈留置針，7號尼龍針頭，出現(xiàn)緊急情況可及時用藥，短時間內(nèi)保證搶救藥物的進(jìn)入，并配合醫(yī)生使用抗休克、抗心律失常、抗心力衰竭、心肺復(fù)蘇的藥物。第十一頁，共29頁。鎮(zhèn)靜、止痛：嗎啡具有鎮(zhèn)痛、中樞鎮(zhèn)靜作用、具有抑制交感神經(jīng)活性、擴(kuò)張動靜脈的作用。對于劇烈胸痛患者可用嗎啡止痛。使用嗎啡使應(yīng)注意有無藥物不良反應(yīng)，尤其是老年患者，要注意觀察有無呼吸抑制，同時配合硝酸酯類藥物靜脈輸注，使用微量泵勻速注入，有效止痛，能減少梗死范圍擴(kuò)大和并發(fā)癥的產(chǎn)生。第十二頁，共29頁。急診介入治療與護(hù)理：對于ACS患者的治療尤其是急性心肌梗死，盡快的血運重建極為重要。近年來在ACS的治療中，對于ST段抬高型心肌梗死方面，爭取在盡可能短的時間內(nèi)行有效的PCI治療是有益的。對行急診PCI的患者應(yīng)迅速做好術(shù)前各項準(zhǔn)備。第十三頁，共29頁。準(zhǔn)備項目：急查血常規(guī)、血凝全套，心肌酶、輸血前四項等，術(shù)區(qū)備皮，遵醫(yī)囑嚼服APS

0.3，口服氯吡格雷300mg，及遵醫(yī)囑注射苯海拉明或安定，更換手術(shù)衣。第十四頁，共29頁。各項工作必需迅速、有序的進(jìn)行，牢固樹立“時間就是心肌、時間就是生命”的觀念，為患者及時實行急診PCI贏得時間。第十五頁，共29頁。介入術(shù)后的護(hù)理：1.手術(shù)完成后，安排CCU床位，連接監(jiān)護(hù)儀、吸氧、檢查靜脈通道是否暢通，與導(dǎo)管室護(hù)士交接所用藥物、劑量、微泵藥物注射速度及簡單了解患者術(shù)中情況，監(jiān)測患者血壓（每小時一次，連續(xù)監(jiān)測四小時）。第十六頁，共29頁。2.檢查手術(shù)部位：橈動脈穿刺處：注意查看穿刺部位有無滲血、周圍皮膚有無青紫腫脹、檢查壓迫器固定情況、指端血運情況；股動脈穿刺處：查看穿刺部位敷料是否干燥、有無滲血、皮膚有無青紫腫脹、足背動脈搏動情況。第十七頁，共29頁。3.指導(dǎo)病人多飲水1500~2000ml，促進(jìn)造影劑排出，注意觀察患者胸痛緩解情況。第十八頁，共29頁。4.手術(shù)肢體的處理：橈動脈穿刺者：將患者上肢彎曲，置于胸前，囑其靜臥休息，手腕勿用力。一般壓迫六小時后可放松壓迫器（由醫(yī)生每兩小時放松一次，分三次放完）；第十九頁，共29頁。股動脈穿刺者：患者術(shù)側(cè)肢體平直制動，予繃帶約束，沙袋壓迫6小時，肢體制動12小時，囑其絕對臥床休息24小時，指導(dǎo)床上大小便，視病情需要予以氣墊床（防止皮膚破損）。第二十頁，共29頁。5.解除壓迫后的護(hù)理：橈動脈穿刺者：拆除壓迫器后囑患者將上肢置于被絮外面，可以要求家屬注意觀察患者穿刺部位滲血情況；護(hù)士在拆除壓迫器后，尤其是5~10分鐘內(nèi)加強巡視。股動脈穿刺者：拆除沙袋后繼續(xù)住病人保持肢體平直制動，注意觀察敷料滲血情況，尤其是30分鐘內(nèi)應(yīng)加強巡視，防止出血！第二十一頁，共29頁。急診溶栓治療和護(hù)理靜脈溶栓效果與開始治療時間有依賴關(guān)系，溶栓治療越早再通率越高，且死亡率越低。提高溶栓再通率的關(guān)鍵是抓住溶栓的機會。溶栓治療后再灌注直接決定急性心肌梗死患者的新功能、心臟事件發(fā)生率及患者的預(yù)后。第二十二頁，共29頁。因此，急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視并努力縮短患者入院后由于檢查、會診或觀察所致溶栓時間的拖延，力爭患者在入院0.5小時或發(fā)病初期1小時黃金時間內(nèi)今早開始急診溶栓治療。急性心肌梗死在發(fā)病6小時內(nèi)溶栓效果最好，12小時內(nèi)亦有效。早期溶栓可以縮小梗死范圍、提高閉塞血管的再通率，改善預(yù)后。第二十三頁，共29頁。用藥護(hù)理：掌握溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥，溶栓前查血小板、出凝血時間或凝血酶原時間；觀察胸痛變化的程度及時間；再灌注性心律失常的觀察和處理。溶栓開始后3小時內(nèi)每30分鐘記錄一次心電圖；每2小時化驗一次血清心肌酶；觀察皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物及尿內(nèi)有無出血征象；尤其注意有無顱內(nèi)出血征象的發(fā)生。第二十四頁，共29頁。冠狀動脈再通指標(biāo)：1.胸痛在溶栓開始后2小時迅速緩解或消失；2.心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降>50%；3.2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；4.血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）。第二十五頁，共29頁。心理護(hù)理：急性冠脈綜合征病人在疾病發(fā)生發(fā)展過程中常出現(xiàn)不同程度的精神緊張、焦慮、抑郁情緒。護(hù)士因為護(hù)理工作的繁重，一般都忽視患者的心理狀態(tài)，對患者的心理需求重視不夠。有研究證實，嚴(yán)重的焦慮抑郁明顯增加了ACS患者的發(fā)病率和死亡率。第二十六頁，共29頁。在急性冠脈綜合癥患者的救治中，護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心患者的心理問題，為他們提供合適的就醫(yī)環(huán)境、有條不紊的開展各項搶救、治療、護(hù)理、檢查等工作，要有針對性地進(jìn)行心里疏導(dǎo)，細(xì)心解釋，并進(jìn)行精神鼓勵，以和藹的態(tài)度、周到誠懇的服務(wù)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，讓患者覺得醫(yī)護(hù)人員在盡心盡力為其服務(wù)，同時，還應(yīng)積極與家屬進(jìn)行溝通，讓其了解疾病的嚴(yán)重性及進(jìn)行相關(guān)檢查、診斷的必要性，取得家屬的支持和配合，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第二十七頁，共29頁。小結(jié)：我科作為長沙市重點?？疲瑢ι鐣兄Z，為心血管重癥患者建立綠色通道