解熱鎮(zhèn)痛藥物合理使用

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體類抗炎藥阿司匹林類藥物第一頁(yè)，共50頁(yè)。1.水楊酸類：阿司匹林2.苯胺類：對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）3.吡唑酮類：保泰松4.磺酰苯胺類：尼美舒利5.二芳基吡唑類：塞來(lái)昔布6.其它抗炎有機(jī)酸類：吲哚美辛（消炎痛）、雙氯芬酸、布洛芬、萘普生、美洛昔康、吡羅昔康常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)第二頁(yè)，共50頁(yè)。膜磷脂花生四烯酸

LT白三烯PGF2PGE2前列腺素合成酶收縮支氣管白細(xì)胞趨化誘發(fā)炎癥收縮支氣管收縮血管收縮子宮發(fā)熱致痛誘發(fā)炎癥血管擴(kuò)張組織水腫保護(hù)胃黏膜磷脂酶A2非甾體抗炎藥環(huán)氧酶脂氧酶抑制PGH2作用機(jī)制第三頁(yè)，共50頁(yè)。共同作用機(jī)制通過(guò)抑制環(huán)氧酶(cyclo-oxygenase,COX)而抑制PG的合成COX-1COX-2第四頁(yè)，共50頁(yè)。COX-1

COX-2

結(jié)構(gòu)型誘導(dǎo)型

生成

固有的，存在于誘導(dǎo)產(chǎn)生，存在正常組織中于受損傷的組織中功能

穩(wěn)定細(xì)胞功能，具有強(qiáng)的致炎、保護(hù)細(xì)胞致痛作用抑制

不良反應(yīng)治療作用COX-1和COX-2的特性比較第五頁(yè)，共50頁(yè)。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥按對(duì)環(huán)加氧酶的選擇性分類

類別藥名非選擇性cox抑制藥

阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、萘普生、吡羅昔康選擇性cox-2抑制藥

尼美舒利、塞來(lái)昔布、美洛昔康第六頁(yè)，共50頁(yè)。共同作用解熱作用鎮(zhèn)痛作用抗炎抗風(fēng)濕作用第七頁(yè)，共50頁(yè)。一、非選擇性cox抑制藥第八頁(yè)，共50頁(yè)。（一）水楊酸類阿司匹林(aspirin)第九頁(yè)，共50頁(yè)。吸收：口服吸收快而完全，2h達(dá)峰值濃度分布：水楊酸鹽的形式分布全身，血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)80%~90%代謝:

水楊酸主要在肝臟代謝排泄：腎排泄尿液的PH值可影響水楊酸鹽的排泄阿司匹林體內(nèi)過(guò)程第十頁(yè)，共50頁(yè)。解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕影響血小板的功能其他作用：酸化膽道阿司匹林作用與應(yīng)用

1.發(fā)熱2.慢性鈍痛3.風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4.預(yù)防血栓栓塞性疾病作用應(yīng)用第十一頁(yè)，共50頁(yè)。24-48h可緩解急性風(fēng)濕患者的癥狀,是抗炎、抗風(fēng)濕的首選藥物；可用于風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。（用于抗風(fēng)濕時(shí),劑量較大,應(yīng)防止中毒）可降低發(fā)熱患者的體溫;迅速解除各種慢性鈍痛；緩解因炎癥引起的紅、腫、熱、痛等癥狀1.解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕作用較強(qiáng)第十二頁(yè)，共50頁(yè)。抑制血小板中的COX-2小劑量

血小板中TXA2↓抑制血小板聚集和血栓形成抑制血管壁細(xì)胞中COX-2大劑量促進(jìn)血栓形成前列環(huán)素(PGI2)↓小劑量aspirin用于防止血栓形成50~100mg/d

2.影響血小板的功能第十三頁(yè)，共50頁(yè)。酸化膽道用于治療膽道蛔蟲(chóng)抑制尿酸再吸收;促尿酸排出用于治療痛風(fēng)癥抗癌：降低多種癌癥的發(fā)病率3其他作用第十四頁(yè)，共50頁(yè)。1.胃腸道反應(yīng)2.凝血障礙3.水楊酸反應(yīng)4.過(guò)敏反應(yīng)5.瑞夷綜合征6.對(duì)腎臟的影響阿司匹林不良反應(yīng)第十五頁(yè)，共50頁(yè)。發(fā)生率高，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹不適;較大劑量或長(zhǎng)期服用易誘發(fā)胃炎、胃潰瘍及胃出血。①對(duì)胃粘膜的直接刺激作用②濃度高時(shí)興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)(CTZ)引起嘔吐③抑制了PG(如PGE2)對(duì)胃粘膜的保護(hù)作用機(jī)制可能的1.胃腸道反應(yīng)第十六頁(yè)，共50頁(yè)。2.凝血障礙一般劑量引起TXA2/PGI2比值下降,抑制血小板聚集延長(zhǎng)出血時(shí)間較大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用還可造成出血傾向

嚴(yán)重肝損害低凝血酶原血癥維生素K缺乏及血友病患者禁用臨產(chǎn)前不宜應(yīng)用；術(shù)前一周應(yīng)停用

抑制凝血酶原形成（≥5g）血管內(nèi)皮可合成COX第十七頁(yè)，共50頁(yè)。3.水楊酸反應(yīng)用量過(guò)大時(shí)可引起頭痛,惡心、嘔吐、視聽(tīng)功能減退等反應(yīng),稱為水楊酸反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可因過(guò)度換氣及酸堿失衡引起精神錯(cuò)亂及昏迷治療：促進(jìn)排泄:靜滴碳酸氫鈉堿化尿液可加速其排泄

對(duì)癥支持治療第十八頁(yè)，共50頁(yè)。4.過(guò)敏反應(yīng)

蕁麻疹,血管神經(jīng)性水腫,過(guò)敏性休克(少數(shù))

某些可誘發(fā)阿司匹林哮喘哮喘、鼻息肉及慢性蕁麻疹患者禁用第十九頁(yè)，共50頁(yè)。5.瑞夷綜合征(Reye’ssyndrome）病毒感染伴發(fā)熱的兒童或青年服用該藥后，偶可發(fā)生嚴(yán)重的肝衰合并腦病的表現(xiàn)表現(xiàn)為驚厥、譫妄及昏迷等反應(yīng)死亡率較高少見(jiàn)但預(yù)后惡劣故兒童感染病毒性疾病(流感、水痘、麻疹、流行性腮腺炎等)慎用第二十頁(yè)，共50頁(yè)。6.對(duì)腎臟的影響對(duì)正常人群影響較小對(duì)特殊人群(老年及心、肝、腎功能損害者)易導(dǎo)致水腫、多尿等腎小管受損表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制：抑制PGs合成，取消前列腺素的代償機(jī)制，病人原本體內(nèi)存在陰性腎臟損害和腎小球灌注不足第二十一頁(yè)，共50頁(yè)。（二）苯胺類（對(duì)乙酰氨基酚、

撲熱息痛）P189第二十二頁(yè)，共50頁(yè)。1.作用特點(diǎn)對(duì)中樞PG合成酶的抑制作用強(qiáng)，對(duì)外周PG合成酶的抑制作用較弱無(wú)明顯抗炎抗風(fēng)濕作用解熱鎮(zhèn)痛作用緩慢而持久，強(qiáng)度類似aspirin,鎮(zhèn)痛作用部位可能在中樞用于解熱、鎮(zhèn)痛及對(duì)阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者第二十三頁(yè)，共50頁(yè)。治療量對(duì)胃腸道無(wú)刺激性代謝后的羥化物可使血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，引起組織缺氧、紫紺，還可引起溶血性貧血大劑量或長(zhǎng)期用可發(fā)生嚴(yán)重的肝、腎功能損害2.不良反應(yīng)第二十四頁(yè)，共50頁(yè)。（三）有機(jī)酸類解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用強(qiáng)大主要用于急性風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和癌性發(fā)熱等不良反應(yīng)較多胃腸道反應(yīng)CNS作用造血障礙過(guò)敏反應(yīng)吲哚美辛（消炎痛）P189-190第二十五頁(yè)，共50頁(yè)。布洛芬（芬必得）第二十六頁(yè)，共50頁(yè)。布洛芬（芬必得）作用：抗炎抗風(fēng)濕及解熱鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，同aspirin，抗炎作用更突出。用途：可進(jìn)入滑膜腔，主要用于治療風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可用于鎮(zhèn)痛。主要特點(diǎn)：胃腸道反應(yīng)輕，病人較易耐受。但長(zhǎng)期應(yīng)用仍可引起胃出血及潰瘍,偶見(jiàn)視力障礙。P190四第二十七頁(yè)，共50頁(yè)。二、選擇性的cox-2抑制藥第二十八頁(yè)，共50頁(yè)。

塞來(lái)昔布(celecoxib)抑制cox-2的作用是cox-1的375倍可以用于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)和骨關(guān)節(jié)炎的治療；亦可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、牙痛、痛經(jīng)胃腸道副作用較小有腎臟損害作用和心血管不良反應(yīng)第二十九頁(yè)，共50頁(yè)。尼美舒利

（nimesulide）對(duì)cox-2的選擇性抑制作用強(qiáng)具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用可以用于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)和骨關(guān)節(jié)炎的治療；亦可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、牙痛、痛經(jīng)胃腸道副作用較小有中樞神經(jīng)和肝臟損害第三十頁(yè)，共50頁(yè)。FDA對(duì)尼美舒利的使用管理禁止用于12歲以下兒童作為抗炎鎮(zhèn)痛的二線用藥適應(yīng)癥限于慢性關(guān)節(jié)炎（如骨關(guān)節(jié)炎等）的疼痛、手術(shù)和急性創(chuàng)傷后的疼痛、原發(fā)性痛經(jīng)的癥狀治療最大單次劑量不超過(guò)100mg，療程不能超過(guò)15天第三十一頁(yè)，共50頁(yè)。三、常用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥復(fù)方制劑第三十二頁(yè)，共50頁(yè)。第三十三頁(yè)，共50頁(yè)。藥名解熱止痛抗過(guò)敏縮血管中樞鎮(zhèn)咳抗病毒興奮祛痰藥其他加合百服寧對(duì)乙酰氨基酚咖啡因快可對(duì)乙酰氨基酚金剛烷胺泰克對(duì)乙酰氨基酚金剛烷胺感速寧對(duì)乙酰氨基酚金剛烷胺海王感冒劑對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因克感敏顆粒氨基比林/非那西丁氯苯那敏咖啡因海王銀得菲對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿康利諾片對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿達(dá)諾（夜）對(duì)乙酰氨基酚苯海拉明偽麻黃堿麗珠感樂(lè)對(duì)乙酰氨基酚特非那丁偽麻黃堿第三十四頁(yè)，共50頁(yè)。藥名解熱止痛抗過(guò)敏縮血管中樞鎮(zhèn)咳抗病毒興奮祛痰藥其他達(dá)諾（日）對(duì)乙酰氨基酚偽麻黃堿右美沙芬感清膠囊對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏嗎啉胍輕克對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏金剛烷胺感立克對(duì)乙酰氨基酚金剛烷胺咖啡因散利痛對(duì)乙酰氨基酚咖啡因氨基比林速效傷風(fēng)膠囊對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因人工牛黃康必得對(duì)乙酰氨基酚板藍(lán)根二氧丙嗪葡萄糖酸鋅泰諾對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿右美沙芬白加黑感冒片對(duì)乙酰氨基酚苯海拉明（夜）偽麻黃堿右美沙芬日夜百服寧對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿右美沙芬第三十五頁(yè)，共50頁(yè)。藥名解熱止痛抗過(guò)敏縮血管中樞鎮(zhèn)咳抗病毒興奮祛痰藥其他雷蒙欣片對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿右美沙芬金剛感冒片對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏金剛烷胺咖啡因可立克對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏金剛烷胺咖啡因撲感靈對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏金剛烷胺咖啡因聯(lián)邦菲迪樂(lè)對(duì)乙酰氨基酚偽麻黃堿咖啡因水楊酰胺感冒清對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏嗎啉胍大青葉庫(kù)克小兒速效感冒膠囊對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因人工牛黃快克感嘆號(hào)對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏金剛烷胺咖啡因人工牛黃感康對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏金剛烷胺咖啡因人工牛黃感諾對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏金剛烷胺咖啡因人工牛黃第三十六頁(yè)，共50頁(yè)。藥名解熱止痛抗過(guò)敏縮血管中樞鎮(zhèn)咳抗病毒興奮祛痰藥其他新速效感對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏金剛烷胺咖啡因人工牛黃力克舒膠囊對(duì)乙酰氨基酚氯苯那敏偽麻黃堿咳平咖啡因消炎酶愛(ài)菲樂(lè)布洛芬偽麻黃堿得爾膠囊布洛芬偽麻黃堿新芬泰膠囊布洛芬特非那丁偽麻黃堿臣功再欣布洛芬氯苯那敏葡萄糖酸鋅壽堂效靈感冒膠囊阿司匹林嗎啉胍牛黃酸感冒通雙氯氨基酚氯苯那敏人工牛黃新康泰克氯苯那敏偽麻黃堿撲爾偽麻氯苯那敏偽麻黃堿雷登泰偽麻黃堿右美沙芬愈創(chuàng)木酚甘油醚第三十七頁(yè)，共50頁(yè)。復(fù)方感冒藥各組分的作用1、解熱止痛的：對(duì)乙酰氨基酚、雙氯芬酸鈉、氨基比林、阿司匹林、布洛芬；2、緩解鼻塞的：鹽酸偽麻黃堿、鹽酸麻黃堿

；3、止咳的：氫溴酸右美沙芬、咳平、鹽酸二氧異丙嗪；5、減輕卡他癥狀的：撲爾敏、鹽酸苯海拉明；6、抗病毒的：金剛烷胺、嗎啉胍、板藍(lán)根浸膏

；7、其他：人工牛黃、咖啡因、中藥、消炎酶、葡萄糖酸鋅第三十八頁(yè)，共50頁(yè)。兒童退熱用什么藥？

退熱最好選擇物理降溫的方法！即使要使用退燒藥，推薦最好使用1、泰諾林，主要成分是對(duì)乙酰氨基酚（又名撲熱息痛）；2、美林,成分是布洛芬。如果對(duì)乙酰氨基酚類藥不能使熱度退下，可以用美林。要注意，泰諾林的間隔是4個(gè)小時(shí)，美林是8個(gè)小時(shí)，不能弄錯(cuò)。第三十九頁(yè)，共50頁(yè)。五種退熱藥物比較：1、對(duì)乙酰氨基酚是兒科臨床最常用的退熱劑，也是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦2個(gè)月以上嬰兒和兒童高熱時(shí)首選退熱藥。對(duì)乙酰氨基酚是一種比較安全的退熱藥，退熱效果迅速可靠，不良反應(yīng)較少，可家庭常備。它的商品名有泰諾林、百服寧、一滴清、必理通、安佳熱、愛(ài)爾、小兒退熱栓等，劑型較多，適合兒童使用。2、布洛芬用于解熱鎮(zhèn)痛，屬于較新的藥物，在兒科退熱方面比較安全、高效，適用于6個(gè)月以上兒童以及成人的解熱鎮(zhèn)痛。其退熱作用比對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林強(qiáng)，對(duì)胃腸刺激作用小，對(duì)造血系統(tǒng)影響小。常用商品名為托恩、美林等。第四十頁(yè)，共50頁(yè)。3、阿司匹林是歷史悠久的退熱藥，但由于藥物酸性強(qiáng)，胃腸刺激大，大劑量可引起惡心嘔吐，也會(huì)加重或誘發(fā)潰瘍病，誘發(fā)雷氏綜合征和腎臟損害。英國(guó)明確規(guī)定，16歲以下兒童禁用阿司匹林。目前該藥在國(guó)內(nèi)兒科也較少采用。4、復(fù)方氨基比林又名安痛定，是最常用的強(qiáng)效退熱藥之一。該藥可誘發(fā)急性溶血性貧血、皮疹等。此外，如注射本品劑量過(guò)大會(huì)使孩子出汗過(guò)多，體溫驟降，易引起虛脫。因此，復(fù)方氨基比林嬰幼兒禁用，年長(zhǎng)兒慎用。5、安乃近解熱作用顯著，但毒副作用明顯，較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可引起粒細(xì)胞減少、紫癜，甚至可能發(fā)生再生障礙性貧血，個(gè)別病人對(duì)該藥過(guò)敏，出現(xiàn)休克甚至死亡。目前包括我國(guó)在內(nèi)的許多國(guó)家都禁止或限制使用安乃近。

第四十一頁(yè)，共50頁(yè)。鹽酸偽麻黃堿——緩解鼻塞可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮、抽搐?？僧a(chǎn)生失眠、頭痛。1.甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大、服用單胺氧化酶抑制劑及對(duì)擬交感神經(jīng)藥敏感的患者慎用。2、60歲以上患者用易引起精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)、抽搐。因而對(duì)老年人應(yīng)謹(jǐn)慎。3、孕婦及哺乳期婦女應(yīng)慎用復(fù)方感冒藥各組分的不良反應(yīng)第四十二頁(yè)，共50頁(yè)。撲爾敏（馬來(lái)酸氯苯那敏

）——消除卡他癥狀輕微的嗜睡作用使用時(shí)需要注意：1、開(kāi)車、高空作業(yè)者要禁用；2、前列腺肥大患者一般都有排尿困難的癥狀，含撲爾敏可使癥狀加劇，慎用；3、膀胱頸部梗阻、幽門十二指腸梗阻、消化性潰瘍或致幽門狹窄、心血管疾病、青光眼(或有青光眼傾向者)、高血壓、高血壓危象、甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用。4、本品作用于M受體而具有抗膽堿作用，泌乳可能受到抑制。且小量撲爾敏可由乳汁中排出，哺乳期婦女不宜服用。5、新生兒或早產(chǎn)兒不宜用。復(fù)方感冒藥各組分的不良反應(yīng)第四十三頁(yè)，共50頁(yè)。案例：某76歲男性退休職工，由于患冠心病，長(zhǎng)期服用消心痛。一周前，患者感冒了，到診所醫(yī)生給其開(kāi)了新康泰克，第二天患者感到癥狀緩解不理想，又加服感康（含撲爾敏），第三天感冒癥狀好多了，但令人難堪的是尿不出尿了，緊急送醫(yī)院急診科插導(dǎo)尿管。問(wèn)題：1、患者為什么尿不出來(lái)尿？與藥物有關(guān)系嗎？2、是什么藥物導(dǎo)致患者尿不出來(lái)尿？3、針對(duì)這個(gè)患者治療中的問(wèn)題是什么？4、恰當(dāng)?shù)闹委煈?yīng)當(dāng)是怎樣？第四十四頁(yè)，共50頁(yè)。氫溴酸右美沙芬——止咳會(huì)導(dǎo)致腦損傷、癲癇、意識(shí)喪失，甚至死亡使用時(shí)需要注意：1、孕婦、肝功能不全、哮喘患者及痰多咳嗽者慎用；2、不得與單胺氧化酶抑制同時(shí)服用。3、右美沙酚有強(qiáng)鎮(zhèn)咳作用，但無(wú)祛痰作用。因此頑固性咳嗽伴有濃痰患者在使用時(shí)要注意。復(fù)方感冒藥各組分的不良反應(yīng)第四十五頁(yè)，共50頁(yè)。鹽酸苯海拉明——消除卡他癥狀可出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制作用、共濟(jì)失調(diào)、惡心、嘔吐、食欲不振等。少見(jiàn)的有：氣急、胸悶、咳嗽、肌張力障礙等。有報(bào)道給藥后可發(fā)生牙關(guān)緊閉并伴喉痙攣。偶可引起皮疹、粒細(xì)胞減少，貧血及心率紊亂。使用時(shí)需要注意：1、妊娠期用可使嬰兒腭裂、腹股溝疝和泌尿生殖器官畸形，孕婦慎用；2、授乳期婦女及新生兒、早產(chǎn)兒禁用復(fù)方感冒藥各組分的不良反應(yīng)第四十六頁(yè)，共50頁(yè)?？Х纫蛐┝繒r(shí)，不良反應(yīng)較輕，有惡心，嘔吐，頭痛等。大劑量服用可引起頭痛，煩躁不安，過(guò)度興奮，肌肉震顫甚至抽搐，驚厥。使用時(shí)需要注意：1、孕婦大量攝入本品可引起流產(chǎn)，早產(chǎn)，應(yīng)避免使用。2、可增加胃酸分泌，胃潰瘍者慎用。3