冠心病的基礎(chǔ)及臨床-醫(yī)學(xué)院講

冠心病的基礎(chǔ)及臨床精選課件冠心病基礎(chǔ)冠脈解剖動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制冠心病：coronaryheartdisease動(dòng)脈粥樣硬化：atherosclerosis穩(wěn)定型心絞痛：stableangina急性冠脈綜合征：acutecoronarysyndrome精選課件冠脈解剖精選課件冠狀動(dòng)脈疾病由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致精選課件動(dòng)脈粥樣硬化形成的主要危險(xiǎn)因素高脂血癥（2.6）糖尿?。?.0）吸煙（3.0）高血壓（2.5）人種及遺傳因素性別年齡其他因素精選課件動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展精選課件動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制：概述動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)：內(nèi)皮功能障礙；脂蛋白浸潤(rùn)；自由基氧化。動(dòng)脈粥樣硬化的形成：天然及適應(yīng)性免疫反應(yīng)；炎癥細(xì)胞活化分泌；炎癥細(xì)胞吞噬及炎癥反應(yīng)形成。動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展：炎癥細(xì)胞增殖進(jìn)展；平滑肌細(xì)胞活化、增殖、消退；胞外基質(zhì)增殖及變化。動(dòng)脈粥樣硬化的并發(fā)病變：易損斑塊與斑塊破裂及表面糜爛；血小板黏附聚集活化；血栓形成。精選課件動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的核心機(jī)制：炎癥反應(yīng)精選課件纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊斑塊特征及臨床分型穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層精選課件穩(wěn)定型心絞痛冠脈固定性狹窄，導(dǎo)致冠脈供血限制，在心肌需氧增加時(shí)不能相應(yīng)增加冠脈供血，導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血缺氧，產(chǎn)生心絞痛精選課件穩(wěn)定斑塊與固定狹窄精選課件O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2supplyO2demand心肌供氧與需氧的平衡精選課件急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征是一種血栓疾病，核心機(jī)制是在不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上伴有的血栓形成非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是ACS兩種形式，前者主要由血小板為主的附壁血栓導(dǎo)致，后者主要由凝血因子導(dǎo)致的阻塞血栓有關(guān)。NSTE-ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死是導(dǎo)致心血管死亡的主要原因，在美國(guó)每年有近百萬(wàn)患者發(fā)生急性心肌梗死，其中近1/3在入院前死亡；非ST段抬高型急性冠脈綜合征的發(fā)病人數(shù)與ST段抬高型心肌梗死相似或更高，這類(lèi)患者在當(dāng)時(shí)或以后發(fā)生心肌梗死或死亡的比例很高精選課件薄而破裂的纖維帽和血栓形成巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)Boyleetal.1997DaviesveHo1998不穩(wěn)定斑塊與急性冠脈綜合征精選課件不穩(wěn)定斑塊的特征Thin

fibrouscapInflammatory

cellsFew

SMCsEroded

endotheliumActivated

macrophagesThick

fibrouscapLackof

inflammatory

cellsFoamcellsIntact

endotheliumMore

SMCsAdaptedwithpermissionfromLibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.SlidereproducedwithpermissionfromCannonCP.Atherothrombosisslidecompendium.Availableat:.UnstableStable精選課件斑塊破裂及血栓形成精選課件不穩(wěn)定斑塊與斑塊破裂形成阻塞性血栓ReproducedwithpermissionfromFalkE,etal.Circulation.1998;92:657-671.LargeLipidCoreThin,Vulnerable,FibrousCap精選課件精選課件急性冠脈綜合征的分類(lèi)及機(jī)制BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28:1598-1660,ST段抬高型心梗不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心梗精選課件冠心病臨床穩(wěn)定型心絞痛的診治冠心病的診斷及評(píng)估急性ST段抬高型心肌梗死的診治及后續(xù)治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診治及后續(xù)治療冠心病的二級(jí)預(yù)防精選課件主要臨床表現(xiàn)缺血性胸痛是冠心病最突出的表現(xiàn)，典型癥狀表現(xiàn)為發(fā)作性心前區(qū)手掌大小的壓榨樣、緊縮樣、窒息樣或燒灼樣疼痛或不適，可向頸肩部或上腹部放射穩(wěn)定型心絞痛的特征多為相對(duì)固定的體力勞作時(shí)發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，休息和含服硝酸甘油可緩解不穩(wěn)定型心絞痛可在休息或體力活動(dòng)時(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，休息和含服硝酸甘油有一定作用。主要分為惡化型心絞痛、靜息性心絞痛、初發(fā)嚴(yán)重心絞痛以及變異型心絞痛急性心肌梗死多在休息時(shí)發(fā)作，持續(xù)多在30min以上，含服硝酸甘油癥狀緩解不明顯?？砂槿沓龊?、乏力、氣促、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀精選課件主要鑒別診斷急性主動(dòng)脈夾層：以胸背腹腰劇痛為主要表現(xiàn)，發(fā)病瞬間癥狀即達(dá)高峰，疼痛可自上向下轉(zhuǎn)移；常伴血壓顯著升高，可伴血壓不對(duì)稱(chēng)、主動(dòng)脈瓣舒張期雜音、外周血管體征；心電圖缺乏心梗典型表現(xiàn)，也無(wú)典型酶學(xué)改變肺動(dòng)脈栓塞：除突發(fā)胸悶外，呼吸困難和低氧血癥為突出表現(xiàn)；常有心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血壓休克甚至心臟驟停；心電圖不同于心梗，而有肺栓塞的相應(yīng)表現(xiàn)；部分患者有深靜脈血栓危險(xiǎn)因素和下肢靜脈血栓體征急性心包炎：胸痛與體位有一定關(guān)系；心電圖表現(xiàn)有一定特征性，如心電圖ST段抬高見(jiàn)于除avR的全部導(dǎo)聯(lián)；心電圖嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)不一致；可能有發(fā)熱、感染等表現(xiàn)急性膽囊炎、返流性食管炎及其他消化系統(tǒng)疾病或急腹癥以及頸肩疾病、胸壁疾病、肋間神經(jīng)疾病、肺部疾病、胸膜疾病：癥狀和體檢的特征性和相關(guān)檢查精選課件心電圖檢查急性心肌梗死的心電圖特征表現(xiàn)為相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm以上，常伴有對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。亦可表現(xiàn)為新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯心絞痛的心電圖表現(xiàn)主要表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低以及T波改變精選課件心肌梗死心電圖的定位分類(lèi)堵塞解剖部位ST段抬高導(dǎo)聯(lián)左前降支近端第1間隔支近端V1-6,I,avLST段抬高或束支或分支阻滯左前降支中段大對(duì)角支近端V1-6,I,avLST段抬高左前降支遠(yuǎn)端或?qū)侵Т髮?duì)角支遠(yuǎn)端或?qū)侵П旧鞻1-4或I,avL,V5-6ST段抬高擴(kuò)展下壁（下壁合并后壁、側(cè)壁或右室）右冠近端或左回旋支II,III,avFST段抬高，合并下列之一：V1,V3R,V4RST段抬高；V5-6ST段抬高；V1-2R>S局限下壁右冠遠(yuǎn)端或左回旋支II,III,avFST段抬高精選課件心電圖圖例：急性前壁心肌梗死精選課件心電圖圖例：急性下壁心肌梗死精選課件心肌損害標(biāo)記物CK-MB：敏感性及特異性均較佳，但在存在骨骼肌疾病或損傷時(shí)，特異性較差；在發(fā)病3-4h開(kāi)始升高，高峰在8-24h，48-72后恢復(fù)正常TnT/TnI：敏感性及特異性更佳，且對(duì)延遲就診的患者仍有價(jià)值；3-4h開(kāi)始升高，高峰在8-24h（平均16h），TnI可持續(xù)4-7d，TnT可持續(xù)10-14d肌紅蛋白：敏感性高和提供更早的診斷價(jià)值，但存在骨骼肌損傷和疾病時(shí)特異性極差；在發(fā)病1h開(kāi)始升高，12-24h降至正常心肌損傷標(biāo)記物的出現(xiàn)、高峰和消退，均有其規(guī)律性，只有符合其動(dòng)態(tài)演變規(guī)律才能診斷急性心肌壞死精選課件心肌梗死的心肌損害標(biāo)記物檢測(cè)ShapiroBP,JaffeAS.Cardiacbiomarkers.In:MurphyJG,LloydMA,editors.MayoClinicCardiology:ConciseTextbook.3rded.Rochester,MN:MayoClinicScientificPressandNewYork:InformaHealthcareUSA,2007:773–80.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–e157,Figure5.精選課件慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療措施加重心肌缺血的因素硝酸酯Beta阻滯劑鈣拮抗劑血運(yùn)重建治療抗血小板制劑他汀類(lèi)降脂藥其他預(yù)防性治療措施精選課件急性ST段抬高型心肌梗死治療即時(shí)處理：臥床、監(jiān)護(hù)、吸氧、止痛再灌注治療：直接PCI或溶栓治療藥物治療：硝酸酯類(lèi)、beta阻滯劑、抗血小板藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類(lèi)降脂藥并發(fā)癥治療：心力衰竭、心源性休克、心律失常、機(jī)械性并發(fā)癥精選課件STEMI的即時(shí)處理臥床、監(jiān)護(hù)、氧氣補(bǔ)充抗血小板治療：即可給予阿司匹林300mg，繼之100-300mgqd維持；氯吡格雷300mg，繼之75mgqd維持硝酸酯類(lèi)藥物：對(duì)急性心梗無(wú)明確治療作用，但可排除由冠脈痙攣引起的胸痛和ST段抬高，在再灌注治療前可含服或靜脈使用硝酸甘油。對(duì)急性心梗合并高血壓、急性左心衰竭有治療作用。但對(duì)低血壓尤其是右室梗死的患者禁忌使用疼痛控制：可選用嗎啡4mgiv，必要時(shí)重復(fù)使用；對(duì)下壁心梗合并心動(dòng)過(guò)緩的患者可使用哌替啶精選課件STEMI的再灌注治療再灌注治療是STEMI治療的關(guān)鍵再灌注治療的時(shí)機(jī)極為重要，發(fā)病12h以?xún)?nèi)的患者均應(yīng)給予再灌注治療，發(fā)病超過(guò)12h但臨床特征提示為阻塞-自動(dòng)再灌注-再阻塞的患者，也應(yīng)考慮再灌注治療。伴心源性休克的STEMI，在發(fā)病36h以?xún)?nèi)，休克發(fā)生18h以?xún)?nèi)，仍應(yīng)再灌注治療直接PCI和溶栓治療是兩種可供選擇的策略，直接PCI較溶栓有快、更徹底、更持續(xù)的再灌注，危及生命的出血較少，如果具備急診PCI的條件，應(yīng)優(yōu)先選用。不具備條件的醫(yī)院，必要時(shí)轉(zhuǎn)院行急診PCI。發(fā)病3h以?xún)?nèi)的病例，也可考慮直接溶栓溶栓不成功的病例，仍主張挽救PCI治療精選課件STEMI的再灌注治療策略

（ESCPCIGuideline2005）精選課件適應(yīng)癥

(1)根據(jù)癥狀及心電圖特征確定為ST段抬高型心肌梗死的發(fā)病12小時(shí)以?xún)?nèi)，尤其是就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者或急診PCI條件欠充分的單位（就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開(kāi)始時(shí)間相差>60min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療）

(2)對(duì)發(fā)病12~24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無(wú)急診PCI條件，在經(jīng)過(guò)選擇的患者也可溶栓治療溶栓治療（再灌注治療之一）精選課件禁忌癥

(1)既往任何時(shí)間腦出血病史。(2)腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)。(3)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。(4)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)。(5)可疑主動(dòng)脈夾層。(6)活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮)。(7)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。(8)慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg)。(9)癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。(10)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)。(11)近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。(12)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。(13)感染性心內(nèi)膜炎。(14)5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有此類(lèi)藥物過(guò)敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)。(15)妊娠。(16)活動(dòng)性消化性潰瘍。溶栓治療精選課件溶栓藥物溶栓治療精選課件溶栓治療血管再通指標(biāo)（1）直接指標(biāo)：冠脈造影TIMIⅡ~Ⅲ級(jí)（2）間接指標(biāo)： ①心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降 ②胸痛2h內(nèi)基本消失 ③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 ④血清CK-MB酶峰提前(14小時(shí)內(nèi))精選課件急診介入治療（再灌注治療之一）經(jīng)皮冠脈成形術(shù)及支架術(shù)（PTCA+Stent）精選課件STEMI的藥物治療抗栓治療：口服抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷）；抗凝治療（普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸、比伐盧定）；GPIIb/IIIa受體阻滯劑（替羅非班、阿西單抗、依替巴肽）BBACE抑制劑他汀降脂藥物精選課件抗栓治療STEMI病人應(yīng)立即給予阿司匹林和氯吡格雷治療，初次劑量負(fù)荷，隨后維持未使用溶栓和再灌注的治療仍建議使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療（除外普通肝素）可達(dá)8天，尤其是大范圍前壁心梗和證實(shí)有血栓的患者溶栓患者均應(yīng)配合使用肝素或低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉（劑量參見(jiàn)溶栓部分），至少48h急診介入治療進(jìn)行再灌注時(shí)，除肝素/低分子肝素的使用外，術(shù)中還應(yīng)使用IIb/IIIa受體阻滯劑精選課件后續(xù)抗血小板治療藥物治療而未行支架置入：ASA75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d至少1月，最好1年置入金屬裸支架：ASA75-100mg/d長(zhǎng)期使用+氯吡格雷75mg/d至少1月，最好1年置入藥物洗脫支架：ASA75-100mg/d長(zhǎng)期使用+氯吡格雷75mg/d使用1年精選課件STEMI的BB使用如無(wú)心衰表現(xiàn)、低心排狀態(tài)、心源性休克的高危因素以及其他BB的使用禁忌（PR>0.24s，2-3度AVB，活動(dòng)性哮喘或氣道高反應(yīng)），應(yīng)在24h內(nèi)給予口服BBSTEMI合并高血壓的患者，如無(wú)上述因素（心衰表現(xiàn)、低心排狀態(tài)、心源性休克的高危因素以及其他BB的使用禁忌），應(yīng)靜脈給予BB（如美托洛爾5mgiv，3次）。如果存在上述因素，應(yīng)避免靜脈使用BB精選課件ACEI在STEMI中的應(yīng)用心梗早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大ACEI的禁忌證：急性期動(dòng)脈收縮壓<

90

mmHg；臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐>

265

umol/L）；有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者；對(duì)ACEI制劑過(guò)敏或咳嗽；妊娠及哺乳對(duì)ACEI咳嗽的患者，可考慮使用ARB精選課件他汀降脂藥物的應(yīng)用心肌梗死患者應(yīng)早期使用他汀藥物，并作為最關(guān)鍵的二級(jí)預(yù)防用藥LDL膽固醇的目標(biāo)值為100mg/dl，進(jìn)一步降至70mg/dl是合理的精選課件并發(fā)癥治療心力衰竭心源性休克右室梗死及右心衰竭心律失常機(jī)械性并發(fā)癥精選課件UA/NSTEMI的治療策略早期有創(chuàng)策略：UAP/NSTEMI患者無(wú)論有無(wú)明顯缺血證據(jù)，只要無(wú)明顯血運(yùn)重建禁忌癥者，均于早期常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運(yùn)重建治療早期保守策略：早期治療以藥物保守治療為主，經(jīng)強(qiáng)化藥物治療后，仍有反復(fù)心肌缺血發(fā)作(休息或輕微活動(dòng)時(shí)ST段變化)或有強(qiáng)陽(yáng)性負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果的患者行冠狀動(dòng)脈造影早期有創(chuàng)策略vs早期保守策略：對(duì)UA/NSTEMI患者首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)于高危患者，早期介入治療對(duì)改善長(zhǎng)期預(yù)后優(yōu)于保守治療精選課件緊急介入治療患者出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)胸痛，伴有或不伴有ST改變（≥2mm）或深的倒置T波，抗缺血治療效果不好出現(xiàn)心衰臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定致命性心律失常（VF、VT）精選課件早期介入治療TnT或TnI升高動(dòng)態(tài)ST或T改變（有癥狀或無(wú)癥狀）糖尿病腎功能異常（GFR<60ml/min/1.73m2）左心室功能降低（LVEF<40%）梗塞后心絞痛有MI病史6個(gè)月內(nèi)行PCI,有CABG史中高GRACE危險(xiǎn)記分精選課件選擇介入治療無(wú)再發(fā)胸痛無(wú)心衰的體征無(wú)新的ECG改變（就診6-12小時(shí)）TnT或TnI正常（就診6-12小時(shí)）精選課件NSTE-ACS的PCI治療策略

（2005ESCPCIGuideline）精選課件抗心肌缺血治療硝酸酯：有癥狀的患者，可立即口含硝酸甘油數(shù)次，發(fā)病前48h內(nèi)，合并持續(xù)缺血、心力衰竭和高血壓的患者應(yīng)靜脈使用硝酸甘油BB：只要無(wú)心衰、低心排、高心源性休克危險(xiǎn)及其他BB禁忌證時(shí)，應(yīng)在24h內(nèi)使用口服BBCCB：對(duì)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的患者，或?qū)B禁忌的患者，應(yīng)使用CCB，如無(wú)心衰等禁忌，首選非二氫吡啶鈣拮抗劑吸氧：尤其是合并低氧血癥時(shí)嗎啡：硝酸甘油不能控制的患者，可考慮嗎啡精選課件抗血小板治療盡早使用阿司匹林，負(fù)荷劑量后長(zhǎng)期維持。有胃出血病史的患者，加用質(zhì)子泵阻斷劑，不能耐受阿司匹林，用氯吡格雷早期保守治療的患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，負(fù)荷劑量后維持，至少1月，最好1年早期有創(chuàng)治療的患者，在造影之前即加用氯吡格雷或IIb/IIIa阻滯劑精選課件抗凝治療一旦診斷明確，即應(yīng)在抗血小板治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗凝治療對(duì)有創(chuàng)治療的患者，可選用依諾肝素或普通肝素，也可使用比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉對(duì)保守治療的患者，可選用依諾肝素或普通肝素，也可使用磺達(dá)肝癸鈉，對(duì)有出血危險(xiǎn)的患者，首選磺達(dá)肝癸鈉使用劑量：普通肝素：60-80U/kg+12-18U/kg/h,APTT50-70s伊諾肝素：1mg/kginq12h磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg/dih比伐盧定：0.1mg/kgiv+0.25mg/kg/hr精選課件Iib/iiia阻滯劑的使用高危ACS多需術(shù)前使用，STEMI及NSTE-ACS均需術(shù)中及術(shù)后使用，STEMI溶栓也可考慮合并使用，但要適當(dāng)減少溶栓及抗凝強(qiáng)度PCI術(shù)中冠脈夾層、血栓、血流緩慢或無(wú)灌注、不能植入支架、使用長(zhǎng)短不一的支架、支架擴(kuò)張不滿意需要術(shù)中術(shù)后使用Iib/iiia阻滯劑高危NSTE-ACS保守治療，如NSTEMI，考慮使用Iib/iiia阻滯劑使用劑量：替羅非班靜脈負(fù)荷0.4ug/kg/min，30min，繼之0.1ug/kg/min維持，48-96h精選課件后續(xù)抗栓治療藥物治療而未行支架置入：ASA75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d至少1月，最好1年置入金屬裸支架：ASA75-100mg/d長(zhǎng)期使用+氯吡格雷75mg/d至少1月，最好1年置入藥物洗脫支架：ASA75-100mg/d長(zhǎng)期使用+氯吡格雷75mg/d使用1年僅行PTCA的患者其抗血小板強(qiáng)度與藥物治療的患者相似精選課件血脂控制與他汀治療所有的患