急性腦血管病1淺論

第四章

腦血管疾病講師：游建明副教授課時(shí)：共6學(xué)時(shí)教學(xué)大綱123掌握5種急性腦血管?。X血栓形成、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和治療原則；掌握中風(fēng)病的病機(jī)要點(diǎn)和辨證論治。熟悉腦血栓形成、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因和發(fā)病機(jī)理；熟悉安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹在中風(fēng)病治療中的應(yīng)用。了解腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作的病因、發(fā)病機(jī)理；了解腦分水嶺梗塞、腔隙性梗塞的概念及診療要點(diǎn)；了解上述急性腦血管病與中醫(yī)學(xué)出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)的關(guān)系。注：中醫(yī)內(nèi)容在本章不做具體講述，詳見(jiàn)中醫(yī)中風(fēng)概述血管源性腦部病損的總稱急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率概述

顱內(nèi)動(dòng)脈破裂閉塞出血性腦血管病缺血性腦血管病腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血概述流行病學(xué)調(diào)查中老年人最主要和常見(jiàn)疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)而增多，65歲后明顯增高患病率719-745.6/10萬(wàn)發(fā)病率109.7-217/10萬(wàn)（年新發(fā)120-150萬(wàn)）死亡率116-141.8/10萬(wàn)（年死亡80-100萬(wàn)）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡呆（致殘率高）概述時(shí)間變動(dòng)趨勢(shì)

80年代以來(lái)

多數(shù)國(guó)家↓（東歐↑）

我國(guó)多數(shù)地區(qū)↑少數(shù)地區(qū)↓

90年代趨勢(shì)（上海市資料）–發(fā)病率上升（男性>女性），處中等水平（168.2/10萬(wàn)）–死亡率處中等水平（79.2/10萬(wàn)），但是逐年下降（女性下降趨勢(shì)>男性）概述年齡、性別差異我國(guó)平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調(diào)查：1.5:1其中美國(guó)約為:1.3:1概述疾病類型分布我國(guó)

缺血性卒中

55.3--68.1%

出血性卒中

34.1--40.7%

未分類

2.2%歐美

腦梗塞

65--80%

腦出血

5--16.7%

日本

介于二者之間病因病理危險(xiǎn)因素

不可改變的因素

年齡、性別、種族

可以改變的因素

高血壓、血脂、糖尿病、心臟病

避孕藥物、體重指數(shù)（BMI）

吸煙、飲酒

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

其他因素（HCY、PAI-1等）病因病理血液供應(yīng)大腦組織的易損傷、氧儲(chǔ)備極低、對(duì)血液和氧氣的需求量極高

平均腦重1400g、占體重2.5-3%血液灌注量、占心輸出量16-17%大腦耗氧量、占全身耗氧20-30%病因病理腦血管供應(yīng)--頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈病因病理病因病理

腦血管供應(yīng)——區(qū)域分布（1）病因病理

腦血管供應(yīng)——區(qū)域分布（2）病因病理腦血管病的基本病理生理改變動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性血管因素血液流變學(xué)因素血流動(dòng)力學(xué)因素缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風(fēng)TIA腦梗塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血病因病理基本要素血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素病因病理腦血管病的病因?qū)W血管病變血流動(dòng)力學(xué)血液流變學(xué)

動(dòng)脈炎高血壓性動(dòng)脈粥樣硬化結(jié)核、梅毒、鉤端螺旋體感染的結(jié)締組織疾病所致動(dòng)脈炎先天性血管?。▌?dòng)脈瘤、血管畸形）各種原因的血管損傷 血壓的急劇波動(dòng)風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性瓣膜病心律失常（房顫）心功能異常、傳導(dǎo)阻滯大動(dòng)脈的狹窄 高粘血癥脫水紅細(xì)胞增多癥高纖維蛋白原血癥白血病凝血機(jī)制異常DIC應(yīng)用抗凝藥物口服避孕藥物 病因病理側(cè)枝循環(huán)的建立Willis’s動(dòng)脈環(huán)血管之間顱內(nèi)-顱外缺血半暗帶

Penumbra治療目標(biāo)分類我國(guó)腦血管疾病分類Ⅰ、顱內(nèi)出血（435）一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（430）二、腦出血（431）三、硬膜外出血（432.1）四、硬膜下出血（432.2）Ⅱ、腦梗塞（頸動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）一、腦血栓形成（434.0）二、腦栓塞（434.1）三、腔隙性腦梗塞四、血管性癡呆五、其他Ⅲ、短暫性腦缺血發(fā)作一、頸動(dòng)脈系統(tǒng)二、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)Ⅳ、腦供血不足Ⅴ、高血壓腦?。?37.2）Ⅵ、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（437.3）Ⅶ、顱內(nèi)血管畸形VIII、顱內(nèi)靜脈或竇血栓形成（1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定診斷分類）重點(diǎn)講授類型缺血性腦血管病（缺血性中風(fēng)）–短暫性腦缺血發(fā)作–腦梗塞?腦血栓形成?腦栓塞（分水嶺梗塞、腔隙性梗塞）出血性腦血管?。ǔ鲅灾酗L(fēng)）

–腦出血–蛛網(wǎng)膜下腔出血ThankYou!附錄資料:不需要的可以自行刪除常見(jiàn)職業(yè)病簡(jiǎn)介

塵肺病一、塵肺病的概念和種類：生產(chǎn)過(guò)程中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵所引起的以肺組織纖維化為主的疾病稱塵肺病。1.矽肺2.煤工塵肺3.石墨塵肺4.碳黑塵肺5.石棉肺6.滑石塵肺7.水泥塵肺8.云母塵肺9.陶工塵肺10.鋁塵肺11.電焊工塵肺12.鑄工塵肺13.根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》可以診斷的其他塵肺病二、影響粉塵致病的因素1、粉塵的理化性質(zhì)，無(wú)機(jī)粉塵中以游離二氧化硅致纖維化能力最強(qiáng)，游離二氧化硅含量超過(guò)10%的粉塵，稱為矽塵，是矽肺的致病因素。2、粉塵的濃度和暴露時(shí)間。3、粉塵的分散度：即粉塵粒徑的大小，粒徑越小，分散度越高。4、粉塵的硬度5、粉塵的溶解度、荷電性和爆炸性。三、粉塵的致病機(jī)理粉塵的致病機(jī)理有脂質(zhì)過(guò)氧化學(xué)說(shuō)，鈣離子通道學(xué)說(shuō)，免疫學(xué)說(shuō)等。但無(wú)論通過(guò)何種機(jī)理，都是以下過(guò)程空氣中的粉塵→經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡→肺泡中的吞噬細(xì)胞吞噬矽塵顆?！鷫m粒通過(guò)不同機(jī)制對(duì)吞噬細(xì)胞發(fā)生毒作用→吞噬細(xì)胞分泌致纖維化因子→肺組織纖維化→吞噬細(xì)胞破裂→釋放出矽塵顆粒→矽塵顆粒被另一吞噬細(xì)胞吞噬→繼續(xù)發(fā)生毒作用四、塵肺病的臨床表現(xiàn)1、癥狀和體征：早期有咳嗽、咳痰、胸悶氣短、胸痛等表現(xiàn)，并進(jìn)行性加重。但塵肺病人的臨床表現(xiàn)與病變程度往往不一致。2、胸部X-線表現(xiàn)：肺間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)3、并發(fā)癥：最常見(jiàn)的有肺結(jié)核、肺源性心臟病、氣胸、肺部感染等。:五、塵肺病的診斷:應(yīng)遵循職業(yè)病診斷原則1、有職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，3名以上有診斷資質(zhì)的醫(yī)生集體診斷。2、本人提出職業(yè)病診斷申請(qǐng)（可以在戶口所在地、工作單位所在地和常住地職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)）。3、用人單位提供職業(yè)史證明材料、及以往職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)、健康監(jiān)護(hù)等資料。4、依據(jù)國(guó)家職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)和病人臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。汞中毒一、汞的理化特性和接觸機(jī)會(huì)汞常溫下呈液體，表面張力大易形成很小的汞珠，易揮發(fā)，質(zhì)量大易沉積在車間空氣的底部。遇碘形成碘化汞沉淀。常用與燈具、儀表燈行業(yè)。二、汞中毒的機(jī)理和臨床表現(xiàn)1、中毒機(jī)理：空氣中的汞通過(guò)呼吸道極易吸收進(jìn)入體內(nèi)，在體內(nèi)主要分布于肝臟、中樞圣經(jīng)系統(tǒng)。汞與細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)上的巰基結(jié)合，使含巰基的酶失去活性而發(fā)生中毒。2、汞中毒的臨床表現(xiàn)：1）口腔炎2）震顫：舌、指尖、眼瞼3）易興奮征三、汞中毒的防治1、改革生產(chǎn)工藝、汞作業(yè)車間地面應(yīng)光滑、并在車間內(nèi)四周設(shè)溝槽、排風(fēng)扇設(shè)在車間的下部、定期用碘對(duì)車間進(jìn)行熏蒸。2、嚴(yán)格的健康監(jiān)護(hù)措施3、治療：二巰基丙磺酸鈉或二巰基丁二酸鈉鉛中毒鉛可通過(guò)消化道、呼吸道吸收進(jìn)入體內(nèi)，職業(yè)接觸主要通過(guò)呼吸道，生活接觸主要通過(guò)消化道吸收。鉛對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝臟有毒性作用，尤其是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)。

兒童高鉛血癥和鉛中毒要依據(jù)兒童靜脈血鉛水平進(jìn)行診斷。

高鉛血癥：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平為100～199mg/L；

鉛中毒：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平等于或高于200mg/L；并依據(jù)血鉛水平分為輕、中、重度鉛中毒。

輕度鉛中毒：血鉛水平為200～249mg/L；

中度鉛中毒：血鉛水平為250～449mg/L；

重度鉛中毒：血鉛水平等于或高于450mg/L；職業(yè)性鉛中毒的診斷：血鉛≥600mg/L刺激性氣體中毒一、刺激性氣體的種類：常見(jiàn)的刺激性氣體有：氨氣、氯氣、氯化氫氣體、氮氧化物、二氧化硫、三氧化硫、光氣、硫酸二甲酯、氟化物、環(huán)氧乙烷、臭氧等。二、刺激性氣體的中毒機(jī)理刺激性氣體根據(jù)其水溶性不同，高水溶性的主要作用于上呼吸道等，對(duì)上呼吸道造成刺激癥狀，如氨氣、氯化氫等。低水溶性的上呼吸道刺激性小，可進(jìn)入深部呼吸道和肺泡，在肺泡內(nèi)水解，對(duì)肺泡上皮細(xì)胞造成損害，使通透性增強(qiáng)，肺間質(zhì)中的液體進(jìn)入肺泡，造成肺水腫。三、急性刺激性氣體中毒：輕度中毒：急性氣管炎或支氣管炎中毒中毒：化學(xué)性肺炎重度重度：化學(xué)性肺水腫四：刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病病2013版職業(yè)病目錄新增“刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病”窒息性氣體中毒一、窒息性氣體的概念：窒息性氣體是指被機(jī)體吸入后，可使氧的供應(yīng)、攝取、運(yùn)輸、和利用發(fā)生障礙，使全身組織細(xì)胞得不到或不能氧，而導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧窒息的有害氣體的總稱。二、窒息性氣體的分類1、單純窒息性氣體如氮?dú)?，甲烷，乙烷等?、化學(xué)窒息性氣體常見(jiàn)有一氧化碳，硫化氫，氫氰酸等。三、窒息性氣體的中毒機(jī)制在體內(nèi)的過(guò)程及細(xì)胞能能量的產(chǎn)生過(guò)程空氣中的氧經(jīng)呼吸道通過(guò)肺泡膜進(jìn)入血液→與HB上的二價(jià)鐵離子結(jié)合→全身