c=腦出血手術(shù)治療技術(shù)的演變與進(jìn)步課件

腦出血手術(shù)治療方式、方法的

演變與進(jìn)步1、腦卒中/腦出血的治療原則早診、早治、早康復(fù)個(gè)體化原則下，系統(tǒng)性、目標(biāo)化、全程、整體治療康復(fù)治療三原則：及時(shí)（早進(jìn)行）、正確（模式對(duì)路）、長(zhǎng)期（持續(xù)一生）2、腦卒中/腦出血治療存在的問(wèn)題不全治療：比如——①對(duì)缺血性腦血管病的治療不針對(duì)血栓、狹窄的血管及血液、血流動(dòng)力學(xué)因素②對(duì)腦出血（中大量的出血）治療不針對(duì)出血（血腫）過(guò)度治療：比如——①濫用藥、過(guò)度用藥②對(duì)腔隙性腦梗死的治療應(yīng)用脫水藥③對(duì)腦出血（小量的出血）治療，過(guò)度應(yīng)用脫水藥或行不必要的手術(shù)4、腦出血的治療藥物治療（對(duì)出血本身來(lái)說(shuō)，其實(shí)質(zhì)是血腫自然演變的過(guò)程）

①血壓與顱內(nèi)壓的調(diào)控、抗腦水腫、生命支持②原發(fā)病、并發(fā)癥、合并癥針對(duì)出血（血腫）的治療康復(fù)治療

4.1三個(gè)要點(diǎn)：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)不穩(wěn)定性腦出血危險(xiǎn)因素、發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性腦出血，預(yù)防與控制血腫再擴(kuò)大清除出血（血腫）防治并發(fā)癥、合并癥4.2針對(duì)血腫治療的專家觀點(diǎn)一般而言，腦葉出血經(jīng)手術(shù)（開(kāi)刀）治療可降低病死率和致殘率，而對(duì)深部血腫和丘腦出血?jiǎng)t無(wú)益！（袁葛趙繼宗.腦出血的病因?qū)W和外科治療,國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊(cè)2004,12(5):237-340）開(kāi)顱手術(shù)無(wú)論多么“微創(chuàng)”對(duì)患者的腦組織和機(jī)體都是一種比較大的損害，這種損害在很大程度上抵消了其清除血腫的意義?。ǘ沤ㄐ铝桎h譫燕飛等.小骨創(chuàng)開(kāi)顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療腦出血的療效比較,中國(guó)腦血管病雜志2004,1(7):292-294）4.3高血壓性腦出血治療的治療方法——針對(duì)出血（血腫）的治療經(jīng)典外科—去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)小骨窗顯微血腫清除術(shù)微創(chuàng)清除術(shù)

①神經(jīng)內(nèi)窺鏡（腦室鏡）下的血腫清除術(shù)；②立體定向血腫吸除術(shù)（劉宗惠較早開(kāi)展）；③“鎖孔”手術(shù)（蘭青教授）；④穿刺射流液化術(shù)（賈保祥教授、萬(wàn)特福公司）；⑤碎吸液化引流術(shù)（陳犧光教授）⑥微創(chuàng)介入顱內(nèi)出血（血腫）清除技術(shù)（筆者）去骨瓣減壓血腫清除—治療腦出血1903年神經(jīng)外科先驅(qū)Cushing首先開(kāi)顱手術(shù)治療腦出血Mitsuno改進(jìn)取前額、顳、枕等非重要腦功能部位入路鈴木采取分開(kāi)外側(cè)裂血管切開(kāi)無(wú)血管區(qū)島葉皮層，減少血管損傷水上則主張顳葉下部入路進(jìn)入內(nèi)囊血腫

盡管不斷進(jìn)行開(kāi)顱方法、器械的改進(jìn)，但是大量的手術(shù)病例療效不理想，致使許多神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)治療腦出血是勞民傷財(cái)、徒勞無(wú)益而不愿收治該類(lèi)病人。去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)術(shù)前4h術(shù)后42d術(shù)后17月術(shù)后3.5年隨訪GOS3級(jí)嚴(yán)重殘疾去骨瓣減壓血腫清除術(shù)手術(shù)后，再出血1術(shù)前腦CT；2骨窗術(shù)后CT：手術(shù)基本上一次性清除了出血；3術(shù)后24hCT復(fù)查，原血腫腔內(nèi)再出血，占位效應(yīng)及腦水腫加重。123小骨窗手術(shù)

——治療腦出血2

3小骨窗顯微手術(shù)+引流術(shù)較早在上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科開(kāi)展，且獲得上海市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。1術(shù)前腦CT；2小骨窗顯微手術(shù)后CT；

3引流術(shù)中CT，出血大部分被清除，見(jiàn)引流管、小骨窗。1術(shù)前3h術(shù)后6d術(shù)后9d術(shù)后20d術(shù)后32d術(shù)后47d術(shù)后1年術(shù)后1.5年骨窗手術(shù)治療腦出血的CT動(dòng)態(tài)觀察與隨訪C3小骨窗手術(shù)后，再出血12341術(shù)前腦CT；

2小骨窗顯微手術(shù)后CT：手術(shù)基本上一次性清除了出血，見(jiàn)手術(shù)通道、骨窗。由于手術(shù)一次性清除血腫，不可避免地造成腦組織塌陷、低顱壓；3后3dCT復(fù)查，手術(shù)后繼發(fā)性腦梗死。4術(shù)后1年反復(fù)出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。隨訪CT，見(jiàn)出血后的殘腔、腦萎縮及腦積水、局部腦壞死。1234術(shù)后腦梗死鎖孔手術(shù)

——治療腦出血1圖示頭顱“鎖孔”（手術(shù)入路）2術(shù)前、術(shù)后（見(jiàn)小骨瓣、手術(shù)通道）、隨訪CT。12碎吸引流術(shù)

——治療腦出血硬通道技術(shù)

——治療腦出血硬通道技術(shù)——治療腦出血1997年5月，北京市衛(wèi)生局、北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科（賈保祥教授）、萬(wàn)特福公司聯(lián)合舉辦首屆學(xué)習(xí)班，推出YL-1型穿刺針及硬通道技術(shù)。由于該公司推廣力度極大，全國(guó)千余家醫(yī)院曾經(jīng)或正在應(yīng)用該方法治療腦出血。1術(shù)前腦CT；2術(shù)后CT復(fù)查，血腫清除不徹底，見(jiàn)穿刺針及其偽影。12

術(shù)前腦CT；術(shù)后CT復(fù)查，血腫清除不徹底，見(jiàn)穿刺針及其偽影。

1術(shù)前腦CT；2術(shù)后CT復(fù)查，血腫清除不徹底，見(jiàn)穿刺針及其偽影。12硬通道（YL-1穿刺針）的缺陷鋼制穿刺針（管）壁薄，前端開(kāi)放且銳利，進(jìn)針時(shí)對(duì)腦組織及神經(jīng)纖維造成切割，腦組織的損傷仍較大。不適宜用于腦室外引流術(shù)。一旦進(jìn)針（管）后，不能調(diào)整或改變方向。金屬制品，帶針（管）行CT檢查時(shí)偽影大，不適合在CT導(dǎo)引下完成操作,具有較大的局限性。鋼管內(nèi)的沖洗針對(duì)血腫的粉碎沖洗作用不大，反而對(duì)腦組織有損傷，因?yàn)橐夯瘎蚣っ福┌l(fā)揮作用需要一定的時(shí)間。引流時(shí)不能監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的高低。腦的修復(fù)與康復(fù)一種新的概念正逐漸被認(rèn)同，這就是卒中后腦不僅有能力重組，而且已有早期修復(fù)的準(zhǔn)備，因?yàn)樵谄べ|(zhì)損傷后早期就可發(fā)現(xiàn)臨近保留的組織和遠(yuǎn)隔區(qū)域發(fā)生適應(yīng)性改變，構(gòu)成了一個(gè)與以前不同的網(wǎng)絡(luò)。推遲康復(fù)將會(huì)減少神經(jīng)功能最大化修復(fù)的機(jī)會(huì)。有效的語(yǔ)言恢復(fù)通常僅僅是在左側(cè)顳葉保留時(shí)才能出現(xiàn)被重新組合成為一個(gè)新的功能網(wǎng)絡(luò)。（陳光輝。2005年腦血管疾病研究進(jìn)展，國(guó)際腦血管病雜志，2006，14（4）：262）

在同等條件下，腦所受的破壞和損傷越小，腦的修復(fù)越徹底，功能恢復(fù)越早、越好！腦出血治療的新策略一、腦出血治療現(xiàn)狀：被動(dòng)脫水降顱壓調(diào)控血壓清除血腫搶救生命二、腦出血治療新進(jìn)展策略：主動(dòng)防治繼續(xù)出血清除血腫：減少繼發(fā)病理改變；減輕灶周組織損傷搶救生命保護(hù)灶周組織●●●●●●

1、腦出血繼續(xù)出血的預(yù)防2、清除血腫：不僅是為了搶救生命而是可以減少繼發(fā)病理改變，減輕灶周組織損傷（如腦水腫、炎性反應(yīng)學(xué)）3、對(duì)灶周組織損傷的保護(hù)（1）七葉皂甙納（2）活血化瘀治療（3）局部亞低溫治療（4）水蛭素、抑肽酶、巴曲酶在實(shí)驗(yàn)性腦出血血腫局部應(yīng)用有效、需臨床驗(yàn)證腦出血治療的新策略：更新理念、變被動(dòng)為主動(dòng)2006·全國(guó)中風(fēng)病治療新進(jìn)展2006年4月27~29日在濰坊市召開(kāi)。劉振川副主任醫(yī)師成為此次會(huì)議受邀請(qǐng)的五位專家之一，與中國(guó)工程院院士——天津中醫(yī)學(xué)院的石學(xué)敏教授