眼科學(xué)教學(xué)課件：眼科病歷書寫和眼科藥物應(yīng)用

眼科病歷書寫和眼科藥物應(yīng)用關(guān)愛病人，保護自己眼科的病歷書寫病歷是什么？記載患者病情和醫(yī)生診療過程的文書行業(yè)或法律認(rèn)可的文字記載病歷寫給誰看？自己或以后的接診醫(yī)生

醫(yī)鬧及法律人士

患者反而很少看病史采集一般情況（什么，怎么樣）主訴：眼別+主要癥狀+持續(xù)時間一般少于20個字眼科病人常見主訴：視力障礙：視力下降（進行性、突然）、視物變形感覺性癥狀：癢、痛、畏光、流淚外觀問題：眼紅、水腫、腫物病史采集現(xiàn)病史：起病時間，誘因，主要癥狀＋伴隨癥狀，有意義的陰性癥狀，治療過程既往史：以往視力，類似眼部發(fā)病史，眼部手術(shù)、用藥史全身病史：高血壓、糖尿病、免疫性疾病家族史過敏史眼科門診病歷的書寫陳XX，女性，41歲，自訴五年前出現(xiàn)左眼紅,伴有眼痛、流淚，怕光線刺激，視物模糊，眼部無粘膿性分泌物，在外院診斷為“病毒性角膜炎”，治療后癥狀消退。以后每年復(fù)發(fā)數(shù)次，感冒后癥狀加重，多次發(fā)作后視力下降至0.3且不能恢復(fù)，兩周前感冒后再次出現(xiàn)眼紅痛等刺激癥狀，視力下降明顯醫(yī)生的撰寫的主訴及簡要病史：眼科門診病歷的書寫陳XX，女性，41歲，自訴五年前出現(xiàn)左眼紅,伴有眼痛、流淚，怕光線刺激，視物模糊，眼部無粘膿性分泌物，在外院診斷為“病毒性角膜炎”，治療后癥狀消退。以后每年復(fù)發(fā)數(shù)次，感冒后癥狀加重，多次發(fā)作后視力下降至0.3且不能恢復(fù)，兩周前感冒后再次出現(xiàn)眼紅痛等刺激癥狀，視力下降明顯醫(yī)生的撰寫的主訴及簡要病史：左眼反復(fù)紅痛伴視力下降五年，加重兩周。曾于外院診斷“左眼病毒性角膜炎”，經(jīng)××治療好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作多次。眼科門診病歷書寫患者口述：孫XX，男性，23歲，一個多月前右眼前有像閃電樣白光閃，不是很頻繁，那時視力很好，以為是疲勞，就沒理它。5天前去了打籃球，回來后覺得眼睛前面好多黑蚊子飛，過了一會就突然看不到了，右下方有個很大的黑影。去我們家附近的醫(yī)院做B超，說我“視網(wǎng)膜脫離”，要做手術(shù)，所以就來你們醫(yī)院了。醫(yī)生的撰寫的主訴及簡要病史：眼科門診病歷書寫患者口述：孫XX，男性，23歲，一個多月前右眼前有像閃電樣白光閃，不是很頻繁，那時視力很好，以為是疲勞，就沒理它。5天前去了打籃球，回來后覺得眼睛前面好多黑蚊子飛，過了一會就突然看不到了，右下方有個很大的黑影。去我們家附近的醫(yī)院做B超，說我“視網(wǎng)膜脫離”，要做手術(shù)，所以就來你們醫(yī)院了。醫(yī)生的撰寫的主訴及簡要病史：

右眼閃光感1月余，突發(fā)視力下降5天。外院B超顯示“右眼視網(wǎng)膜脫離”，建議手術(shù)治療。眼科檢查

視力遠(yuǎn)視力（先右后左，勿壓迫眼球）

戴鏡視力光感、光定位針孔視力什么情況下要測針孔視力？為什么？眼科門診病歷的書寫眼壓：指測眼壓（表達方法：Tn,T+1,T-1等）壓陷式眼壓、壓平眼壓、非接觸眼壓眼科門診病歷的書寫眼瞼紅腫？浮腫？瘀血？硬結(jié)？內(nèi)外翻？兩側(cè)對稱？睫毛情況？上瞼提起及閉合功能正常？

眼瞼的病理性改變內(nèi)瞼腺炎（瞼板腺炎）霰粒腫眼瞼的病理性改變下瞼內(nèi)翻、倒睫下瞼外翻眼瞼的病理性改變上瞼下垂眼瞼閉合不全眼科門診病歷的書寫淚器淚小點位置、淚囊區(qū)擠壓有無分泌物、淚腺區(qū)有無壓痛或腫塊淚腺腫瘤淚囊區(qū)囊腫慢性淚囊炎眼科門診病歷的書寫結(jié)膜有無充血、出血、瘢痕、水腫、濾泡增生、乳頭肥大、瞼球粘連、異物、增生物瞼球結(jié)膜充血球結(jié)膜下出血結(jié)膜病理改變結(jié)膜異物乳頭增生結(jié)膜病理改變結(jié)膜肉芽腫翼狀胬肉眼科門診病歷的書寫角膜1、大小、彎曲度、光滑否？2、有無潰瘍、混濁、新生血管、角膜后沉積物3、熒光素鈉染色檢查角膜浸潤水腫角膜白斑、新生血管角膜的病理性變化正常角膜厚度角膜厚度變薄角膜的病理性變化角膜潰瘍KP（角膜后沉淀物）角膜的病理性變化角膜異物熒光素染色陽性眼科門診病歷的書寫鞏膜有無黃染、結(jié)節(jié)、充血及壓痛正常前房深度眼科門診病歷的書寫前房深淺、有無積血、積膿或異物淺前房一條大河波浪寬房水房水閃輝（Tyndall)、細(xì)胞前房前房積血前房異物眼科門診病歷的書寫虹膜顏色、紋理，有無新生血管、萎縮、結(jié)節(jié)、粘連、震顫、根部離斷及缺損虹膜后粘連虹膜根部離斷虹膜周邊虹膜切除術(shù)后

虹膜萎縮眼科門診病歷的書寫瞳孔

雙側(cè)等圓等大？位置居中否？光反射檢查瞳孔梅花狀瞳孔瞳孔閉鎖眼科門診病歷的書寫晶狀體

透明度；位置；散瞳檢查晶體脫位晶狀體病變皮質(zhì)混濁核混濁后囊下混濁眼科門診病歷的書寫眼底檢查包括玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)檢查方法直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、裂隙燈+前置鏡（三面鏡）；必要時散大瞳孔檢查玻璃體有無混濁、積血、積膿異物、寄生蟲及增殖性病變眼科門診病歷的書寫正常眼底眼科門診病歷的書寫視盤病理變化眼底病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變裂孔性視網(wǎng)膜脫離眼科門診病歷的書寫眼底病變視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜中央動脈阻塞眼位、眼球運動眼科門診病歷的書寫診斷眼別+病名（左眼急性虹睫炎or急性虹睫炎OS）與主訴相應(yīng)的診斷為第一診斷不要遺漏診斷眼科門診病歷的書寫眼科的藥物應(yīng)用各種類型的眼用制劑滴眼液、眼膏凝膠眼科的藥物應(yīng)用按作用分類抗感染藥物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒抗過敏藥：肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、抗組胺劑降眼壓藥：多種途徑人工淚液：多種類型消炎藥：激素、非甾體類營養(yǎng)類藥物……眼科藥物處方書寫滴眼液（Ocust.）：Ocust.0.5%Timolol5mlx1Sig:oubid0.5%噻嗎心安滴眼液5mlx1支用法：雙眼，2次/日（雙眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）眼科藥物處方書寫眼膏（Ocul.）：Ocul.0.5%Tobramycin2.5gx1Sig:osqn0.5%妥布霉素眼膏2.5gx1支用法：左眼，每晚1次眼科病歷及藥物處方書寫注意事項字跡端正工整（至少讓同行認(rèn)識）避免涂改，更不能撕毀加簽姓名應(yīng)用最小劑量手指輕輕拉開下瞼，一滴眼水滴入下穹隆勿使瓶口碰到眼瞼或眼球同樣的方法涂用少量眼膏(1cm)紅蓋：擴瞳（托吡卡胺、阿托品）綠蓋：縮瞳（縮瞳藥，如毛果蕓香堿）望能有功——

眼科局部藥物使用方法眼科見習(xí)常用藥物抗菌素類：妥布霉素（托百士）氧氟沙星（泰利必妥）左氧氟沙星（可樂必妥）抗病毒類：無環(huán)鳥苷更昔洛韋干擾素抗炎類：糖皮質(zhì)激素類（妥布霉素地塞米松）非甾體類（雙氯芬酸鈉、普拉洛芬）抗過敏類：色苷酸鈉依美斯汀眼科見習(xí)常用藥物人工淚液類：玻璃酸鈉（0.1%、0.3%愛麗）淚然維地息凝膠視疲勞：施圖倫玻璃體混濁：氨碘肽抗白內(nèi)障藥：利眼明法可林抗青光眼1%毛果蕓香堿0.5%噻嗎心安碳酸酐酶抑制劑（派立明）

托吡卡胺滴眼液0.5-1%滴眼液

[擴瞳作用機理]擴瞳作用強,啟始快,維持時間短

[臨床應(yīng)用]擴瞳檢查眼底的首選藥物

[不良反應(yīng)]

使閉角青光眼眼壓升高,曾有兒童發(fā)生過敏性休克的報告[觀察及處理]縮瞳、降眼壓、抗休克

[Tips]注意周邊前方深度，測眼壓亦求無過——

眼科見習(xí)常用藥物注意事項毛果云香堿pliocarpin（匹羅卡品）

1-2%滴眼液[作用機制]瞳孔縮小，調(diào)節(jié)痙攣，增加房水流出[臨床應(yīng)用]急性閉角性青光眼、慢性閉角性青光眼等[不良反應(yīng)]全身中毒反應(yīng)流涎、出汗、四肢冰冷、痙攣，長期用藥可致虹膜后粘、近視發(fā)展[觀察及處理]出現(xiàn)中毒癥狀立即停藥對癥處理，6小時內(nèi)癥狀可消失眼科見習(xí)常用藥物注意事項噻嗎心安（Timolol)

0.25-0.5%滴眼液

[作用機制]減少房水流出,降低眼壓[臨床應(yīng)用]各種類型青光眼及高眼壓癥

[不良反應(yīng)]支氣管哮喘、心動過緩

[觀察及處理]對患有支氣管哮喘,心功能不全病人慎用[Tips]詢問病史，必要時“把脈”并記錄眼科見習(xí)常用藥物注意事項眼科見習(xí)常用藥物注意事項乙酰唑胺(醋氮酰胺)及布林佐胺(派利明)滴眼液

[作用機制]減少房水分泌[臨床應(yīng)用]各種類型青光眼

[不良反應(yīng)]

四肢發(fā)麻，消化道反應(yīng)，皮炎，造血系統(tǒng)障礙[觀察及處理]同服碳酸氫鈉減輕癥狀，肢體發(fā)麻停藥后緩解，皮炎可用皮質(zhì)激素對抗，長期用藥查血，及時停藥眼癥狀緩解?；前愤^敏禁用?。Tips]不唯書、不唯上、只唯實妥布霉素地塞米松眼水[消炎作用]消炎,抗過敏,免疫抑制,抗中毒休克