北醫(yī)藥物治療學(xué)血脂異常及其治療

北醫(yī)藥物治療學(xué)血脂異常及其治療主要內(nèi)容臨床基礎(chǔ)血脂異常的治療血脂異常的治療原則治療性生活方式改變（TLC）血脂異常的藥物治療臨床上可供選用的調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物的合理應(yīng)用9/23/20112血脂異常的臨床基礎(chǔ)血脂異常的概念血脂與脂蛋白的分類及臨床意義血脂異常的危害，調(diào)節(jié)血脂的意義血脂異常的分型，病因，檢出，表現(xiàn)9/23/20113血脂異?，F(xiàn)狀我國18歲及以上成人血脂異常患病率為18.6%;18～44歲、45～59歲和≥60歲人群的患病率分別為17.0%、22.9%和23.4%;男性為22.2%,女性為15.9%;城市為21.0%,農(nóng)村為17.7%。趙文華,

張堅,

由悅等.中國18歲及以上人群血脂異常流行特點研究[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,39(5):306-310.

9/23/20114血脂異常DYSLIPIDEMIA血脂異常（Dyslipidemia），指血漿中一種或多種脂質(zhì)成分的增高或降低、脂蛋白量和（或）質(zhì)的改變等，主要表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白水平低下或脂蛋白代謝紊亂。9/23/20115血脂異常DYSLIPIDEMIA脂質(zhì)不溶或微溶于水，在血漿中必需與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在血脂異常實際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥（Dyslipoproteinemia）9/23/20116血脂（BLOOD-LIPID）血脂是血漿中脂類物質(zhì)的總稱中性脂肪：甘油三酯和膽固醇類脂：磷脂、糖脂、固醇、類固醇游離脂肪酸血脂9/23/20117脂蛋白（LIPOPROTEIN）血漿脂蛋白是由蛋白質(zhì)[載脂蛋白（apoprotein,Apo)]和脂質(zhì)組成的球形大分子復(fù)合物。組成：

蛋白質(zhì)（載脂蛋白）

甘油三酯

磷脂

脂質(zhì)膽固醇

膽固醇酯9/23/20118脂蛋白（LIPOPROTEIN）9/23/20119脂蛋白的分類應(yīng)用超速離心法將脂蛋白分為六大類：乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）中密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）脂蛋白(a)（Lp(a)）高密度脂蛋白（HDL）9/23/201110脂蛋白的分類9/23/201111脂蛋白的分類9/23/201112脂蛋白的主要特性脂蛋白主要來源主要脂質(zhì)主要功能CM小腸合成甘油三酯將食物中的TG和CH從小腸轉(zhuǎn)運至其他組織VLDL肝臟合成甘油三酯轉(zhuǎn)運TG至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸IDLVLDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成甘油三酯膽固醇LDL前體，比分經(jīng)肝臟攝取LDLVLDL分解代謝膽固醇膽固醇的主要載體，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關(guān)HDL肝臟、小腸合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生磷脂膽固醇促進膽固醇從外周組織移去，轉(zhuǎn)運膽固醇至肝臟或其他組織再分布，HDL-C與冠心病負相關(guān)Lp(a)肝臟合成后與LDL形成復(fù)合物膽固醇可能與冠心病相關(guān)膽固醇逆轉(zhuǎn)運血液中膽固醇60%在LDL內(nèi)9/23/201113血脂異常的危害血脂異常在動脈粥樣硬化（AS）的發(fā)生發(fā)展及其引起的心血管事件（CVE）中起非常重要的作用列隊研究表明，血清總膽固醇（totalcholesterol,TC）或低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproten-cholesterol,LDL-C）升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素之一。WuYF,LiuXQ，LiX,etal.fortheUSA-PRCcollaborativestudyofcardiovascularandcardiopulmonaryepidemiologyresearchgroupandtheChinamulticentercollaborativestudyofcardiovascularepidemiology(ChinaMUCA)researchgroup.Estimationof10-YearriskoffatalandnonfatalischemiccardiovasculardiseasesinChineseadults,J.Circulation,Nov.21,2006:2215-2225.9/23/201114血脂水平與冠心病患病風(fēng)險相關(guān)性CrundySM，CleemanJI,MerzCN,etal.ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIguidelines.Circulation,2004,110:227-239.9/23/201115血脂異常的分型按血脂異常的表型分型（WHO分型法）按臨床簡易分型按病因分類9/23/201116血脂異常的分型按血脂異常的表型分型（WHO分型法）分型CM（TG）VLDLLDL發(fā)生率易發(fā)疾?、瘛ǎǎ┖币娨认傺注騛（－）（－）↑常見冠心病Ⅱb（－）↑↑常見冠心?、蟆ǎ┥僖姽谛牟、簟ǎǎ┏Ｒ姽谛牟、酢ǎ┥僖娨认傺?/23/201117血脂異常的分型按臨床簡易分型9/23/201118血脂異常的分型-病因原發(fā)性血脂異常：家族性高膽固醇血癥家族性apoB缺陷癥家族性混合性血脂異常家族性異常β-脂蛋白血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白(a)血癥家族性高甘油三酯血癥9/23/201119血脂異常的分型-病因繼發(fā)性血脂異常繼發(fā)于某些疾?。禾悄虿「闻K疾病腎臟疾病甲狀腺疾病環(huán)境因素：飲酒、肥胖及生活方式等9/23/201120血脂異常的檢出建議20歲以上成年人至少每5年測量1次空腹血脂：包括TC，LDL-C，HDL-C和TG；缺血性心血管病及其高危人群應(yīng)每3~6個月測定1次血脂；因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時24小時內(nèi)檢測血脂9/23/201121血脂異常的檢出受檢者在血脂檢查前的最后一餐，忌進高脂肪食物及飲酒，并應(yīng)空腹12小時以上首次檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常，應(yīng)在2~3周內(nèi)復(fù)查復(fù)查仍屬異常，可確立診斷9/23/201122血脂異常重點檢測對象已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化疾病者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有冠心病或周圍動脈粥樣硬化疾病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者有黃色瘤或黃疣者有家族性血脂異常者建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年均應(yīng)進行血脂檢查9/23/201123血脂水平分層標準LDL-C濃度通過Friedewald公式計算得到：LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C+TG/5)LDL-C(mmol/l)=TC-(HDL-C+TG/2.2)9/23/201124血脂異常的臨床表現(xiàn)許多患者無任何癥狀和異常體征，往往在血液生化檢驗時被發(fā)現(xiàn)。并發(fā)高血壓、糖尿病、動脈硬化等多伴有脂肪肝和肥胖角膜弓脂血癥眼底改變化驗值改變TC或LDL-C升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素之一，對血脂異常的防治必須及早給予重視9/23/201125血脂異常的治療血脂異常心血管病綜合危險的評價全面評價心血管病的綜合危險是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提危險分層考慮因素：冠心病及冠心病等危癥冠心病：急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛等。冠心病等危癥：非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險>15%，包括:①有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外的動脈粥樣硬化;②糖尿病;③有多種危險因素，發(fā)生主要冠狀動脈事件危險相當(dāng)于已確診冠心病，心肌梗死或冠心病死亡10年危險>20%.9/23/201127血脂異常心血管病綜合危險的評價危險因素高血壓其他心血管危險因素：年齡（男45歲，女55以上）吸煙↓HDL-C（<40mg/dl)肥胖早發(fā)缺血性心血管病家族史9/23/201128血脂異常心血管病綜合危險的評價危險因素的數(shù)目和程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度——多重危險因素的綜合危險高血壓等同于任何其他3項危險因素的集合血脂異常危險分層血脂水平邊緣升高血脂水平升高9/23/201129案例1李女士，58歲，TC=240mg/dL;LDL=140mg/dL，TG=300mg/dL，HDL=40mg/dL，肝、腎功能正常，無不良嗜好，患有冠心病和動脈粥樣硬化,兩年前發(fā)生AMI.你認為李女士血脂異常危險分層為哪層？9/23/201130案例2李先生，65歲，TC=240mg/dL;LDL=140mg/dL，TG=300mg/dL，HDL=40mg/dL，血壓140/110mmHg.肝、腎功能正常，無冠心病病史，吸煙，飲酒。你認為李先生血脂異常危險分層為哪層？9/23/20113110年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險預(yù)測FraminghamHeartStudy:GenderAgeTotalCholesterolHDLSystolicBloodPressureTreatmentforHypertension{OnlyifSBP>120}CurrentSmokerATPRiskEstimatorFraminghampointsscore9/23/201132Framinghampointsscore9/23/201133血脂異常的治療原則9/23/201134血脂異常的治療原則基礎(chǔ)措施：飲食治療和改善生活方式根據(jù)血脂異常的類型及治療目的，選擇合適的調(diào)脂藥物定期進行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測9/23/201135治療性生活方式改變

(THERAPEUTICLIFE-STYLECHANGE,TLC)控制血脂異常的基本和首要措施恰當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常能起到與降脂藥相近似的治療效果有效控制血脂同時可以有效減少心血管事件的發(fā)生9/23/201136TLC主要措施減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能夠降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）減輕體重增加有規(guī)律的體力活動采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。肉（肥肉、內(nèi)臟）、蛋、煎炸食品、奶油糕點全谷類、水果、蔬菜9/23/201137TLC實施方案9/23/201138TLC實施方案TLC達到滿意療效后，定期監(jiān)測患者依從性：第1年：每4~6個月隨診1次以后：6~12個月隨診1次加用藥物治療的患者，增加隨訪次數(shù)9/23/201139TLC的治療效果依從性良好的情況下，可與他汀類藥物媲美具有更好的成本效果對于缺血性心血管病的一級預(yù)防或二級預(yù)防，TLC均可作為血脂異?；颊叩氖走x治療措施9/23/201140血脂異常的藥物治療血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的時機與目標血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值以及目標值[mmol/L(mg/dL)]危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危：10年危險<5%TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC<6.22(240)LDL-C<4.14(160)中危:10年危險<5%~10%TC≥5.18(200)LDL-C≥3.37(130)TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC<5.18(200)LDL-C<3.37(130)高危:CHD或其等危癥，或10年危險性10%~15%TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC<4.14(160)LDL-C<2.59(100)極高危：急性冠脈綜合征或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥3.11(120)LDL-C≥2.07(80)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.07(80)TC<3.11(120)LDL-C<2.07(80)血脂水平升高血脂水平升高血脂水平邊緣升高血脂水平升高到一定水平血脂水平不要升高血脂控制在正常水平血脂控制在相對較低水平血脂控制在低水平積極監(jiān)控血脂水平（TC≥160mg/dl，LDL-C≥100mg/dl）更加積極地監(jiān)控血脂水平（TC≥120mg/dl，LDL-C≥80mg/dl）更加積極地監(jiān)控血脂水平（TC≥160mg/dl，LDL-C≥80mg/dl）心血管病的危險性越高，采取的降脂治療策略更積極9/23/201142思考案例1和案例2的患者是否需要藥物治療？案例1和案例2的患者的調(diào)脂治療目標值？9/23/201143臨床上可供選用的調(diào)脂藥物9/23/201144主要降低血中膽固醇的藥物膽酸螯合劑（樹脂類）考來烯胺、考來替泊等HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等膽固醇吸收抑制劑依折麥布9/23/201145主要降低血中甘油三酯的藥物煙酸及其衍生物煙酸、煙酸肌醇酯、阿西莫司等貝特類及其衍生物（苯氧芳酸、纖維酸衍生物）氯貝特、苯扎貝特、吉非貝齊、非諾貝特多不飽和脂肪酸類（PUFAs）ω-6型（亞油酸、月見草油等）ω-3型（多烯康、脈樂康、魚油烯康等）9/23/201146具有不同程度降脂作用的其他藥物普羅布考（丙丁酚）泛硫乙胺（潘特生）粘多糖和多糖類（降脂寧、硫酸軟骨素等）雌激素類9/23/201147他汀類（STATINS）羥甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMG-CoA）抑制劑抑制體內(nèi)膽固醇合成過程中的限速酶（HMG-CoA還原酶）的活性，使肝臟膽固醇的合成減少觸發(fā)肝代償性增加LDL受體的合成，使肝對LDL的攝取增加，最終使血膽固醇和LDL水平降低9/23/201148他汀類降脂特點使血中TC和LDL-C顯著降低使VLDL和TG中等程度降低輕度升高HDL在治療血脂異常的同時可降低冠心病和心肌梗塞的發(fā)病率和死亡率9/23/201149他汀類適應(yīng)癥他汀類藥物是降低LDL-C的首選藥，其適應(yīng)證為：原發(fā)性高膽固醇血癥繼發(fā)于腎病、糖尿病的高膽固醇血癥混合型高脂蛋白血癥，包括Ⅲ型高脂蛋白血癥9/23/201150他汀類的安全性不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：惡心，腹痛，腹瀉，腸胃氣脹等精神神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，失眠，眩暈肝損害：轉(zhuǎn)氨酶升高值可為正常值的3倍肌病：橫紋肌溶解皮膚：皮疹

對絕大部分患者而言，他汀類較安全，可耐受9/23/201151他汀類的安全性-橫紋肌溶解表現(xiàn)：肌肉疼痛，發(fā)熱，乏力血磷酸激酶（CPK）含量明顯升高（高于正常值的10倍）嚴重情況下，導(dǎo)致腎衰竭甚至死亡9/23/201152他汀類的安全性-用藥監(jiān)測定期詢問有無肌肉方面的癥狀定期監(jiān)測肝功能：當(dāng)ALT水平升高到正常上限的3倍或持續(xù)升高，必須停藥有肌肉方面的癥狀時，查肌酸激酶（CK）水平：CK水平升高到正常上限的10倍以上時，必須停藥9/23/201153他汀類的相互作用與抗凝藥合用可使凝血酶原時間延長與CYP3A4/CYP2C19抑制劑或者經(jīng)CYP3A4/CYP2C19代謝的藥物/食物合用時，不良反應(yīng)加重非二氫吡啶類鈣拮抗劑咪唑類抗真菌藥環(huán)孢素葡萄柚汁考來烯胺、考來替泊可使其生物利用度降低，間隔4小時服用9/23/201154他汀類的禁忌癥膽汁郁積、肝病、肝功能異常；孕婦；哺乳婦女9/23/201155他汀類（STATINS）洛伐他汀（Lovastatin）辛伐他?。⊿imvastatin）普伐他汀（Pravastin）氟伐他?。‵luvastatin）瑞舒伐他?。≧osuvastatin）西立伐他?。–erivastatin）-撤市阿托伐他汀鈣（Atorvastatin）9/23/201156洛伐他?。↙OVASTATIN）艾樂汀，美降之，都樂，樂福欣9/23/201157洛伐他汀（LOVASTATIN）1987年上市，第一個他汀類脂溶性無活性內(nèi)酯，在肝臟中代謝為活性抑制物而發(fā)揮作用半衰期約3小時起始劑量20mg，QD，晚餐期間服用停藥后藥效持續(xù)4~6周，劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量80mg/d與環(huán)孢素等免疫抑制劑合用時劑量減半（國外）9/23/201158辛伐他?。⊿IMVASTATIN）舒降之，賽夫丁，京必舒新9/23/201159辛伐他?。⊿IMVASTATIN）脂溶性無活性內(nèi)酯，在肝臟中代謝為活性抑制物而發(fā)揮作用半衰期約3小時起始劑量10mg，QD，晚餐期間服用停藥后藥效持續(xù)4~6周，劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量40mg/d與環(huán)孢素等免疫抑制劑合用時劑量減半（國外）9/23/201160普伐他汀（PRAVASTIN）普拉固，美百樂鎮(zhèn)，福他寧9/23/201161普伐他?。≒RAVASTIN）水溶性，藥物本身具有活性半衰期約1.5小時起始劑量10~20mg，QD，晚餐或睡前服用劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量40mg/d9/23/201162氟伐他?。‵LUVASTATIN）來適可9/23/201163氟伐他?。‵LUVASTATIN）水溶性很好，藥物本身具有活性半衰期約1.2小時推薦劑量20~40mg，QD，晚餐或睡前服用；膽固醇極高或者對藥物反應(yīng)不佳者，增至一次40mg劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量80mg/d9/23/201164瑞舒伐他汀（ROSUVASTATIN）可定9/23/201165瑞舒伐他?。≧OSUVASTATIN）具有一個有極性的磺酰胺甲烷基團，親水性強，高選擇性被肝細胞攝入半衰期約13~20小時腎臟損害大，顯著增加蛋白尿起始劑量10mg，QD；不需要迅速使膽固醇水平下降或有肌病易患因素：5mg劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量20mg/d9/23/201166阿托伐他汀鈣（ATORVASTATIN）立普妥，阿樂9/23/201167阿托伐他汀鈣（ATORVASTATIN）藥物本身及代謝物均有活性半衰期長達20~30小時起始劑量10mg，QD；劑量調(diào)整必需間隔4周以上，最大劑量80mg/d9/23/201168他汀類作用比較9/23/201169貝特類（FIBRICACIDS）激活過氧化物酶增殖活性受體（PPAR-α,是一種調(diào)節(jié)基因表達的轉(zhuǎn)錄因子)，刺激脂肪酸氧化，促進載脂蛋白和LDL受體合成。從而增加VLDL清除，減少VLDL的合成和分泌。通過激活PPAR-α，刺激載脂蛋白合成，使HDL水平增加。降低血纖維蛋白原，增加纖維蛋白溶酶的活性，減少血小板的聚集性。9/23/201170貝特類（FIBRICACIDS）氯貝特（Clofibrate）苯扎貝特（Bezafibrate）吉非貝齊（Gemfibrozil）非諾貝特（Fenofibrate）環(huán)丙貝特（Ciprofibrate）芐氯貝特（Beclobrate）利貝特（Lifibrate）雙貝特（Simfibrate）……30多個9/23/201171貝特類的降脂特點臨床用于高甘油三脂血癥、以甘油三脂升高為主的混合性血脂異常。使血中VLDL和TG顯著降低不同程度地升高HDL使LDL-C輕度降低，但有的藥物在Ⅳ型高脂蛋白血癥患者中可能使LDL增高（吉非貝齊）9/23/201172貝特類的藥代動力學(xué)特點口服吸收完全或良好與血漿蛋白結(jié)合率均很高（96％～99％）絕大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄（70％～95％），少數(shù)從糞便中排除9/23/201173吉非貝齊的安全性不良反應(yīng)：胃腸道：胃腸道癥狀，如腹脹、惡心、食欲不振；血液：偶有貧血及白細胞減少皮膚：皮疹等禁忌癥：患膽囊疾病、膽石癥禁用肝功能不全或原發(fā)性膽汁性肝硬化的患者禁用嚴重腎功能不全患者禁用9/23/201174貝特類的藥物相互作用可以增強香豆素抗凝血藥的作用與其它高蛋白結(jié)合率的藥物合用時，可將它們從蛋白結(jié)合位點上替換下來，導(dǎo)致其作用加強：甲苯磺丁脲及其它磺脲類降糖藥苯妥英呋塞米等9/23/201175貝特類的適應(yīng)癥高甘油三脂血癥以甘油三脂升高為主的混合性血脂異常9/23/201176氯貝特（CLOFIBRATE）1962年發(fā)現(xiàn)其降脂作用能抑制CH和TG的合成，增加CH的排泄，其降TG的作用較降CH作用強副作用大：有特異臭味，對胃腸道刺激大肝毒性對人類有潛在致癌的危險性可能與非心臟性病因死亡率增多有關(guān)僅限于采用吉非貝齊治療無效的家族性異常β-脂蛋白血癥9/23/201177非諾貝特（FENOFIBRATE）力平脂，利旨平9/23/201178非諾貝特（FENOFIBRATE）競爭性地與白蛋白結(jié)合的部位釋放出甲狀腺素，存進膽固醇分解代謝，目前較為理想的降脂藥具有顯著降低血膽固醇及甘油三酯的作用，能明顯降低VLDL，也能降低LDL，并能使HDL升高清除血管壁內(nèi)沉積的膽固醇，防止動脈粥樣硬化臨床可用于Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型高脂蛋白血癥，也可用于血脂異常伴有糖尿病、高血壓或其他心血管病的患者9/23/201179煙酸類（NICOTINICACID）煙酸：廣譜有效的降脂藥能顯著降低TG，并能使HDL濃度輕度至中度升高臨床可用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型高脂蛋白血癥，也可用于低HDL-C血癥所需劑量大、不良反應(yīng)發(fā)生率高，現(xiàn)很少用9/23/201180煙酸衍生物能抑制脂肪組織的分解，減少游離脂肪酸自脂肪組織釋放，從而降低TG在肝中的合成通過抑制VLDL和LDL的合成，使血液中TG和TC的濃度下降抑制肝臟脂肪酶的活性，減少HDL的分解具有良好的降脂作用，能有效地降低CHD的危險9/23/201181煙酸衍生物代表藥物：維生素E煙酸酯：威氏克阿西莫司：益平不良反應(yīng)少相互作用較少9/23/201182膽酸螯合劑（RESINS）考來烯胺（Colestyramine）:消膽胺，降脂樹脂Ⅰ號考來替泊（Colestipol）:降膽寧，降脂樹脂Ⅱ號9/23/201183膽酸螯合劑/樹脂類（RESINS）強堿性陰離子交換樹脂在腸內(nèi)與膽汁酸形成螯合物而經(jīng)糞便排出，阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收；促進膽固醇的降解，有效地降低血液中的膽固醇觸發(fā)肝代償性增加LDL受體的合成，使肝對LDL的攝取增加，最終使血膽固醇和LDL水平降低9/23/201184膽酸螯合劑降脂特點降低TC及LDL-C不能降低、甚至升高TG主要用于高膽固醇血癥9/23/201185膽酸螯合劑的缺點有明顯的胃腸道反應(yīng)，服藥量大且氣味難聞。影響同時服用的其他藥物、脂溶性維生素(A、D、K)及鈣鹽的吸收，減少了肝腸循環(huán)伴有高TG血癥的患者服用后會使血中TG更高9/23/201186受膽酸螯合劑影響的藥物噻嗪類利尿藥、普萘洛爾、地高辛和其它生物堿類藥物、洛哌丁胺、保泰松、巴比妥酸鹽類、雌激素、孕激素、甲狀腺激素、華法林及某些抗生素為避免藥物相互作用的發(fā)生，可在本品服用前1小時或服用后4～6小時再服用其它藥物。9/23/201187膽固醇吸收抑制劑——依折麥布選擇性膽固醇吸收抑制劑附著于小腸絨毛刷狀緣，局部作用于小腸上皮細胞選擇性抑制膽固醇的吸收，降低小腸中的膽固醇向肝臟中的轉(zhuǎn)運，增加血液中膽固醇的清除9/23/201188依折麥布的作用特點用于高膽固醇血癥不增加膽汁分泌(如膽酸螯合劑)不抑制膽固醇在肝臟中的合成(如他汀類)和他汀類合用，能增加他汀類的作用，使LDL-C進一步降低10%-20%9/23/201189依折麥布(EZETIMIBE)益適純口服迅速吸收，食物不影響其口服生物利用度代謝：有明顯腸肝循環(huán)9/23/201190依折麥布的安全性不良反應(yīng)少：肌肉骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肝功能胃腸道有臨床意義的藥物相互作用較少與環(huán)孢素合用升高其血藥濃度9/23/201191不飽和脂肪酸類代表藥物：ω-6型（亞油酸、月見草油等）ω-3型（多烯康、脈樂康、魚油烯康等）天然海洋魚油制劑促進脂肪酸氧化，降低血液黏度，改善某些狹窄血管組織內(nèi)氧的供給，降低冠心病發(fā)病率抑制血小板聚集，延緩血栓形成降TG,TC,LDL,VLDL,升高HDL9/23/201192其他粘多糖及多糖類：藻酸雙酯鈉（多糖硫酸酯，PSS）由促使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶（LPL），改善脂質(zhì)代謝雌激素替代治療（ERT）：對于伴有膽固醇（特別是LDL-C）升高的絕經(jīng)后婦女，如其他治療方案無效，在充分顧及禁忌證后，可考慮雌激素或雌激素加孕激素替代治療9/23/201193調(diào)脂藥物的調(diào)脂效果比較DrugLDL（%）HDL（%）TG（%）樹脂類↓10-30↑3-5↑0-50依折麥布↓18-20↑1-5↓5-11他汀類*↓20-63↑2-15↓7-30煙酸類↓5-25↑15-35↓20-50貝特類↓0-20;↑10-20↑6-35↓20-50ω3脂肪酸↑0-45↑0-9↓20-509/23/201194調(diào)制藥物的合理應(yīng)用簡易分型首選藥物其他可選藥物可考慮的藥物高膽固醇血癥他汀類膽酸螯合劑貝特類或煙酸高甘油三酯血癥貝特類煙酸海魚油制劑混合型高脂血癥TC和LDL-C升高為主他汀類煙酸貝特類TG升高為主貝特類煙酸阿伐他汀TC、LDL-C和TG均顯著升高膽酸螯合劑＋貝特類或煙酸他汀類＋貝特類或煙酸低HDL血癥貝特類、阿昔莫司他汀類海魚油制劑9/23/201195聯(lián)合用藥對于難治的、脂質(zhì)代謝異常嚴重的患者，需要聯(lián)合使用幾種不同機制的降脂藥物多由他汀類藥物與另一種調(diào)脂藥組成：他汀類+依折麥布他汀類+貝特類他汀類+煙酸類他汀類+ω-3脂肪酸他汀類+膽酸螯合劑9/23/201196他汀類+依折麥布降脂療效大大提高，但無大劑量他汀類藥物發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險患者耐受性好聯(lián)合治療不增加肝臟毒性、肌病和橫紋肌溶解9/23/201197他汀類+貝特類適用于混合型血脂異?；颊吆嫌脮r不良反應(yīng)可能性增多，應(yīng)高度重視其安全性老年、女性、肝腎疾病、甲狀腺功能減退的患者慎用盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥物、環(huán)孢素、HIV蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用與他汀類藥物合用時，吉非貝齊比其他貝特類藥物發(fā)生肌病的危險性相對較多9/23/201198他汀類+貝特類開始合用時宜用小劑量，晨服貝特類藥物，晚服他汀類藥物密切監(jiān)測有無肌痛、肌無力等癥狀和肝臟酶學(xué)及肌酶變化，如無不良反應(yīng)，可逐步增加劑量9/23/201199他汀類+煙酸類

可顯著升高HDL-C,而不發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)。需要監(jiān)測肝臟酶學(xué)和肌酸激酶（CK)、血糖及肌病癥狀9/23/2011100他汀類+Ω-3脂肪酸

可用于混合型血脂異常服用大劑量ω3多不飽和脂肪酸，可能有增加出血的危險在糖尿病和肥胖患者中增加了熱卡攝入9/23/2011101他汀類+膽酸螯合劑

協(xié)同降低LDL-C不增加各自的不良反應(yīng)減少用藥劑量，減少不良反應(yīng)的風(fēng)險由于膽酸螯合劑服用的不便，僅用于其他治療無效或者不能耐受的患者9/23/2011102調(diào)脂治療患者的

藥學(xué)監(jiān)護？

9/23/2011103藥學(xué)監(jiān)護療效安全性血脂水平肝功能：ALT，AST肌?。喊Y狀：詢問患者有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力、發(fā)熱等癥狀實驗室檢查：血CK水平更換/調(diào)整方案：4~8w達到目標值后：6~12mALT或AST超過3×ULN時，暫停給藥出現(xiàn)肌病癥狀，查血CK值升高超過5×ULN時應(yīng)停藥