血培養(yǎng)的意義及操作流程

明確血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)查病原菌對診斷以下疾病很重要：菌血癥感染性心內膜炎臨床不明原因感染假體植入后感染〔人工關節(jié)、人工瓣膜〕脈管導管相關性菌血癥化膿性關節(jié)炎肺炎血培養(yǎng)是最好的工具幫助它們合理用藥、減少死亡率第一頁，共68頁。

INFECTION

SEPSIS感染敗血癥SIRS炎性反應BACTEREMIA菌血癥TRAUMA外傷PANCREATITIS胰腺炎BURNS燒傷OTHER其它FUNGEMIA真菌血癥PARASITEMIA寄生蟲血癥VIREMIA病毒血癥OTHER其它敗血癥(SEPSIS)第二頁，共68頁。全球：1800萬病例美國：確診病例130萬歐洲和日本：確診病例190萬每年治療費用：167億美金－美國67億美金－歐洲美國導致死亡病種排名第十位每年導致大約40萬人死亡敗血癥在10年間增加了139％非心內ICU病區(qū)最常見的死亡病因在130萬病例中，有78萬例發(fā)生在ICU病區(qū)1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)敗血癥(SEPSIS)第三頁，共68頁。血培養(yǎng)是檢測菌血癥和真菌血癥的最簡單、最準確和最常用的一種方法，是確認機體血流感染的病原學基礎。盡早做血培養(yǎng)檢測和早期正確抗菌治療是控制敗血癥應首要采取的措施。VincentJ-L,SakrY,SprungCL,etal.SepsisinEuropeanintensivecareunits:ResultsoftheSOAPstudy.CritCareMed2006;34:344-355敗血癥的檢測第四頁，共68頁。血培養(yǎng)的作用證實感染性病原體做進一步的鑒定和藥敏試驗指導正確的抗菌藥物使用第五頁，共68頁。血培養(yǎng)操作規(guī)范何時需要血培養(yǎng)血培養(yǎng)標本采集的時機血培養(yǎng)采集的量及套數(shù)規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準備血培養(yǎng)標本的儲存和運輸血培養(yǎng)報陽時間及陽性標本的處理第六頁，共68頁。CLSI血培養(yǎng)的原則和操作程序推薦（Approved）指南ProposedGuideline2006年10月出版：M47-PApprovedGuideline2007年5月出版:M47-A2005-09-08出版：BSOP37第5版參編單位：醫(yī)學微生物協(xié)會,臨床微生物協(xié)會蘇格蘭微生物協(xié)會,IBMS,Welsh微生物協(xié)會統(tǒng)一由衛(wèi)生防護署（HealthProtectionAgency）領導英國HPA的血培養(yǎng)的研究及操作程序血培養(yǎng)操作規(guī)范第七頁，共68頁。懷疑患者有血流感染的癥狀和情況有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)嚴重的局部感染，如腦膜炎、心內膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術后感染等侵入性處置，如靜脈導管留置、導尿管留置、機械通氣等白細胞增多，粒細胞減少，血小板減少休克，寒顫，僵直多器官衰竭心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快何時需要血培養(yǎng)第八頁，共68頁。使用抗菌藥物之前采血當可疑臨床癥狀出現(xiàn)后，應盡可能早地采血培養(yǎng)。在應用抗菌藥物之前采血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已經(jīng)開始應用抗菌藥物進行治療，則應該在下一次用藥前采血培養(yǎng)?；颊吆澃l(fā)熱前1小時，在此期間，應同時（或間隔30-60min）采集2-3套血培養(yǎng)，只有在懷疑患者有感染性心內膜炎或其它血管內感染（如導管相關性感染）時，才有必要間隔較長時間多次采集血培養(yǎng)。血培養(yǎng)標本采集的時機第九頁，共68頁。血培養(yǎng)采集套數(shù)對于成人，通常推薦在短時間內(一般為1小時內)連續(xù)采血，做2套至3套(1瓶需氧+1瓶厭氧/套)血培養(yǎng)。對于兒童則在短時間內，在不同位置，抽兩瓶（需氧）。當懷疑感染性心內膜炎或其它的血管內感染(導管相關性)菌血癥和真菌血癥時，則間隔采血(例如每隔1-2小時采血一次)，2套至3套(2瓶/套)血培養(yǎng)。第十頁，共68頁。不同臨床癥狀時采血方法的推薦癥狀推薦采血方法可疑的急性初期菌血癥或真菌血癥：腦膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎、肺炎從不同的解剖學位置連續(xù)地采集兩對或三對血培養(yǎng)不明原因的發(fā)熱（例如：隱匿的膿腫，傷寒、布魯氏桿菌病或其它診斷不明的發(fā)熱綜合癥）從不同的解剖學位置連續(xù)采集兩對或三對血培養(yǎng)。如果經(jīng)24-48小時培養(yǎng)后結果是陰性，從不同的解剖學位置再次連續(xù)采集多于兩對的血培養(yǎng)血培養(yǎng)持續(xù)陰性的可疑菌血癥或真菌血癥考慮當前的培養(yǎng)方法，是否能覆蓋分枝桿菌、真菌或苛養(yǎng)菌的檢出Baron,EJ.,M.P.Weinstein,W.M.Dunne,Jr.,P.Yagupsky,D.F.Welch,andD.M.Wilson.Cumitech1C,BloodCulturesIV.Coordinatinged.,E.J.Baron.ASNPress,Washington,D.C>2005第十一頁，共68頁。血培養(yǎng)采血量對于成人，每瓶血培養(yǎng)需要5-10ml血液。對于兒童，每瓶需要2-4ml血液。對于嬰幼兒，采血量不應超過患兒總血量的1%。第十二頁，共68頁。CLSI要求每次采集2-3套標本,每套應包括一個需氧培養(yǎng)瓶,一個厭氧培養(yǎng)瓶成年病人不能只采1瓶血培養(yǎng)標本，采血量不足和只做1套血培養(yǎng)所得得結果是很難正確解釋的Cockrill2004年報告:163位病人,血培養(yǎng)儀采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)檢出率65%80%96%血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量第十三頁，共68頁。由于多數(shù)病例中，細菌和真菌均一過性存在于血液中,單次血培養(yǎng)檢測的敏感性有限取兩對以上血培養(yǎng)是必要的污染通常只出現(xiàn)在一個血培養(yǎng)瓶中，對于真正的血流感染，多個血培養(yǎng)瓶都會呈陽性

血培養(yǎng)組合的累積檢出率,隨采樣次數(shù)增加而增加WeinsteinMP.,LeeA.,MirrettS.,BarthRellerL.DetectionofBloodstreamInfectioninAdults:HowManyBloodCulturesAreNeeded?JClinMicrobiol2007;45:3546-3548血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量第十四頁，共68頁。多對血培養(yǎng)的采血方式從不同部位采集采集2對到3對Wayne,P.A.PrinciplesandproceduresforBloodCultures;ApprovedGuideline,CLSIdocumentM47-A.ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI);2007第十五頁，共68頁。報告時間提前出現(xiàn)陽性時間：需氧瓶有9%比厭氧瓶早1天報告結果厭氧瓶有5%比需氧瓶早1天報告結果因此,只做需氧菌不做厭氧菌培養(yǎng),將有19%的菌株不能發(fā)現(xiàn),另有5%的血培養(yǎng)延遲1天報告陽性結果血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:217-219第十六頁，共68頁。總結：如果血培養(yǎng)只做需氧瓶培養(yǎng)，漏檢的不僅是嚴格厭氧菌,也會影響兼性厭氧菌的分離率及報告陽性結果的時間血培養(yǎng)采集套數(shù)及血量第十七頁，共68頁。在血培養(yǎng)過程中，標本采集是決定性的步驟。在整個操作過程中必須采取標準的嚴格的無菌措施。一份被正確地采集而不被污染的標本是提供準確、可靠結果的關鍵。血培養(yǎng)標本應該由醫(yī)務人員采集(醫(yī)生，護士或技術人員)，他們接受過訓練并取得采血資格。規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準備第十八頁，共68頁。規(guī)范的皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準備第十九頁，共68頁。培養(yǎng)瓶的選擇成年人的常規(guī)血培養(yǎng)應該用一對瓶需氧瓶+厭氧瓶FA+FN對已經(jīng)使用抗菌藥物治療的患者用含活性炭的抗菌藥物吸附瓶SA+SN未使用抗菌藥物治療的患者用標準血培養(yǎng)瓶RileyJ.A.,HeiterB.J.,BourbeauO.O.ComparisonofrecoveryofbloodcultureisolatesfromtwoBacT/ALERTFANaerobicbloodculturebottleswithrecoveryfromoneFANaerobicbottleandoneFANanaerobicbottle.JClinMicrobiol.2003;41:213-217第二十頁，共68頁。應用厭氧瓶的原因保證足夠的采血量便于解釋血培養(yǎng)結果是污染還是真正感染保證兼性厭氧菌的生長保證厭氧菌的培養(yǎng)第二十一頁，共68頁。血培養(yǎng)瓶的接種順序如果用注射器及針采血，應先接種厭氧瓶避免空氣進入。如果用蝶形針采血，應先接種需氧瓶，以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中。如果抽取的血液量少于推薦量，血液應先足量接種需氧瓶，剩余的血液應該接種到厭氧瓶中。第二十二頁，共68頁。優(yōu)質的標本采集的要點每一對瓶血培養(yǎng)應該從身體的不同部位采取用來培養(yǎng)的血應該是靜脈血而不是動脈血根據(jù)推薦，應該避免從靜脈或動脈導管抽血，因為通常這些裝置污染率較高采集標本前的皮膚消毒非常重要盡可能快地(最好在2小時內)將標本送到臨床微生物實驗室，進行培養(yǎng)。如果有任何耽擱，應暫時在室溫下保存所有的血培養(yǎng)瓶上都應標明患者的情況(包括日期，時間，采樣位置和診斷)WeinsteinM.P.CurrentbloodCulturesmethodsandsystems:clinicalconcepts,technology,andinterpretationofresults.ClinInfectDis.1996;23:40-46EvertsR.J.,VinsonE.N.AdhollaP.O.,RellerL.B.Contaminationofcatheter-drawnbloodcultures.J.ClinMicrobiol.2001;39:3393-3394第二十三頁，共68頁。血培養(yǎng)標本的儲存和運輸血培養(yǎng)瓶應在短時間內送至實驗室，延遲上機會延緩甚至阻礙病原菌生長，造成假陰性。如不能及時上瓶，培養(yǎng)瓶可在室溫保存，但僅能存放數(shù)小時。切忌將培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍，冷藏或冷凍會導致部分病原菌死亡。也不建議把培養(yǎng)瓶放入培養(yǎng)箱中。第二十四頁，共68頁。血培養(yǎng)報陽時間當前推薦的連續(xù)血培養(yǎng)檢測系統(tǒng)的標準培養(yǎng)時間為5天大部分臨床意義的致病菌都在培養(yǎng)的前3天檢出在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%BourbeauPP.,FoltzerM.RoutineincubationofBacT/ALERTFAandFNbloodculturebottlesformorethan3daysmaynotbenecessary.JClinMicrobiol.2005;43:2506-2509第二十五頁，共68頁。污染菌和感染菌的確認主要依據(jù)檢測出的細菌種類及陽性瓶的數(shù)量RichterS.S.,BeekmanS.E.,CrocoD.J.,KoontzR.P.,PfallerM.A.,DoernG.V.Minimizingtheworkupofbloodculturecontaminants:implementationandevaluationofalaboratory-basedalgorithm.JClinMicrobiol.2002;40:2437-2444第二十六頁，共68頁。明確血培養(yǎng)的臨床意義

BSOP3715病原菌來源于病人血流之外臨床采血時污染實驗室操作消毒液被菌污染，可暴發(fā)儀器問題白細胞過多過量的血量其它污染瓶：約2%這些菌（陽性桿菌、棒狀桿菌、丙酸桿菌、氣球菌、凝固酶－葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只見于一套瓶中的1-2瓶只有第二套來鑒別不作藥敏保留此瓶幾天，等待第2套結果JCM2002：40：2437－2444如何減少污染瓶第二十七頁，共68頁。血培養(yǎng)瓶可疑污染菌是病原菌，作藥敏按菌譜評估可能污染菌，不作藥敏，除非醫(yī)生要求按菌譜評估48小時內又收到第2套否？生長菌了？草綠色鏈球菌評估內容：陽性瓶數(shù)第2套結果病史白細胞數(shù)體溫影像學病理與醫(yī)生討論細菌室如何分析研究污染瓶沒收到是病原菌是同一菌不是沒生長收到了RicherJCM,2002;40:2437-2444草綠色鏈球菌第二十八頁，共68頁。明確血培養(yǎng)的臨床意義

成人菌血癥的分類BSOP3715社區(qū)獲得性菌血癥大腸肺鏈金葡腸桿菌科菌腦膜炎奈瑟菌乙鏈傷寒桿菌布氏桿菌淋球菌醫(yī)院獲得性菌血癥凝固酶陰性葡萄球菌大腸、金葡、腸桿菌科菌、綠膿桿菌、腸球菌厭氧菌酵母菌肺鏈、第二十九頁，共68頁。方法和操作步驟

導管相關性的血流感染(CRBSI)的血培養(yǎng)CRBSI是血流感染最常見的原因美國每年有25萬病人發(fā)生死亡率12-35%第三十頁，共68頁。醫(yī)務人員及病人菌源進入皮膚時導管尖被污染血流播散皮膚固定點滴液污染入口污染第三十一頁，共68頁。導管相關性菌血癥

BSOP3715

(CRBSI)（IVCBSI）導管種類：非隧道式長期放置導管、隧道式短期放置導管很難確診：缺少診斷標準局部無跡象，常常是皮膚正常菌及假菌血癥常見的菌診斷依據(jù)：外周血、導管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、對抗菌藥無反應、拔管即好了有不同的定量培養(yǎng)數(shù)（外周血:導管血＝1:10）平皿法有不同的陽性報警時間（2h）第三十二頁，共68頁。方法和操作步驟

導管相關性的血流感染診斷方法之一

對非隧道式、隧道式的中心靜脈導管、靜脈留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推薦的培養(yǎng)方法：至少2套血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈穿刺采血1套從導管中心或靜脈留置口隔膜采血1套二者的采血時間應該接近（建議5分鐘）第三十三頁，共68頁。方法和操作步驟

導管相關性的血流感染診斷第一種方法培養(yǎng)結果解釋之1：若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌（依細菌鑒定和藥敏譜確認）又沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI。1A：若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌從導管采血血培養(yǎng)報陽性的時間比上一套早≥120分鐘若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI1B：若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌（經(jīng)鑒定及藥敏譜也相同）若確定陽性的時間比上一套早不足120分鐘CRBSI仍然是可能的第三十四頁，共68頁。方法和操作步驟

導管相關性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結果解釋之2：若兩套陽性血培養(yǎng)是陰性只有導管采血的血培養(yǎng)是陽性，不能定為CRBSI，提示可能是導管的定植菌或采血過程中污染所致。第三十五頁，共68頁。方法和操作步驟

導管相關性的血流感染診斷方法之一培養(yǎng)結果解釋之3：若只有外周血的血培養(yǎng)是陽性但分離菌為金葡菌或念珠菌且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示高度可疑CRBSI。實驗室若要報告CRBSI，要求導管片段的半定量或定量培養(yǎng)。若為同一菌、或沒有任何其它部位感染的證據(jù)情況下，再次導管采血和/或再次外周血采血，培養(yǎng)陽性，且是同一株菌。定為CRBSI第三十六頁，共68頁。靜脈血導管血其它部位感染特征CRBSIA套B套同一菌？C套導管血時間早于靜脈血1a＋＋是＋120分鐘無是1b＋＋是＋120分鐘無可能是2－－＋定置菌污染菌3－－金葡菌、念珠菌可能是，加Maki法證明或重做方法和操作步驟

導管相關性的血流感染診斷方法之一第三十七頁，共68頁。方法和操作步驟

導管相關性的血流感染(CRBSI)

現(xiàn)有第2種方法短期外周導管的方法用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)，用Maki半定量培養(yǎng)法對導管尖片段進行培養(yǎng)（即查導管表面的定植菌引起的感染）

第三十八頁，共68頁。方法和操作步驟

導管相關性的血流感染(CRBSI)

現(xiàn)有第2種方法結果解釋：*導管尖片段MAKI法

血培養(yǎng)導管Maki法

培養(yǎng)菌落數(shù)是否CRBSI？注解1或2套陽性＋需15是1或2套陽性－否金葡、念珠菌不能否認2套陰性＋不論多少否導管定置菌2套陰性金葡、念珠菌再作血培養(yǎng)第三十九頁，共68頁。方法和操作步驟

導管相關性的血流感染診斷評價第1種方法適于希望保留導管的病人第2種方法適于已決定要拔出導管的病人第四十頁，共68頁。方法和操作步驟

導管相關性的血流感染小結1997年文獻確認導管尖片斷的定量培養(yǎng)是最準確的，但需要拔管或更換導管，并需同時采靜脈血做血培養(yǎng)。已經(jīng)證實當評估一次新的發(fā)熱、需作血培養(yǎng)時，大約75％－85％的導管是不需要拔掉的。為了避免不必要地拔掉中心靜脈導管，允許在不拔管的條件下嘗試其他診斷方法。拔掉一個經(jīng)外科手術植入的導管，也是對操作管理的一個挑戰(zhàn)。最重要的是區(qū)別是CRBSI？是皮膚污染？是導管本身的定植菌？還是導管外的其他污染源所致。第四十一頁，共68頁。血培養(yǎng)的危急報告制度抽血培養(yǎng)－血培養(yǎng)報警（10-24hr）－陽性血培養(yǎng)涂片革蘭染色－24hr后初步藥敏－最終鑒定結果和藥敏第四十二頁，共68頁。微生物報告的解讀第四十三頁，共68頁。一、藥敏結果的解讀藥敏試驗采用紙片擴散法和E-test法（測MIC）二、微生物培養(yǎng)目前常規(guī)均為有氧培養(yǎng)，可以做的有：普通細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)。培養(yǎng)的目的：使用體外試驗的方法檢測可能導致的病原菌并給以藥敏結果，為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染提供依據(jù)。但培養(yǎng)并不是萬能的。第四十四頁，共68頁。

藥敏試驗結果的解讀

藥敏試驗的目的：使用體外試驗的方法檢測細菌的耐藥性，預測抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)----實施個體化治療。第四十五頁，共68頁。

解讀注意事項1、藥敏試驗是參照美國的CLSI推薦的標準制定的。2、某些細菌對某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗。3、試驗的藥物代表一類藥，而不是一種藥。第四十六頁，共68頁。

解讀注意事項4、對葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。5、有些藥物不適用于單獨使用，僅用于聯(lián)合用藥，如利福平。6、因為是體外藥敏試驗，有些藥體外試驗敏感，可能臨床治療無效。7、同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導致連續(xù)藥敏結果不吻合。第四十七頁，共68頁。關于細菌耐藥我們應該知道什么？天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）細菌藥敏試驗可以提供哪些信息？如何解讀細菌藥敏試驗結果？第四十八頁，共68頁。

藥敏試驗可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗）檢測耐藥機制，根據(jù)耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測試驗抗菌藥物的敏感性第四十九頁，共68頁。藥敏試驗結果的報告選擇性藥敏結果選擇性報告--A組：首選，常規(guī)試驗和報告

--B組：首選抗生素，在下列情況下選擇使用細菌對A組抗生素耐藥病人對A組抗生素過敏嚴重感染或多部位、多種細菌混合感染控制傳染病流行

--C組：備選抗生素，在下列情況下使用對一個或多個首選藥耐藥的地區(qū)流行株感染對不常見菌感染的治療控制傳染病的流行--U組：包含某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物第五十頁，共68頁。

與臨床溝通中常見問題

1、我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報第五十一頁，共68頁。

與臨床溝通中常見問題

2.為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少第五十二頁，共68頁。CLSI藥敏建議第五十三頁，共68頁。

與臨床溝通中常見問題

3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗?沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）第五十四頁，共68頁。代表藥物在藥敏試驗中的作用——預報性第五十五頁，共68頁。

與臨床溝通中常見問題

4、在藥敏試驗報告中直徑越大的抗菌藥物效果越好嗎？感染菌對同一種藥物的直徑越大，效果越好不同種抗菌藥物之間抑菌環(huán)無可比性第五十六頁，共68頁。

與臨床溝通中常見問題

5、培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結果必須結合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質紊亂，低蛋白血癥，高血糖等第五十七頁，共68頁。

與臨床溝通中常見問題

6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？

體外藥敏試驗只能預測體內治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘毦旧硪蛩兀ㄈ缯T導耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學因素細菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）第五十八頁，共68頁。

與臨床