中國暈厥診斷與治療專家共識

暈厥診斷與治療中國專家共識

(2014年更新版)要點解讀精選課件前言我國2006年發(fā)布暈厥診斷和治療專家共識2009年歐洲心臟病學會（ESC）修訂了暈厥診斷和治療指南2011加拿大心血管病學會發(fā)布暈厥診斷的標準方案結合近年來有關暈厥的進展，我國兒童人群的暈厥發(fā)表了一系列研究根據(jù)中國臨床暈厥的診斷治療現(xiàn)狀適合中國國情的暈厥診斷與治療的指導性文件

精選課件與06版的兩個重要不同點

第一是強調了從兩個方面評價暈厥的患者：A：是找出確切的原因以便進行有效的針對病理機制的治療；B：是識別患者的風險，強調危險分層，這種風險常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機制。這樣是為了避免醫(yī)生混淆這兩個方面。精選課件第二是確定一個非常詳細的專家共識，不但面向心臟科醫(yī)生，而且要面向所有對該領域感興趣的醫(yī)生。包括神經(jīng)病學、自主神經(jīng)疾病、內科、急診科、老年醫(yī)學和全科醫(yī)學的專家。與06版的兩個重要不同點精選課件新版最明顯的變化在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架內對暈厥進行了分類的更新，將腦血管性暈厥剔除，對自主神經(jīng)功能障礙（ANF）引起的直立性低血壓(OH)更多的闡述，提出了直立不耐受綜合征的概念。流行病學新的證據(jù)。在初步評估后制訂了重點針對心臟性猝死（SCD）和心血管事件風險分層的新的診斷策略，包括某些高危不明原因暈厥患者的治療推薦意見。強調采取以長時間監(jiān)測為基礎的診斷策略而不是傳統(tǒng)以實驗室檢查為基礎的診斷策略。更新了以循證醫(yī)學為基礎的治療方法。精選課件再次明確了暈厥的定義：暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失（T-LOC）。特點為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完全回復的意識喪失。精選課件摔倒意識改變是否是一過性？突然發(fā)生？短暫？自限性？昏迷SCD幸存其他T-LOC非創(chuàng)傷創(chuàng)傷暈厥癲癇抽搐心理性少見原因意識喪失T-LOC鑒別流程圖在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架內對暈厥進行了分類的更新精選課件1.神經(jīng)介導的反射性暈厥·

血管迷走神經(jīng)性暈厥–

情緒引起：恐懼、疼痛、操作、恐血癥–

直立體位引起·

頸動脈竇性暈厥·

情景性暈厥–

咳嗽、打噴嚏–

胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）–

排尿（排尿性暈厥）–

運動后–

餐后–

其他（如大笑、操作、舉重）·

不典型暈厥（沒有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型）

暈厥的分類精選課件2.體位性低血壓性暈厥·

原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如單純自主神經(jīng)調節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的Parkinson’s病）?！?/p>

繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變、尿毒癥、脊髓損傷）?！?/p>

藥物引起的體位性低血壓（酒精、血管擴張劑、利尿劑、抗抑郁藥）·

血容量不足（出血、腹瀉、嘔吐等）

暈厥的分類精選課件3.心源性暈厥·

心律失常性暈厥–

心動過緩：竇房結功能異常（包括慢快綜合征）、房室傳導系統(tǒng)疾患、植入設備功能障礙–

心動過速：室上性（房顫伴預激）、室性（特發(fā)性、繼發(fā)于器質性心臟?。┄C

遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速等）–

藥物誘發(fā)的心律失常

暈厥的分類精選課件3.心源性暈厥·

器質性心臟病性暈厥–

心臟：梗阻性心臟瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等–

其他：急性主動脈夾層、肺栓塞、肺動脈高壓、紫紺型先心病

暈厥的分類精選課件增加了初步評價的內容

詳細詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）以及心電圖檢查。在此基礎上，可以適當增加其他的檢查以保證診斷準確。精選課件增加了初步評價的內容40歲以上患者建議首先進行頸動脈竇按摩；對于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結構性心臟病或其他心血管疾病有關的患者，建議進行超聲心動檢查；對于懷疑因心律失常而導致暈厥的患者，應給予實時心電監(jiān)測；若暈厥與體位變化有關或懷疑反射性暈厥時，則應進行相關檢查。如臥立位試驗和/或直立傾斜試驗等；僅在懷疑非暈厥原因造成的一過性意識喪失的情況下，進行神經(jīng)科檢查或血液檢查。精選課件危險分層

具備一個主要危險因素者應緊急（2周內）心臟評估，具備一個或多個次要危險因素者也因考慮緊急心臟評估精選課件完善了診斷流程精選課件豐富了檢查方法頸動脈竇按摩（CSM）直立位評價：臥立位試驗和直立傾斜試驗心電監(jiān)測：有創(chuàng)和無創(chuàng)電生理檢查三磷酸腺苷實驗心超等影像學檢查運動試驗心導管精神評估神經(jīng)評估精選課件心電監(jiān)測建議：

對高危患者行院內監(jiān)測（床邊或遠程）頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者應行Holter植入性心電記錄器（ILR）適應癥：對反復不明原因暈厥，預計在儀器電池壽命期限內癥狀再發(fā)的患者經(jīng)過全面檢查不能明確暈厥原因或是否進行特殊治療的高?；颊叻磸桶l(fā)作、受傷而懷疑或患有反射性暈厥患者在安裝心臟起搏器前評價心動過緩對出現(xiàn)癥狀所起的作用對4周以內的癥狀期患者可考慮應用體外循環(huán)記錄儀檢查遠程心電監(jiān)測適用于長期隨訪精選課件基于心電監(jiān)測的診斷

1.

ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)暈厥與心電異常（緩慢或快速心律失常）相關，即可做出診斷。2.

ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)暈厥時為正常竇性心律時可以排除心律失常性暈厥。3.

未發(fā)現(xiàn)相關心電改變時推薦進行其他檢查,以下情況除外：

-清醒狀態(tài)下心室停搏>3秒

-清醒狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)莫氏II型或III度房室阻滯

-快速陣發(fā)性室性心動過速

精選課件電生理檢查

適應證

I級：有創(chuàng)電生理檢查適用于初步評估考慮為心律失常性暈厥的患者（ECG異常和/或器質性心臟病或暈厥時伴有心悸或有猝死家族史）。II級：1．

評估已明確為暈厥原因的心律失常的性質。2．

高危職業(yè)必須除外心源性暈厥的患者。III級：不適于ECG正常、無心臟病、無心悸的患者。精選課件電生理檢查的診斷價值

I級：1．ECG正常不能完全排除心律失常性暈厥；當懷疑心律失常時推薦作進一步檢查（如植入式心電事件記錄儀）。2．僅依靠臨床表現(xiàn)和異常ECG不能確診暈厥的病因。3．下列情況，電生理檢查具有診斷價值無須其他檢查：

1）竇性心動過緩和CSNRT顯著延長。

2）雙束支阻滯伴有：l

基礎HV間期≥100ms或l

心房遞增刺激出現(xiàn)II度和III度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯或l

（如果基礎電生理檢查不能明確診斷）靜脈應用藥物誘發(fā)高度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯。精選課件3）誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動過速。

4）誘發(fā)出導致低血壓和自發(fā)性暈厥的快速室上性心律失常。II級：1．

HV間期>70ms但<100ms2．

Brugada綜合征、致心律失常性右室發(fā)育不良和心臟驟停幸存者誘發(fā)出多形性室性心動過速或室顫III類：在缺血性或擴張型心肌病患者誘發(fā)出多形性室性心動過速或心室顫動的預測價值低

精選課件超聲心動圖

超聲心動圖適應證I級當懷疑暈厥由心臟病引起時應檢查超聲心動圖。超聲心動圖結果有助于心臟病危險分層超聲心動圖的診斷價值超聲心動圖僅能對嚴重主動脈瓣狹窄和心房黏液瘤引起的暈厥作出明確診斷。

精選課件傾斜試驗推薦方法

(1)傾斜試驗前無輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘；(2)傾斜角度600~700；(3)被動傾斜時間20~45分鐘；(4)如果基礎傾斜試驗陰性時，靜脈應用異丙腎上腺素或舌下應用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。藥物試驗時間為15~20分鐘；(5)異丙腎上腺素的劑量1~3μg/min，使平均心率增加20%~25%，用藥時不必將患者放回仰臥位；(6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400μg；(7)試驗終點為誘發(fā)暈厥或完成試驗過程包括用藥，暈厥發(fā)作為試驗陽性。精選課件傾斜試驗適應證

I級1．

從事高危作業(yè)不明原因的單次暈厥患者、或反復發(fā)作但無器質性心臟病的患者、或有器質性心臟病但已經(jīng)排除心源性暈厥的患者。2．

臨床上提示可能為反射性暈厥的患者。II級1．

了解暈厥血流動力學改變類型調整治療方案。2．

鑒別劇烈運動引起的暈厥與癲癇。3．

評估不明原因反復暈倒的患者4．

評估反復先兆暈厥或頭暈精選課件傾斜試驗診斷價值

I級1．無器質性心臟病的患者，當誘發(fā)出自發(fā)性暈厥時傾斜試驗可以作為診斷方法，無須做進一步檢查。2．有器質性心臟病的患者，在考慮傾斜試驗陽性所致的神經(jīng)反射性暈厥之前應首先排除心律失常或其他心源性暈厥。II級：除誘發(fā)暈厥外傾斜試驗異常反應的其他臨床意義尚不清楚。精選課件

明確反射性暈厥的診斷不可能改變治療方案而僅僅為了證明是血管迷走神經(jīng)性暈厥。

精選課件頸動脈竇按摩

頸動脈竇按摩是揭示頸動脈竇過敏綜合征暈厥的一種檢查方法。

精選課件適應證和方法

I級1．

頸動脈竇按摩適用于經(jīng)初步評估原因不明的暈厥患者，年齡在40歲以上。有頸動脈疾病和卒中危險的患者應避免做頸動脈竇按摩。2．

頸動脈竇按摩中必須持續(xù)心電、血壓監(jiān)測。按摩時間最短5秒，最長10秒。應取仰臥位和直立位兩個體位按摩。精選課件頸動脈竇按摩陽性標準

頸動脈竇按摩的反應傳統(tǒng)上分為心臟抑制型（如心臟停搏）和血管抑制型（收縮壓下降）或混合型。室性停搏持續(xù)≥3sec，收縮壓下降≥50mmHg為混合型。

精選課件診斷價值

I級l

陽性標準：按摩中誘發(fā)出癥狀、室性停搏持續(xù)≥3sec、收縮壓下降≥50mmHg。

頸動脈竇按摩試驗陽性，除外了其他原因引起的暈厥，可以診斷為頸動脈竇過敏。精選課件暈厥的治療

精選課件反射性暈厥推薦意見

I級：評價血管迷走神經(jīng)性暈厥的危險性和預后。盡量避免誘發(fā)因素，降低潛在的誘發(fā)因素和避免引起暈厥的誘因。調整或停用降壓藥。起搏治療心臟抑制型和混合型頸動脈竇綜合征。頸動脈竇刺激引起的反復暈厥;在未使用任何抑制竇房結或房室傳導藥物的情況下,輕微壓迫頸動脈竇可導致室性停搏超過3s。精選課件II級：l

體位性暈厥通過補充鹽增加血容量、運動訓練或頭部抬高傾斜睡眠（>100）改善癥狀。l

血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應進行傾斜訓練。l

血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應進行上下肢等長運動鍛煉l

心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率>5次/年或嚴重創(chuàng)傷或意外、年齡>40歲，應植入起搏器。III級：β－阻滯劑無效。β－阻滯劑能加重某些心臟抑制型患者的心動過緩。

精選課件體位性低血壓

(1)鼓勵患者長期多進食鹽和水每天2~2.5L擴充血管內容量。應用小劑量氟氫可的松(0.1~0.2mg/d)，睡覺時高枕位維持重力作用。但應預防臥位/夜間高血壓(證據(jù)級別B)。(2)佩戴腹帶和/或連褲襪預防重力引起的下肢和腹部血液蓄積。(3)應用便攜式坐椅。(4)少量多餐，減少碳水化合物。(5)采取某些保護性姿勢如雙腿交叉站立或蹲位。(6)進行腿部和腹部肌肉運動的運動項目特別是游泳。

精選課件緩慢心律失常性暈厥起搏器治療推薦意見

Ⅰ類竇房結功能障礙導致暈厥竇房結功能障礙導致有癥狀的心動過緩,雖無暈厥但必須使用引起或加重心動過緩的藥物(證據(jù)級別:C)Ⅱ~Ⅲ度房室阻滯導致暈厥(證據(jù)級別:B、C)Ⅱ~Ⅲ度房室阻滯雖無暈厥但必須使用引起或加重心動過緩的藥物(證據(jù)級別:C)精選課件Ⅱa類(1)不能證明暈厥系由于房室阻滯,但排除了其它原因,特別是室性心動過速(簡稱室速)。(證據(jù)級別:B)(2)無法解釋原因的暈厥,存在竇房結功能異?；螂娚頇z查誘發(fā)者。(證據(jù)級別:C)(3)長QT綜合征伴有2∶1房室阻滯或Ⅲ房室阻滯。(證據(jù)級別:B)精選課件ICD治療推薦意見

I級l

記錄到暈厥的原因是VT或VF，而且病因無法去除(如不能停用的藥物)(證據(jù)級別A)l

藥物治療無效、不能耐受或不愿意接受藥物治療,電生理檢查能誘發(fā)血液動力學明顯異常的室速或室顫,且與臨床不明顯原因的暈厥有關。無其他引起暈厥的疾病(證據(jù)級別B)精選課件II級l

伴有左室收縮功能障礙的不明原因暈厥患者，無其他引起暈厥的疾病(證據(jù)級別B)l

長QT綜合征,Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌?。ˋRVD）或肥厚型梗阻性心肌?。℉CM）,有猝死家族史，無其他引起暈厥的疾病l

Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病，可誘發(fā)伴有嚴重血流動力學改變的室性心律失常，無其他引起暈厥的疾病(II級)l

等待心臟移植的病人因室性快速性心律失常引起的嚴重癥狀(如暈厥)時(證據(jù)級別:C)。l

嚴重器質性心臟病病人的暈厥,有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查不能明確病因時(證據(jù)級別:C)。精選課件Ⅲ級l

不明原因的暈厥,病人沒有可誘發(fā)的室性快速性心律失常,且沒有器質性心臟病(證據(jù)級別:C)。l

無休止性室速或室顫(證據(jù)級別:C)。l

由暫時或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性暈厥(如急性心肌梗死、電解質紊亂、藥物或腫瘤),認為糾正這些因素是切實可行的,并且可能從本質上減少心律失常復發(fā)的危險(證據(jù)級別:B)。l

嚴重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒絕系統(tǒng)隨訪(證據(jù)級別:C)。l

終未期疾病,預期壽命小于6