耳鼻咽喉-頭頸外科學：1-急性和慢性鼻竇炎

鼻－鼻竇炎Rhino-sinusitis歐洲過敏和免疫學會（EAACI）組織專家小組發(fā)表鼻竇炎和鼻息肉的臨床指導綱要

“EuropeanPositionPaperonrhinosinusitisandnasalpolyps(EP3OS)”－2007Fokkens,V.Lund等25位來自世界各地的鼻和變態(tài)反應專家參與編寫綜述了1112篇文獻14章，全書139頁W.Fokkens(Chair)V.Lund(Co-Chair)J.MullolC.BachertN.CohenP.HelllingsM.HolmstromN.JonesL.KalogjeraD.KennedyM.KowalskiD.PassaliH.StammbergerP.StiernaM.Hyt?nenL-M.KlossekG.ScaddingB.NaclerioE.MeltzerM.DesrosiersH.RiechelmannD-Y.Wang文獻列入ＷＨＯ發(fā)表的專業(yè)指導文獻“InterAirway”(完整的呼吸道)中，并作為鼻竇炎和鼻息肉診斷和治療的主要索引依據變應性鼻炎ARIA-2001/2008鼻竇炎EP3OS-2005/2007/2012哮喘GINA-2003/2006鼻竇炎分類急性鼻－鼻竇炎（ARS）：持續(xù)<12周急性病毒性鼻－鼻竇炎/普通感冒：癥狀持續(xù)少于10天急性非病毒性鼻－鼻竇炎：起病5天后癥狀加重，或癥狀持續(xù)超過10天，但少于12周慢性鼻－鼻竇炎（CRS）：癥狀持續(xù)時間>12周不伴鼻息肉的CRS

伴有鼻息肉的CRS急性鼻竇炎（acuteRhino-sinusitis）感染因素病毒感染細菌感染：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌真菌感染鄰近器官的感染病灶：比如根尖感染變態(tài)反應鼻腔鼻竇解剖異常：鼻中隔偏曲、中鼻甲氣化、鉤突肥大其他：鼻腔填塞過久、纖毛受損病因pathogeny臨床表現—癥狀全身癥狀：感染癥狀，如發(fā)燒、畏寒，食欲減退等，少許患者出現嘔吐局部癥狀：鼻塞：為病側持續(xù)性鼻塞

---粘膜腫脹、分泌物積聚膿涕：為粘膿涕或膿涕，少許患者有惡臭嗅覺障礙ARS頭痛和疼痛特點為神經痛，初期為彌漫性疼痛，逐漸轉化為局限性頭痛，頭部靜脈壓增高時加劇急性上頜竇炎：為上頜竇前壁，其規(guī)律為晨起不痛，上午輕，午后重，站立久后加重急性篩竇炎：輕，為內眥和鼻根部疼痛微痛急性額竇炎：全頭痛或者前額痛，呈規(guī)律性發(fā)作：晨起不久逐漸加重，中午最劇烈，午后減輕，夜晚消失急性蝶竇炎：眼球深部鈍痛臨床表現—癥狀鼻甲、鼻腔粘膜急性充血中鼻道和/或嗅裂粘膿性分泌物鼻竇局部壓痛和叩擊痛臨床表現—檢查影象學檢查－竇腔密度增高，上頜竇積液，但與慢性鼻竇炎很難區(qū)別血常規(guī)檢查—白細胞總數和中性粒細胞增高臨床表現—檢查ARS顱內并發(fā)癥硬腦膜外膿腫(epiduralabscess)硬腦膜下膿腫(subduralabscess)化膿性腦膜炎(purulentmeningitis)腦膿腫(brainabscess)海綿竇血栓性靜脈炎(thrombophlebtisofthecavernoussinus)ARS眶內并發(fā)癥眶骨膜炎眶骨膜下膿腫眶內蜂窩織炎眶內膿腫治療原則

根除病因控制感染和預防并發(fā)癥解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙口服抗生素局部激素口服激素抗過敏治療減充血劑成人急性鼻-鼻竇炎的階梯治療建議鼻用糖皮質激素？？治療局部治療上頜竇沖洗（急性癥狀緩解后）額竇環(huán)鉆術慢性鼻－鼻竇炎(ChronicRHino-Sinusitis,CRS)是涉及一個或者多個鼻竇的粘膜炎癥過程，持續(xù)時間超過12周臨床定義病因急性鼻竇炎轉化阻塞鼻竇、鼻腔的疾病細菌毒力太強機體抵抗力太差

鼻中隔偏曲中鼻甲變異鉤突肥大下鼻甲肥大臨床癥狀：≥2個的癥狀特征鼻塞流涕（前/后鼻孔分泌物）±面部疼痛/腫脹感±嗅覺減退/喪失其中鼻塞、流涕二者必具之一診斷鼻內鏡表現息肉粘膿性分泌物黏膜水腫/阻塞診斷

CT影像學改變竇口鼻道復合體和/或鼻竇的黏膜改變診斷CRS疾病嚴重程度評價－VAS視覺模擬量表（visualanaloguescale）標尺（0-10cm）你的鼻-鼻竇炎癥狀對你造成多大的困擾呢？輕度＝VAS0-3中度＝VAS>3-7重度＝VAS>7-10VAS>5意味著病人的QOL（生活質量）受損LimM，etal.Therelationshipbetweensubjectiveassessmentinstrumentsinchronicrhinosinusitis..Rhinology.2007;inpress特點術前&隨訪息肉左側（0，1，2，3）息肉右側（0，1，2，3）水腫左側（0，1，2）水腫右側（0，1，2）鼻涕左側（0，1，2）鼻涕右側（0，1，2）術后評分只用于結果的評價瘢痕，左側（0，1，2）瘢痕，右側（0，1，2）痂皮，左側（0，1，2）痂皮，右側（0，1，2）總分息肉

0-沒有息肉

1-息肉限于中鼻道

2-超出中鼻道但沒有完全阻塞鼻腔

3-息肉完全阻塞鼻腔水腫：

0-無

1-輕

2-重鼻涕：

0-無

1-干凈稀薄的鼻涕

2-膿性粘稠的鼻涕瘢痕：

0-無

1-輕

2-重疾病嚴重程度評價

－Lund-Kennedy內鏡評分系統(tǒng)囊泡、水腫？？鼻息肉嚴重程度的評分Lund-MackayCT評分系統(tǒng)鼻竇左側右側

上頜竇（0，1，2）

前組篩竇（0，1，2）

后組篩竇（0，1，2）

蝶竇（0，1，2）

額竇（0，1，2）OMC（0，2）總分按0-2進行評分，每個鼻竇和OMC都按下列三種情況評分0-無1-部分陰影2-完全陰影每一側的最高分是12分---LundVJ,MackayIS.Staginginrhinosinusitus.Rhinology1993;31(4):183-4.疾病嚴重程度評價－影像學評分MRI不是CRS首選的診斷手段不推薦X線檢查疾病嚴重程度評價－其他黏膜纖毛功能－糖精，染料和放射性顆粒，光度計相差顯微鏡（纖毛擺動頻率）嗅覺功能檢查生活質量評定－QoL評分普適健康量表：醫(yī)學結果研究簡化量表-36（SF-36），它包含八項內容：身體功能，角色功能，身體疼痛，整體健康，活力，社會功能，角色情感功能和精神健康鼻－鼻竇炎療效測量（RSOM）鼻－鼻竇炎療效檢測-20（

SNOT-20）

慢性鼻-鼻竇炎的分型CRS分成伴有鼻息肉的CRS和不伴鼻息肉的CRS伴有鼻息肉的CRS20％不伴鼻息肉的CRS

抑制鼻腔鼻竇黏膜炎癥糖皮質激素、大環(huán)內酯抗生素控制鼻腔和鼻竇的感染抗生素促進黏膜纖毛功能恢復黏膜促排劑？促使鼻腔和鼻竇的引流手術、沖洗慢性鼻竇炎、鼻息肉的處理原則免疫性疾病AR、變態(tài)反應性真菌性鼻竇炎、鼻息肉和鼻息肉病非免疫性疾病血管舒縮性鼻炎、非變態(tài)反應性嗜酸性粒細胞增多性鼻炎、藥物性鼻炎、妊娠性鼻炎等感染性鼻竇炎鼻用糖皮質激素使用指征局部糖皮質激素是各種鼻竇炎的一線使用藥物包括急性（三天后）/慢性、伴/不伴鼻息肉、術前/術后的鼻竇炎炎癥發(fā)生的三個階段組織攻擊—激發(fā)因子（抗原、微生物…）對組織的攻擊炎性應答—免疫活性細胞和炎性細胞的激活、聚集，釋放細胞因子和炎性介質炎性反應—終末器官對細胞因子和炎性介質的應答反應（血管擴張、血漿滲出、腺體分泌）鼻用糖皮質激素作用機理作用環(huán)節(jié)—董震、張羅。糖皮質激素。董震、王榮光。鼻科學基礎與臨床治療建議－局部糖皮質激素是CRS一線治療的選擇（藥物治療建議）方法確定診斷后，每天早上在清洗鼻腔后，每側鼻孔噴2噴直至鼻腔癥狀基本控制后，減量使用1～2個月（推薦使用正常劑量的1/2-1/3，持續(xù)應用）在急性感染后增加至常規(guī)劑量每年1-2次例行檢查大環(huán)內酯抗生素長期、低劑量大環(huán)內酯抗生素在治療對手術和激素不敏感的慢性鼻－鼻竇炎是有效的，在不同研究中，癥狀緩解在60～80％之間克拉霉素250mgqd連續(xù)超過3個月

OtolarygolClinNAm39(2006)463-473

ActaOtolaryngolSuppl.1996;525:73-8.AllergyProc.1993;14(1):37-43.EPOS2007抑制白介素基因表達前炎細胞因子(IL-1,6,8…)及趨化因子的產生及活性（是慢性鼻竇炎的重要炎性因子）減少細胞黏附分子(ICAM-1)表達（對炎性細胞的募集是必須的）下調NF－B活性(類似類固醇激素,核轉錄子)

加速中性粒細胞的凋亡減少杯狀細胞的分泌（通過對氯離子通道的抑制）增加纖毛傳輸功能大環(huán)內酯類抗生素抗炎作用機理大環(huán)內酯類抗生素在治療CRS中的雙重作用

抗炎作用+

抑菌作用抗炎:抑制促炎癥細胞因子IL-6,8,轉化生長因子(TGF-β)抑菌:抑制細菌生物膜作用鼻腔沖洗促進分泌物的排出減少術腔干痂的形成改善患者的生活質量和鼻內窺鏡下的表現0.9%等滲生理鹽水3.5%或5%的高滲鹽水每日沖洗1～2次術后1周左右開始持續(xù)時間一般不少于一個月口服糖皮質激素CRS顯然不適合長期全身使用糖皮質激素相關研究報道比局部激素少得多，但使用全身糖皮質激素減輕鼻息肉相關的癥狀是無可置疑的使用對象：疑有鼻變應性癥狀和體征圍手術前、中期盡可能縮短使用時間并逐漸減少用量，直至停藥強的松20～30mg/Dqd清晨頓服術前7～10D地塞米松10mg/D靜滴術前3D開始，術后使用3-5D隨時注意合并癥的出現注意事項：*抗H2：Ranthidine

150mg/晚間1片*禁忌癥：高血壓，心衰，骨質疏松，癲癇癥，精神癥狀，胃潰瘍，TBC，病毒或真菌感染*副作用：庫興氏病（Cushing），皮膚皺紋，低鉀（肌張力下降，心率不齊），對感染的抵抗力下降（TBC，病毒，霉菌），生長遲緩，青光眼，眼內壓增加，關節(jié)損害分析了1713名患者的病例資料評定標準：陳述性評定量表非常滿意：癥狀完全消失或每年鼻-鼻竇炎發(fā)作少于2次滿意：癥狀明顯改善但未完全消失或每年發(fā)作2-5次不滿意：癥狀無改善或加重主觀癥狀改善非常滿意63%滿意28%不滿意9%再次手術12%并發(fā)癥1.6%最常見出血，約1.5%(IV級）TerrisMH&DavidsonTM.EarNoseThroatJ.1994外科手術干預兒童慢性鼻－鼻竇炎的階梯治療合理的藥物治療3個月治療手段循癥等級推薦力度適用性口服抗生素Ia