神經(jīng)源性膀胱個(gè)案

神經(jīng)源性膀胱個(gè)案現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

間歇性導(dǎo)尿術(shù)定義

間歇性(入/出)導(dǎo)尿術(shù)(IC)指的是用導(dǎo)管排出或吸出膀胱內(nèi)容物或儲(chǔ)尿液,之后再移除導(dǎo)管的手術(shù)操作。[3]女性男性現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三女性男性膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復(fù)早期進(jìn)行間歇導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式1．中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會(huì)，國(guó)際脊髓學(xué)會(huì)中國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)尿控學(xué)組．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，19（4）：301-317．5．那彥群，葉章群，孫穎浩，等．2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南．間歇導(dǎo)尿是協(xié)助膀胱排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”指南推薦現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

間歇性導(dǎo)管插入技術(shù)

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清潔技術(shù)

清潔技術(shù)是患者或看護(hù)人在家庭環(huán)境中使用的技術(shù)。

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

間歇性導(dǎo)管插入技術(shù)

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清潔技術(shù)

清潔技術(shù)是患者或看護(hù)人在家庭環(huán)境中使用的技術(shù)。

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

間歇性導(dǎo)尿頻次現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三基本資料床號(hào)：329床姓名：馬xx年齡：48歲

性別：女住院號(hào)：139923入院時(shí)間：2016.02.15入院診斷：1.脊髓損傷（感覺平面T8，AISA級(jí)）

1)截癱

2)神經(jīng)源性膀胱

3)神經(jīng)源性腸

2.T7椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后

3.左側(cè)第6肋、右側(cè)第7肋骨骨折現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

間歇性導(dǎo)尿頻次現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三個(gè)案概況主訴：外傷后雙下肢功能障礙伴二便障礙近一月既往史：否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”等慢性病病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。10年前行“子宮切除術(shù)”。手術(shù)史：16年1月16日在全麻下行"胸7椎體骨折后路切開復(fù)位椎板減壓植骨內(nèi)固定術(shù)"現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三基本資料入院方式：輪椅入院介紹：住院須知(休息、飲食、探陪、衛(wèi)生、物品管理等有關(guān)制度)、安全一般情況：

飲食情況（普食，食欲正常）

休息與睡眠（正常）

現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三基本資料.排泄情況：排尿障礙（經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管）

便秘（需開塞露才能排便）.日常生活自理情況：部分自理.嗜好：無不良嗜好.健康理念：重視.性格及社會(huì)狀況：性格開朗.家庭關(guān)系：育有一子，夫妻感情好，家庭和睦.經(jīng)濟(jì)狀況：工傷（住院費(fèi)用單位支付）現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三輔助檢查：泌尿系B超：正常腎功能：正常尿常規(guī)：泌尿系感染現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三生理評(píng)估：神清、言語清楚T:36.5P:78/分R:20/分BP:120/80mmHg?？撇轶w：雙側(cè)輕觸覺、針刺覺T5及以上平面正常，T6-T8平面減退，T8以下消失。骶部運(yùn)動(dòng)及感覺消失，肛門無自主收縮，球-肛門反射（+）；雙下肢無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和感覺，病理征陽(yáng)性。心理評(píng)估：憂慮，擔(dān)心泌尿系感染、疾病預(yù)后

第一次入院評(píng)估現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三生理評(píng)估：神清、言語清楚T:36.5P:78/分R:20/分BP:120/80mmHg?？撇轶w：雙側(cè)輕觸覺、針刺覺T5及以上平面正常，T6-T8平面減退，T8以下消失。骶部運(yùn)動(dòng)及感覺消失，肛門無自主收縮，球-肛門反射（+）；雙下肢無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和感覺，病理征陽(yáng)性。心理評(píng)估：憂慮，擔(dān)心泌尿系感染、疾病預(yù)后

第一次入院評(píng)估現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三護(hù)理評(píng)估Barthel評(píng)分（日常生活活動(dòng)能力）：20分

（大便5分，進(jìn)食10分，修飾5分）Braden評(píng)分(皮膚危險(xiǎn)因素

）：15分（輕度危險(xiǎn)）Morse評(píng)分（

跌倒危險(xiǎn)因素

）：15分（低風(fēng)險(xiǎn)）通用ICF評(píng)分（用0－10分）（7各類目中的6個(gè)）（2＋4＋2＋8＋10＋8）＝34有報(bào)酬的工作暫不評(píng)）

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三診療計(jì)劃

1.康復(fù)科護(hù)理常規(guī)2.二級(jí)護(hù)理

3.普食4.肌注恩再適營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

5.口服杜密克、開塞露塞肛促進(jìn)排便

6.康復(fù)治療：肢體綜合訓(xùn)練，物理因子等現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三02-15尿常規(guī)現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三膀胱功能評(píng)估——

簡(jiǎn)易膀胱容量、壓力測(cè)定2016年02月18日

排空膀胱，以低速（60滴/分-120滴/分）灌注36°生理鹽水，壓力在10cmH20，灌注400ml時(shí)膀胱內(nèi)壓升至24cmH20，停止灌注引流520ml液體。

現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三膀胱管理過程2.18拔除留置尿管，制定飲水計(jì)劃。實(shí)施間歇導(dǎo)尿5次/日，第1天護(hù)理人員實(shí)施，第二天教會(huì)家屬，護(hù)士監(jiān)督。2.20家屬已能獨(dú)立完成。2.23出現(xiàn)漏尿1次（約10ML），評(píng)估漏尿量和時(shí)間考慮患者飲水過量，和家人一道再次調(diào)整飲水計(jì)劃，未出現(xiàn)漏尿?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三飲水計(jì)劃現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三膀胱管理過程02.25患者出現(xiàn)頭昏，鼻塞上呼吸道感染癥狀，大量出汗，為補(bǔ)充水量（2500ml以上）停間導(dǎo)改為留置導(dǎo)尿。03.06上呼吸道感染癥狀好轉(zhuǎn)，拔除尿管，再次實(shí)行間歇性導(dǎo)尿。3天的排尿日志記錄，夜間尿量多（22：30-06:00尿量大于1000ml），即調(diào)整方案晚上留置尿管至晨起?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三3.11患者因家中急事要求出院（考慮環(huán)境條件予以留置導(dǎo)尿管理）現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三再次入院03-25尿常規(guī)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三簡(jiǎn)易膀胱內(nèi)壓力與容量測(cè)定04-05現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三診療計(jì)劃

1.康復(fù)科護(hù)理常規(guī)2.二級(jí)護(hù)理

3.普食4.舍尼亭2mgBID口服(4-18停）5.鹽酸奧昔布寧緩釋片5mgBID

6.口服杜密克、開塞露塞肛促進(jìn)排便

7.肢體綜合訓(xùn)練，物理因子等康復(fù)治療

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三1.拔除導(dǎo)尿管實(shí)施間導(dǎo)2.考慮患者每天出汗多（上衣濕透）制定每天飲水量為2000ml-2500ml，導(dǎo)尿頻次6次/日3.記錄排尿日志

護(hù)理措施現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三飲水計(jì)劃排尿日志奧昔布寧舍尼亭現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三泌尿系感染護(hù)理

1.實(shí)施間導(dǎo)，按飲水計(jì)劃飲水，每2000~2500ml2.觀察尿液性狀、量、氣味，每周復(fù)查尿常規(guī)3.指導(dǎo)家屬導(dǎo)尿時(shí)，保持手衛(wèi)生（三部曲），動(dòng)作輕柔，避免損傷粘膜4.保持會(huì)陰部清潔現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三病人（5-1）回家、返院后排尿日志—漏尿現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

05-11溫毛巾清潔會(huì)陰區(qū)現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三05-17~05-22溫毛巾清潔會(huì)陰區(qū)現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三05-18再次復(fù)查尿常規(guī)現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三出院前復(fù)查07-08出院現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期三

間歇性導(dǎo)尿（