中國糖尿病足診治臨床路徑2023(最全版)

中國糖尿病足診治臨床路徑2023(最全版)糖尿病足(diabeticfoot,DF)的新定義是有糖尿病史的患者出現(xiàn)與下肢神經(jīng)病變和(或)外周動(dòng)脈病變相關(guān)的足踝部以遠(yuǎn)組織感染、潰瘍或破壞[1]。國際糖尿病聯(lián)盟指出，DF和下肢并發(fā)癥是一種嚴(yán)重的慢性病，影響著全球數(shù)以億計(jì)糖尿病患者中的4000萬至6000萬人，其中，約15%的糖尿病患者為DF高危人群，5%正在經(jīng)歷著DF的痛苦，而糖尿病足潰瘍(diabeticfootulcers,DFUS)和截肢更是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著降低、甚至過早死亡的主要原因之一[2]。中國目前糖尿病人數(shù)龐大，DF高?；虼_診人數(shù)以百萬計(jì)[3]。為了規(guī)范診治過程，不同的國家和地區(qū)陸續(xù)制定了相應(yīng)的DF臨床診治路徑[4,5]，而早在2013年，中國臨床路徑[6]就發(fā)表在《中華內(nèi)分泌代謝雜志》上。歷時(shí)年的實(shí)踐和知識(shí)迭代，并順應(yīng)中國國家醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分類(diagnosisrelatedgroups，DRGs)付費(fèi)改革政策的需求，這份關(guān)于中國DF的臨床路徑將被進(jìn)行如下更新，并在附錄中詳細(xì)列出了醫(yī)護(hù)人員的主要工作。研究團(tuán)隊(duì)由中國多個(gè)學(xué)科的專家組成，包括內(nèi)分泌代謝科、血管外科、燒傷整形科、骨科、足踝外科、中醫(yī)科和感染管理科等。從2021年9月開始，對(duì)2013年發(fā)布的《中國糖尿病足病臨床路徑初探》進(jìn)行了不斷的修訂和更新[6]。本次糖尿病足診治臨床路徑的修訂基于文獻(xiàn)分析結(jié)果，采用多學(xué)科專家討論咨詢聯(lián)合論證的方法，針對(duì)中國目前的糖尿病足診治現(xiàn)狀進(jìn)行多輪討論，以共同制定一套該疾病的臨床診治路徑。該文章不是一個(gè)系統(tǒng)的評(píng)論。所有建議都來自專家并經(jīng)過專家審查。一、糖尿病足的標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象第一診斷為DF/DFUS(ICD－10：E11.704/E10.702)。(二)診斷依據(jù)《國際糖尿病足工作組糖尿病足病預(yù)防與治療指南》(國際糖尿病足工作組，2019年)[7]；《中國糖尿病足防治指南(2019版)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織修復(fù)與再生分會(huì)，2019年)[3]；《綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估：糖尿病醫(yī)療治療標(biāo)準(zhǔn)－2022》(美國糖尿病學(xué)會(huì)，2022)[8]。1．達(dá)到糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)具備以下DF/DFUS的特點(diǎn)：①既往已治愈、未治愈或正在治療的足病史，包括足潰瘍、截肢、下肢血管手術(shù)等；②下肢遠(yuǎn)端的周圍神經(jīng)病變；③不同程度的下肢血管病變；④足部潰瘍和(或)深層組織破壞，合并或不合并感染。(3)排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叩淖悴繚儯褐車窠?jīng)病變包括遠(yuǎn)端纖維神經(jīng)對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變(多發(fā)性單神經(jīng)炎)和自主神經(jīng)病變，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型各不同[9]。當(dāng)踝肱指數(shù)(anklebrachialindex,ABI)在0.90~1.30、趾肱指數(shù)(toebrachialindex,TBI)≥0.75和足背動(dòng)脈三相多普勒波形存在時(shí)，基本不考慮周圍血管病變診斷；只有當(dāng)無創(chuàng)性檢查提示下肢缺血、臨床又考慮進(jìn)行血管重建時(shí)，再做CT、磁共振成像(MRI)或血管造影等進(jìn)一步檢查來輔助診斷[10,11]。DF感染是一個(gè)基于局部或全身炎性表現(xiàn)的臨床診斷，不依賴于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果；如果血(erythrocytesedimentationrate,ESR)≥70mm/h，需要進(jìn)一步評(píng)估確定有無骨髓炎診斷[12]。另外，當(dāng)潰瘍出現(xiàn)在不常見分布部位、有不典型外觀或?qū)ΤＲ?guī)治療反應(yīng)不佳時(shí)，需要進(jìn)行鑒別診斷[13,14]。2．分類和分級(jí)系統(tǒng)DF的分類和分級(jí)系統(tǒng)有很多種，迄今為止，無法證明哪種更優(yōu)，臨床可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況來選擇使用。我國糖尿病足防治指南推薦臨床使用的分類和分級(jí)系統(tǒng)包括有Meggitt－Wagner分級(jí)，該分級(jí)主要是按照潰瘍的嚴(yán)重性來劃分，簡單但不完善[15]；Texas大學(xué)分類則是一種結(jié)合了病因(缺血和感染)和病情階段(潰瘍深度)的相對(duì)完善的系統(tǒng)[16]。其他還有十余種，例如，從潰瘍、感染和灌注3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估的WIFI系統(tǒng)[17]；從灌注、潰瘍大小和深度、感染和神經(jīng)病變4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估的PEDIS分類[18]；從潰瘍的部位、缺血、神經(jīng)病變、細(xì)菌感染、面積和深度6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估的SINBAD系統(tǒng)[19,20]。(三)住院標(biāo)準(zhǔn)任何重度感染(如膿毒血癥、壞死性筋膜炎)、復(fù)雜中度感染(如慢性骨髓炎)，嚴(yán)重肢體缺血(如間歇性跛行、靜息痛，甚至壞疽)，嚴(yán)重神經(jīng)病變導(dǎo)致畸形或骨不連(如夏科足)，存在其他嚴(yán)重合并(如心衰、腎衰、呼吸衰竭或消化道出血等)，或門診治療失敗等[14,21]。至于糖尿病足患者的收治醫(yī)院和收治科室的問題目前尚無定論。它與我國糖尿病足等級(jí)中心建設(shè)和患者分級(jí)診治標(biāo)準(zhǔn)制定是分不開的。目前部分省份已經(jīng)率先成立"糖尿病足聯(lián)盟"并正在探索適合當(dāng)?shù)厍闆r的糖尿病足分級(jí)診治模式。結(jié)合中國糖尿病足防治指南(2019版)[3]，本路徑建議將患者糖尿病足的嚴(yán)重程度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治該病的水平相結(jié)合并充分尊重患者及其家屬意愿，為患者推薦就診的醫(yī)院和科室。例如：(1)將病情危重[包括嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺血和(或)嚴(yán)重足部畸形]、進(jìn)展迅速和復(fù)雜難以愈合的患者轉(zhuǎn)診和收治到高度專業(yè)化的糖尿病足治療中心，類似于IWGDF所述的3級(jí)中心[7]，尤其是前兩者要在24h內(nèi)快速轉(zhuǎn)診；(2)將病情中度到重度的患者轉(zhuǎn)診到具有較高糖尿病足診治水平的綜合性醫(yī)院，類似于IWGDF所述的2級(jí)中心[7]；并按照患者病情緩急來確定收治科室，例如合并代謝紊亂需要處理的患者收治于內(nèi)分泌科、肢體缺血需要處理的患者收治于血管外科等；(3)把大多數(shù)病情較輕的患者留在縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，類似于IWGDF所述1級(jí)中心[7]。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，目前我國大部分地區(qū)尚未開展糖尿病足等級(jí)中心建設(shè)工作，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中一定要本著"以患者為中心"的原則并結(jié)合所屬地區(qū)和醫(yī)院的實(shí)際情況來處理"患者就診和轉(zhuǎn)診"的問題，不能一概而論。(四)住院目的在足潰瘍的活動(dòng)期，解決危及患者生命和肢體保存的感染和缺血，以及由此引發(fā)的嚴(yán)重臟器功能衰竭；如果是夏科足，還需要評(píng)估關(guān)節(jié)被破壞的程度和實(shí)施有效制動(dòng)措施[如不可拆卸式全接觸石膏(totalcontactingcast,TCC)、其他過踝裝置安裝等可實(shí)施方式]。在高危足(如畸形趾、足內(nèi)翻和夏科足等)或足潰瘍非活動(dòng)期，通過骨性重建術(shù)和(或)軟組織重建術(shù)使患者足部異常力學(xué)結(jié)構(gòu)得到一定程度的恢復(fù)，必要時(shí)修復(fù)創(chuàng)面，以達(dá)到患肢功能性行走的目的。另外，需要長期院外治療的患者，可以采取?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)療單位以及家庭三者相結(jié)合的方式來解決清創(chuàng)、敷料交換和支具(含負(fù)壓裝置)更換等問題。二、入院后治療(一)方案選擇依據(jù)《糖尿病足臨床實(shí)踐建議：醫(yī)護(hù)人員指南》(國際糖尿病聯(lián)盟，2017年)[22]；《國際糖尿病足工作組糖尿病足病預(yù)防與治療指南》(國際糖尿病足工作組，2019年)[7]；《中國糖尿病足防治指南(2019)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織修復(fù)與再生分會(huì)，2019年)[3]；《多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(shí)(2020版)》(多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(shí)編寫組，2020年)[14]。(二)治療措施1．內(nèi)科治療(1)加強(qiáng)護(hù)理：監(jiān)測生命體征和血糖，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)、血?dú)夥治龊湍蛄康?。按照深靜脈血栓栓塞癥、出血、壓瘡和麻醉風(fēng)險(xiǎn)分層的結(jié)果，加強(qiáng)患者圍手術(shù)期相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的防范[14]。足潰瘍對(duì)側(cè)肢體應(yīng)該被加以保護(hù)；臥床期間，注意足跟和外踝的保護(hù)[23]。(2)維持代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：積極維持生命體征，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、水腫和營養(yǎng)不良[24]。建議血糖控制目標(biāo)值設(shè)定為餐前血糖<7.8mmol/L、隨機(jī)血糖<10.0mmol/L[25]。需急診清創(chuàng)手術(shù)時(shí)，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。但要避免低血糖發(fā)生。輕癥患者，原有降糖方案可不變，根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整，例如腎小球?yàn)V過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)處于30~60mL·min－1·(1.73m2)－1的患者，在碘造影成像檢查前應(yīng)停用二甲雙胍；并在影像學(xué)檢查48h后重新評(píng)估eGFR，如果穩(wěn)定，可重新用二甲雙胍[26]；重癥感染的患者、中型或大型手術(shù)圍手術(shù)期的患者，以及合并心腎肝等重要臟器功能不全的患者，應(yīng)注意口服降糖藥物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖藥物，改為胰島素皮下注射[27]。(3)降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)：停止吸煙。老年或危重癥患者血壓放寬至140/90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。根據(jù)年齡和有無動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素使用相應(yīng)強(qiáng)度和劑量的他汀類藥物。參照10年ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)超過10％標(biāo)準(zhǔn)，若無禁忌，應(yīng)該每日給予阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg[28]。合并心功能不全時(shí)，給予吸氧、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和利尿等治療，必要時(shí)立即轉(zhuǎn)診至心臟科或重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療[21]。(4)抗生素使用：現(xiàn)有資料不支持任何一種特別的抗生素方案(包括抗生素種類或特定藥物、給藥途徑或療程)，需要個(gè)體化考[12]。特別強(qiáng)調(diào)的是，在決定使用抗生素之前，需要標(biāo)準(zhǔn)化的取材進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)。無感染或輕度淺表組織感染的治療：不用抗生素，或經(jīng)驗(yàn)性口服針對(duì)革蘭陽性球菌(Gram－positivecocci,GPC)抗生素7~10天，觀察創(chuàng)面變化。中度、重度感染或深部組織感染的治療：首先，初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案需要根據(jù)可能的致病微生物來確定，①急性感染或未使用過抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陽性菌(Gram－positivebacteria,GPB)，又以金黃色葡萄球菌最常見，應(yīng)選擇窄譜的抗GPC抗生素；②慢性感染或使用過抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陰性菌(Gram－negativebacteria,GNB)，缺血性或壞死創(chuàng)面還可能合并有專性厭氧菌，應(yīng)選擇靜脈用更廣譜的抗生素方案，尤其是抗GNB(綠膿桿菌是最常見的耐藥菌株)和抗厭氧菌的抗生素，部分患者還需兼顧抗真菌治療[29]，使用第3代頭孢類抗生素聯(lián)合抗厭氧菌和抗真菌方案治療缺血合并感染足[22]。隨后，根據(jù)患者前期臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果、已發(fā)表的該藥治療DF感染的證據(jù)和不良事件風(fēng)險(xiǎn)等針對(duì)性調(diào)整抗生素方案，以抗菌譜最窄、使用時(shí)間短、不良反應(yīng)最少、成本最低和安全性高為原則[12]。骨髓炎的治療：選擇具有良好口服生物利用度(>90％)和高擴(kuò)散到骨(抗生素骨/血濃度比>0.3)的抗生素劑型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等[30]；抗生素的療程從數(shù)天(當(dāng)骨髓炎被根治性切除時(shí)，術(shù)后抗生素僅需2~5天)到數(shù)月(當(dāng)骨髓炎不能被徹底切除時(shí)，術(shù)后抗生素延長≥6周，甚至12周以上)不等[12,31]。(5)糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabeticperipheralneuropathy，DPN)治療：針對(duì)病因，積極控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是DPN治療的基礎(chǔ)。針對(duì)DPN病理生理學(xué)改變、微循環(huán)病變、神經(jīng)營養(yǎng)和修復(fù)異常等方面進(jìn)行治療，一定程度上能改善周圍神經(jīng)功能[14]。DF患者肢體疼痛多與周圍神經(jīng)病變有關(guān)，部分為嚴(yán)重缺血性疼[32,33]。止痛時(shí)，將抗驚厥藥和抗憂郁藥作為一線用藥；阿片類藥物多在其他藥物失效后使用，不能作為一線或二線推薦[14]。非甾體類消炎藥止痛效果好，但因有消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，不能長期使用。2．外科治療(1)局部創(chuàng)面處理：如患者全身情況允許，術(shù)前可行超聲、X線平片和MRI(必要時(shí))檢查，明確膿腔或軟組織及骨質(zhì)損傷范圍。術(shù)中探查創(chuàng)面深度和廣度，根據(jù)病變位置和深度等決定引流方式(切口位置、長度和深度)，以充分暴露、徹底引流為宜；盡可能去除失活組織(包括軟組織和骨組織)。值得注意的是：大多數(shù)創(chuàng)面并不能在短期內(nèi)被徹底清理干凈，有些甚至根本無法清理(如廣泛的中足骨髓炎)；嚴(yán)重缺血性潰瘍在肢體局部血供恢復(fù)前，不宜行徹底清創(chuàng)手術(shù)[34]，如感染嚴(yán)重，應(yīng)先行"姑息性"清創(chuàng)。其次，保持濕性環(huán)境、選擇先進(jìn)的輔助治療技術(shù)和(或)產(chǎn)品以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，目前臨床應(yīng)用較廣泛的有創(chuàng)面負(fù)壓治療(negativepressurewoundtherapy,NPWT)、生物蛆蟲治療、高壓氧、生物活性產(chǎn)品(如膠原蛋白、生長因子和組織工程皮膚替代物)、蔗糖八硫酸鹽敷料和含銀敷料等[35,36,37]。最后，應(yīng)用骨重建技術(shù)糾正足部畸形，達(dá)到功能性行走的目的，如三關(guān)節(jié)融合術(shù)、跖骨背屈截骨術(shù)、端跖骨干骺端截骨術(shù)/遠(yuǎn)端跖骨骨干截骨術(shù)和改良Keller切除成形術(shù)等；皮膚軟組織修復(fù)技術(shù)(皮膚移植和皮瓣轉(zhuǎn)移)以閉合創(chuàng)面；處理肌腱達(dá)到矯形目的，如跟腱延長術(shù)和經(jīng)皮屈肌肌腱切開術(shù)等[14,38,39]。(2)下肢缺血處理：當(dāng)患者趾壓力<30mmHg或經(jīng)皮氧分壓(transcutaneousarterialoxygenpressure,TcPO2)<25mmHg且足潰瘍4~6周積極治療后仍無好轉(zhuǎn)，不論床邊檢測結(jié)果如何，都應(yīng)考慮行下肢血管造影和重建術(shù)。當(dāng)踝部壓力<50mmHg或ABI<0.5時(shí)，要考慮緊急血管造影和重建[40]。不能將微血管病變當(dāng)作是足潰瘍不愈合的主因，應(yīng)考慮大血管病變或其他病因[11]。(3)截肢術(shù)：是指通過骨骼或關(guān)節(jié)切除肢體的一部分。截肢的目的是切除壞疽和感染失活組織(包括切除反復(fù)發(fā)生潰瘍部位的部分足)以控制和阻止感染的擴(kuò)散；創(chuàng)建可以適應(yīng)普通或改進(jìn)治療鞋的有功能的殘余足。小截肢是指任何通過踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的截肢。大截肢是指踝關(guān)節(jié)及以上任何水平的截肢。大截肢術(shù)指征為進(jìn)行性缺血性壞死或嚴(yán)重靜止性疼痛，因某些原因無法通過血管重建、藥物控制或小截肢來減輕的嚴(yán)重疾病狀態(tài)[41]。臨床上需要根據(jù)組織壞死或血管閉塞平面，以及年齡和重要臟器功能等因素綜合判斷截肢平面[22,42]。3．減輕壓力和潰瘍保護(hù)TCC是足潰瘍(尤其是足底潰瘍)減壓的一線方法，甚至曾作為金指標(biāo)被推薦[43]。當(dāng)TCC或其他不可拆卸助行器使用條件與患者條件相矛盾或患者不耐受時(shí)，考慮其他支具，包括臨時(shí)鞋類、個(gè)性化定制鞋墊和鞋、拐杖等，或限制站立和行走[44]。4．加強(qiáng)預(yù)防工作DF預(yù)防有5個(gè)關(guān)鍵要素：識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的腳；定期檢查有風(fēng)險(xiǎn)的腳；對(duì)患者、家屬和醫(yī)療保健提供者的教育；日常穿合適的鞋；治療潰瘍前兆病變[7]。作為日后足病新發(fā)或再發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)加強(qiáng)本次住院DF患者的出院前預(yù)防工作。教育的對(duì)象為患者及其親屬、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和社工；并考慮社會(huì)因素與衛(wèi)生保健，教會(huì)患者和家屬適當(dāng)?shù)姆罅辖粨Q方法、認(rèn)識(shí)和報(bào)告(惡化)感染癥狀和體征(發(fā)熱、局部創(chuàng)面條件的改變)方法、或處理高/低血糖的方法等。選擇合適鞋具，甚至使用拐杖、輪椅或其他矯正裝置讓足部承重區(qū)域減壓。治療胼胝、足部真菌感染、足疣狀突起、水皰和趾甲畸形等足潰瘍前兆病變[45]。三、標(biāo)準(zhǔn)住院日建議平均21~23天，但具體時(shí)長仍需要根據(jù)患者病情、當(dāng)?shù)卣吆椭С窒到y(tǒng)以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)水平等實(shí)際情況而定，不能一概而論。例如，基礎(chǔ)條件好的醫(yī)院和(或)多學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)高水平的醫(yī)院可以適當(dāng)縮短以降低患者個(gè)體和醫(yī)保系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道，目前各個(gè)國家糖尿病足潰瘍患者的平均住院日從10天到30天余不等，歐美發(fā)達(dá)國家多在9~12天[46,47]；亞洲國家間的差距比較大，從11.75天到37.8天不等，而中國新報(bào)道的為18天[48,49,50]。四、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合DF/DFUS(ICD－10：E11.704/E10.702)的疾病編碼。結(jié)合國家醫(yī)保2.0版本，還可以細(xì)分如下：1．如以神經(jīng)病變?yōu)閱我换蛑饕蛩兀蛇M(jìn)入糖尿病神經(jīng)病變路徑，相應(yīng)編碼可選擇：1型糖尿病性夏科關(guān)節(jié)病E10.600×011+M14.6*、型糖尿病性足潰瘍和周圍神經(jīng)病E10.700×032、2型糖尿病性夏科關(guān)節(jié)病E11.600×011+M14.6*、2型糖尿病性足潰瘍和周圍神經(jīng)E11.700×032、糖尿病性夏科關(guān)節(jié)病E14.600×011+M14.6*、糖尿病性足潰瘍和周圍神經(jīng)病E14.700×032。2．如以感染為單一或主要因素，視情況可進(jìn)入糖尿病下肢感染路徑，相應(yīng)疾病編碼可選擇：1型糖尿病性下肢感染E10.500×051、2型糖尿病性下肢感染E11.500×0510、糖尿病性下肢感染E14.500×051。3．如以缺血為單一或主要因素，可進(jìn)入糖尿病足缺血路徑，相應(yīng)編碼可選擇：1型糖尿病性足潰瘍和周圍血管病E10.700×031、2型糖尿病性足潰瘍和周圍血管病E11.700×031、糖尿病性足潰瘍和周圍血管病E14.700×031。4．如合并多種因素，視情況進(jìn)入以下糖尿病足路徑，相應(yīng)編碼可選擇：1型糖尿病性下肢潰瘍E10.500×043、1型糖尿病足E10.500×050、1型糖尿病性足病E10.503、1型糖尿病性潰瘍E10.504、2型糖尿病性下肢潰瘍E11.500×043、2型糖尿病足E11.500×050、2型糖尿病足病E11.503、2型糖尿病性潰瘍E11.504、糖尿病性下肢潰瘍E14.500×043、糖尿病足E14.500×05。5．病情較重的，可視情入組，如：1型糖尿病性足壞疽E10.500×044、1型糖尿病性急性皮膚壞疽E10.500×045、1型糖尿病性細(xì)菌性壞疽E10.500×046、1型糖尿病性溶血性壞疽E10.500×047、1型糖尿病性富尼埃壞疽(E10.500×048、E11.500×062)、1型糖尿病性曼萊尼壞疽(E10.500×049、E11.500×063)、1型糖尿病性壞疽E10.505、型糖尿病性足壞疽E11.500×044、2型糖尿病性急性皮膚壞疽E11.500×045、2型糖尿病性細(xì)菌性壞疽E11.500×046、2型糖尿病性溶血性壞疽E11.500×047、2型糖尿病性富尼埃壞疽(E11.500×048、E14.500×061)、2型糖尿病性曼萊尼壞疽(E11.500×049、E14.500×062)、2型糖尿病性壞疽E11.505、糖尿病性壞疽E14.500×042、糖尿病性足壞疽E14.500×044、糖尿病性急性皮膚壞疽E14.500×045、糖尿病性細(xì)菌性壞疽E14.500×046、糖尿病性溶血性壞疽E14.500×047、糖尿病性富尼埃壞疽E14.500×048、糖尿病性曼萊尼壞疽E14.500×049。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。五、檢查項(xiàng)目(一)必需的檢查項(xiàng)目感染指標(biāo)：血常規(guī)、C－反應(yīng)蛋白(C－reactiveprotein,CRP)、ESR、降鈣素原，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，建議對(duì)于清創(chuàng)的病理組織常規(guī)送病理檢查。血生化檢查：包括血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血漿蛋白和腦鈉肽、高敏肌鈣蛋白(輔助評(píng)估心功能)，二聚體和凝血功能等。足踝部影像學(xué)檢查：足部X線片和(或)CT、MRI檢查。下肢血管檢查：血管B超、ABI和TBI，經(jīng)皮氧分壓，必要時(shí)CTA/MRA或血管造影檢查。下肢周圍神經(jīng)篩查：壓力覺、振動(dòng)覺、痛覺、溫度覺和觸覺等。糖尿病其他并發(fā)癥/合并癥檢查包括：尿蛋白/肌酐比、24h尿蛋白定量、眼底檢查、心電圖和超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈血管超聲，胸片和腹部B超等。(二)可選的檢查項(xiàng)目有全身毒血癥表現(xiàn)而疑似有菌血癥的患者在入院第1次使用抗生素前、寒戰(zhàn)時(shí)或治療后，需要多次抽血做血培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)。有嚴(yán)重下肢和足部畸形、肌力下降嚴(yán)重、感覺異常嚴(yán)重等患者需要做肌電圖輔助判斷周圍神經(jīng)病變的節(jié)段和嚴(yán)重程度。對(duì)于神經(jīng)性潰瘍患者，建議查足底壓力。對(duì)于需要對(duì)足潰瘍病因進(jìn)行鑒別診斷的患者，可以考慮進(jìn)行相應(yīng)的檢查。六、選擇用藥(一)降糖藥物方案選擇足潰瘍合并急性感染或急性缺血的DF活動(dòng)期患者，尤其是血糖控制不佳者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素控制血糖，可選擇皮下注射胰島素或者胰島素泵持續(xù)皮下泵入短(速)效胰島素。值得注意的是，鈉－葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－2(SGLT－2)抑制劑在慢性難治性足潰瘍、有截肢史和截肢高風(fēng)險(xiǎn)的人群中使用需要謹(jǐn)慎，例如卡格列凈可能會(huì)導(dǎo)致腿部和足部截肢風(fēng)險(xiǎn)升高，美國FDA曾于2017年要求在其說明書上添加黑框警告，但于2020年又將黑框警告去除并改為在處方信息的"警告和注意事項(xiàng)"部分進(jìn)行描述[51,52]。DF前期以及DF非活動(dòng)期患者可以參照原有的降糖方案。其中，肥胖者，在無禁忌證(如eGFR和肝功能異常)的情況下，可合理選用二甲雙胍、二肽基肽酶－4(DPP－4)抑制劑、胰升糖素樣肽－1受體激動(dòng)劑(GLP－1RAs)和SGLT－2抑制劑等降糖并能減輕體重的藥物，從而間接降低足病危險(xiǎn)區(qū)域的壓力。(二)抗生素方案選擇目前尚不清楚，在治療感染或避免截肢方面，哪種抗生素更優(yōu)。存在威脅肢體的感染時(shí)，必須靜脈用抗GPB、抗GNB以及抗厭氧菌的抗生素。國外文獻(xiàn)推薦可選擇的抗生素方案較多，包括氨芐西林+頭孢哌酮、替卡西林+克拉維酸、阿莫西林+克拉維酸、克林霉素+喹諾酮、克林霉素+第2代或第3代頭孢類抗生素，以及甲硝唑+喹諾酮等[53]；但替加環(huán)素不被推薦，與其在DF治療中的療效不如厄他培南而副作用卻更明顯有關(guān)[11]?；谝寻l(fā)表的中國DF病原學(xué)研究分析結(jié)果[54]，本路徑推薦GPB感染選擇利奈唑胺、萬古霉素或替考拉寧，GNB感染選擇哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南或亞胺培南而不選擇耐藥率超過50％的第3代頭孢菌素。最后，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，抗生素的選擇和調(diào)整不能單純依賴病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，更應(yīng)根據(jù)患者全身狀況及局部創(chuàng)面情況進(jìn)行調(diào)整，特別要區(qū)分定殖菌和致病菌。(三)大血管危險(xiǎn)因素治療方案選擇個(gè)體化降壓治療方案中，選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，合并心衰的患者選沙庫巴曲纈沙坦鈉片；此外，可選擇鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑等，但要注意規(guī)避氫氯噻嗪類藥物[55]。合并動(dòng)脈粥樣硬化患者，選高強(qiáng)度他汀類藥物；不能耐受時(shí)，用中等強(qiáng)度他汀類藥物加用依折麥布方案。合并高尿酸血癥患者，根據(jù)24h尿排出量來選擇抑制尿酸生成藥物(別嘌醇或非布司他，有條件的醫(yī)院可檢測HLA－5801基因以預(yù)防前者可能的嚴(yán)重不良反應(yīng))或是促尿酸排出藥物(如苯溴馬隆)，將血尿酸控制到300μmol/L以下。合理使用阿司匹林、氯吡格雷、西