安全生產(chǎn)管理能力與典型事故案例分析-湖北大楚注冊安全

第十三章安全生產(chǎn)管理能力與典型事故案例分析主講人：胡文軍教授13.1事故致因理論13.2安全生產(chǎn)管理原理13.3事故分級、報告、調(diào)查、處理、統(tǒng)計13.4河北邢臺“11.20”鐵礦特別重大火災(zāi)事故分析13.5山西繁峙縣義興寨金礦區(qū)“6.22”特大爆炸事故分析13.6廣西南丹“7.77”特大透水事故分析13.7四川宇通礦山“10.18”特大巖體垮塌傷亡事故分析13.8河南義寺山金礦“3.7”特大CO中毒責(zé)任事故分析13.9廣西合浦縣恒大石膏礦“5.18”冒頂事故分析13.10尾礦庫事故預(yù)防概述13.11廣西南丹縣鴻圖選礦廠尾礦庫“10.18”跨壩事故分析本章主要內(nèi)容13.1事故致因理論一、海因里希事故法則

海因里希法則（Heinrich‘sLaw），是美國安全工程師Heinrich提出的300∶29∶1法則。這個法則意為：當(dāng)一個企業(yè)有300起隱患或違章，必然要發(fā)生29起輕傷或故障，另外還有一起重傷、死亡事故。如果在事故發(fā)生之前，抓住時機(jī)，及時消除不安全因素，許多重大傷亡事故是完全可以避免的。事故致因理論

從大量典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型二、海因里希因果連鎖論（多米諾骨牌理論）海因里希借助于多米諾骨牌形象地描述了事故的因果連鎖關(guān)系，即事故的發(fā)生是一連串事件按一定順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。如一塊骨牌倒下，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，使后面的骨牌依次倒下。如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程即被中止，達(dá)到控制事故的目的。三、軌跡交叉論四、系統(tǒng)安全理論

SystemSafety（系統(tǒng)安全）是指在系統(tǒng)生命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和系統(tǒng)安全管理方法，辨識系統(tǒng)中的隱患，并采取有效的控制措施使其危險性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。根據(jù)系統(tǒng)安全的原則，早在一個新系統(tǒng)的規(guī)劃、設(shè)計階段，就要開始注意安全工作，并且要一直貫穿于制造、安裝、投產(chǎn)，直到報廢為止的整個系統(tǒng)壽命期間內(nèi)。

系統(tǒng)安全工作包括:危險源識別、系統(tǒng)安全分析、危險性評價及危險控制等一系列內(nèi)容。13.2安全生產(chǎn)管理原理

安全生產(chǎn)管理，就是針對人們生產(chǎn)過程的安全問題，運用有效的資源，發(fā)揮人們的智慧，通過人們的努力，進(jìn)行有關(guān)決策、計劃、組織和控制等活動，實現(xiàn)生產(chǎn)過程中人與機(jī)器設(shè)備、物料、環(huán)境的和諧，達(dá)到安全生產(chǎn)的目標(biāo)。安全生產(chǎn)管理減少和控制危害，減少和控制事故，盡量避免生產(chǎn)過程中由于事故所造成的人身傷害、財產(chǎn)損失、環(huán)境污染以及其他損失。安全生產(chǎn)管理包括安全生產(chǎn)法制管理、行政管理、監(jiān)督檢查、工藝技術(shù)管理、設(shè)備設(shè)施管理、作業(yè)環(huán)境和條件管理等。安全生產(chǎn)管理的目標(biāo)

事故預(yù)防是指通過采用技術(shù)和管理手段使事故不發(fā)生；

事故控制是通過采取技術(shù)和管理手段，使事故發(fā)生后不造成嚴(yán)重后果或使后果盡可能減小。事故預(yù)防與控制的基本原則安全生產(chǎn)管理原理系統(tǒng)原理預(yù)防原理人本原理強制原理(1)系統(tǒng)原理

系統(tǒng)原理是指人們在從事管理工作時，運用系統(tǒng)觀點、理論和方法，對管理活動進(jìn)行充分的系統(tǒng)分析，以達(dá)到管理的優(yōu)化目標(biāo)，即用系統(tǒng)論的觀點、理論和方法來認(rèn)識和處理管理中出現(xiàn)的問題。

運用系統(tǒng)原理的原則：動態(tài)相關(guān)性原則、整分合原則、反饋原則、封閉原則。

動態(tài)相關(guān)性原則：構(gòu)成管理系統(tǒng)的各要素是運動和發(fā)展的，它們相互聯(lián)系又相互制約。顯然，如果管理系統(tǒng)的各要素都處于靜止?fàn)顟B(tài)，就不會發(fā)生事故。

整分合原則：高效的現(xiàn)代安全生產(chǎn)管理必須在整體規(guī)劃下明確分工，在分工基礎(chǔ)上有效綜合。在考慮資金、人員和體系時，都必須將安全生產(chǎn)作為一項重要內(nèi)容考慮。

反饋原則：企業(yè)生產(chǎn)的內(nèi)部條件和外部環(huán)境在不斷變化，必須及時捕獲、反饋各種安全生產(chǎn)信息，以便及時采取行動。

封閉原則：在企業(yè)安全生產(chǎn)中，各管理機(jī)構(gòu)之間、各種管理制度和方法之間，必須具有緊密的聯(lián)系，形成相互制約的封閉的回路，才能有效。(2)人本原理

人本原理：在管理中必須把人的因素放在首位，體現(xiàn)以人為本的指導(dǎo)思想。有以人為本兩層含義，其一，人既是管理的主體，又是管理的客體；其二，作為管理對象的要素和管理系統(tǒng)各環(huán)節(jié)，都需要人掌管、運作、推動和實施。

運用人本原理的原則：動力原則、能級原則、激勵原則。

動力原則：在組織中只有強大的動力，才能使管理系統(tǒng)得以持續(xù)、有效地運行?，F(xiàn)代管理學(xué)理論總結(jié)了三個方面的動力來源：物質(zhì)動力、精神動力、信息動力。

能級原則：根據(jù)人的能力大小，賦予相應(yīng)的權(quán)力和責(zé)任，使組織的每一個人都各司其職，以此來保持和發(fā)揮組織的整體效用。激勵原則（雙因素理論）：要調(diào)動人的積極性，不僅要注意物質(zhì)利益和工作條件等外部因素，更重要的是要從精神上給予鼓勵，使員工從內(nèi)心情感上真正得到滿足。(3)預(yù)防原理

預(yù)防原理：安全生產(chǎn)管理工作應(yīng)該做到預(yù)防為主，通過有效的管理和技術(shù)手段，減少和防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。

運用預(yù)防原理的原則：偶然損失原則、因果關(guān)系原則、3E原則（3E：Engineering，Education，Enforcement強制）、本質(zhì)安全化原則。偶然損失原則：事故發(fā)生的后果(人員傷亡、健康損害、物質(zhì)損失等)，以及后果的大小如何，都是隨機(jī)的，是難以預(yù)測的。反復(fù)發(fā)生的同類事故，并不一定產(chǎn)生相同的后果。

因果關(guān)系原則：事故是許多因素互為因果連續(xù)發(fā)生的最終結(jié)果。事故的因果關(guān)系決定了事故發(fā)生的必然性。

3E原則：造成人的不安全行業(yè)和物的不安全狀態(tài)的主要原因可歸納為技術(shù)原因、教育原因、身體和態(tài)度的原因、管理的原因等四個方面。可以相應(yīng)地采取三種防止對策。

本質(zhì)安全化原則：從一開始和從本質(zhì)上就在設(shè)備、設(shè)施或技術(shù)工藝等方面實現(xiàn)安全化，就可以從根本上消除事故發(fā)生的可能性，從而達(dá)到預(yù)防事故發(fā)生的目的。(4)強制原理強制原理：采取強制管理的手段控制人的意愿和行為，使個人的活動、行為等受到安全生產(chǎn)管理要求的約束，從而實現(xiàn)有效的安全生產(chǎn)管理。運用強制原理的原則：

安全第一原則、監(jiān)督原則。

安全第一原則：在進(jìn)行生產(chǎn)和其他活動的時候把安全工作放在一切工作的首要位置。當(dāng)生產(chǎn)和其他工作與安全發(fā)生矛盾時，要以安全為主，生產(chǎn)和其他工作要服從安全。監(jiān)督原則：必須授權(quán)專門的部門和人員行使監(jiān)督、檢查和懲罰的職責(zé)，以揭露安全工作中的問題，督促問題的解決，追究和懲戒違章失職行為。13.3事故分級、報告、調(diào)查、處理、統(tǒng)計一、生產(chǎn)安全事故等級及分類（一）事故分級：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號，2007）（1）特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；（2）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；（3）較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；（4）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。注：以上包含本數(shù)，以下不包含本數(shù)。（二）事故分類（1）按傷害程度分類

損失工作日是指受傷害者喪失勞動能力（簡稱失能)的工作日。各種傷害情況的損失工作日數(shù)，可按國標(biāo)GB5441-86中的有關(guān)規(guī)定計算或選取。按傷亡事故造成損失工作日的多少，即事故對受傷害者造成損傷以致勞動能力喪失的程度進(jìn)行分類：

1)輕傷，指損失工作日為一個工作日以上(含1個工作日)，105個工作日以下的失能傷害；

2)重傷，指損失工作日為105個工作日以上(含105個工作日)的失能傷害，重傷的損失工作日最多不超過6000日；

3)死亡，其損失工作日定為6000日，這是根據(jù)我國職工的平均退休年齡和平均死亡年齡計算出來的。（2）按事故責(zé)任分類按照造成事故的責(zé)任不同，分為責(zé)任事故和非責(zé)任事故。

責(zé)任事故，是指由于人們違背自然或客觀規(guī)律，違反法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)等行為造成的事故。

非責(zé)任事故，是指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科學(xué)無法預(yù)測的原因造成的事故。二、生產(chǎn)安全事故的報告（一）事故報告的要求事故報告應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。（二）事故報告的程序及時限

事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報告；單位負(fù)責(zé)人接到報告后，應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。

情況緊急時，事故現(xiàn)場有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。（三）事故報告內(nèi)容（1）事故發(fā)生單位概況；（2）事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況；（3）事故的簡要經(jīng)過；（4）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和初步估計的直接經(jīng)濟(jì)損失；（5）已經(jīng)采取的措施；（6）事故的補報三、事故的救援與現(xiàn)場處置

事故發(fā)生單位負(fù)責(zé)人接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)立即啟動事故相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，或者采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。四、事故調(diào)查（一）事故調(diào)查原則事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)堅持實事求是、尊重科學(xué)的原則，及時、準(zhǔn)確地查清事故經(jīng)過、事故原因和事故損失，查明事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施，并對事故責(zé)任者依法追究責(zé)任。（二）事故調(diào)查工作職責(zé)劃分實行“政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分組負(fù)責(zé)”的原則。特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。（三）事故調(diào)查組的組成事故調(diào)查組的組成應(yīng)當(dāng)遵循精簡、效能的原則。（四）事故調(diào)查組職責(zé)及權(quán)利事故調(diào)查組履行下列職責(zé)：（1）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失；（2）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；認(rèn)定事故的直接責(zé)任者、主要責(zé)任者、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者。（3）提出對事故責(zé)任者的處理建議；（4）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；（5）提交事故調(diào)查報告。（五）事故調(diào)查工作程序及方法《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB6442一1986)中，關(guān)于事故的調(diào)查原則和程序和規(guī)定如下：（1）成立事故調(diào)查小組。（2）事故的現(xiàn)場處理。（3）物證搜集。（4）事故事實材料的搜集。（5）證人材料的搜集。（6）現(xiàn)場攝影。（7）事故圖繪制。（8）事故原因分析。（9）事故調(diào)查報告編寫。（10）事故調(diào)查結(jié)案歸檔。

事故調(diào)查常用的技術(shù)方法：故障樹分析方法(FaultTreeAnalysis，簡稱FTA)；故障類型和影響分析方法(FaultModeEffectAnalysis，簡稱FMEA)；變更分析方法。事故原因分析的基本步驟:在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時，通常按照以下步驟進(jìn)行分析：

(1)整理和閱讀調(diào)查材料。

(2)分析傷害方式。按以下幾方面進(jìn)行分析：受傷部位，受傷性質(zhì)，起因物，致害物傷害方式，不安全狀態(tài)，不安全行為。

(3)確定事故的直接原因。在國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；人的不安全行為。

(4)確定事故的間接原因。(待續(xù))

機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)在《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）附錄A中規(guī)定如下：1)防護(hù)、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷：①無防護(hù)（包括：無防護(hù)罩；無安全保險裝置；無報警裝置；無安全標(biāo)志；無護(hù)欄或護(hù)欄損壞；(電氣)未接地；絕緣不良；局部通風(fēng)機(jī)無消音系統(tǒng)、噪聲大；危房內(nèi)作業(yè)；未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄；其他）；②防護(hù)不當(dāng)（包括：防護(hù)罩未在適當(dāng)位置；防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)；坑道掘進(jìn)、隧道開鑿支撐不當(dāng)；防爆裝置不當(dāng)；采伐、集材作業(yè)安全距離不夠；放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷；電氣裝置帶電部分裸露；其他）。2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷：①設(shè)計不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求（包括：通道門遮擋視線；制動裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網(wǎng)有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設(shè)施上有鋒利倒梭；其他）；②強度不夠（包括：機(jī)械強度不夠；絕緣強度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求；其他）；③設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行（包括：設(shè)備帶“病”運轉(zhuǎn)；超負(fù)荷運轉(zhuǎn)；其他）；④維修、調(diào)整不良（包括：設(shè)備失修；地面不平；保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈；其他）。3)個人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷：①無個人防護(hù)用品、用具；②所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。4)生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良：①照明光線不良（包括：照度不足；作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清；光線過強）；②通風(fēng)不良（包括：無通風(fēng)；通風(fēng)系統(tǒng)效率低；風(fēng)流短路；停電停風(fēng)時放炮作業(yè)；瓦斯排放未達(dá)到安全濃度放炮作業(yè)；瓦斯超限；其他）；③作業(yè)場所狹窄；④作業(yè)場地雜亂（包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐時，未開“安全道”；迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理；其他）；⑤交通線路的配置不安全；⑥操作工序設(shè)計或配置不安全；⑦地面滑。包括：地面有油或其他液體；冰雪覆蓋；地面有其他易滑物；⑧貯存方法不安全；⑨環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。

人的不安全行為在《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）附錄A中規(guī)定如下：1)操作錯誤，忽視安全，忽視警告：未經(jīng)許可開動、關(guān)停、移動機(jī)器；開動、關(guān)停機(jī)器時未給信號；開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動、通電或泄漏等；忘記關(guān)閉設(shè)備；忽視警告標(biāo)志、警告信號；操作錯誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作)；奔跑作業(yè)；供料或送料速度過快；機(jī)械超速運轉(zhuǎn)；違章駕駛機(jī)動車；酒后作業(yè)；客貨混載；沖壓機(jī)作業(yè)時，手伸進(jìn)沖壓模；工件緊固不牢；用壓縮空氣吹鐵屑；其他。2)造成安全裝置失效：拆除了安全裝置；安全裝置堵塞，失掉了作用；調(diào)整的錯誤造成安全裝置失效；其他。3)使用不安全設(shè)備：臨時使用不牢固的設(shè)施；使用無安全裝置的設(shè)備；其他。4)手代替工具操作：用手代替手動工具；用手清除切屑；不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。5)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)。6)冒險進(jìn)入危險場所：冒險進(jìn)入涵洞；接近漏料處(無安全設(shè)施)；采伐、集材、運材、裝車時，未離危險區(qū)；未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)入油罐或井中；未“敲幫問頂”開始作業(yè)；冒進(jìn)信號；調(diào)車場超速上下車；易燃易爆場所明火；私自搭乘礦車；在絞車道行走；未及時嘹望。7)攀、坐不安全位置(如平臺護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤)。8)在起吊物下作業(yè)、停留。9)機(jī)器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。10)有分散注意力行為。11)在必須使用個人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用：未戴護(hù)目鏡或面罩；未戴防護(hù)手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸護(hù)具；未佩戴安全帶；未戴工作帽；其他。12)不安全裝束：在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過于肥大服裝；操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時戴手套；其他。13)對易燃、易爆等危險物品處理錯誤?！镀髽I(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB6442—1986)中規(guī)定，屬以下情況為事故的間接原因：1）技術(shù)和設(shè)計上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，施工和材料使用存在問題；2）教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；3）勞動組織不合理；4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；沒有安全操作規(guī)程或不健全；5）沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施；6）對事故隱患整改不力；7）其他。五、事故責(zé)任與事故處理（一）事故責(zé)任分析

事故責(zé)任者是指對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的人。其中包括：直接責(zé)任者、主要責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者。其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的，為直接責(zé)任者。造成不安全狀態(tài)的人和有不安全行為的人都可能是直接責(zé)任者。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，為領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者。一般從間接原因確定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，對事故發(fā)生起主要作用的，為主要責(zé)任者。確定事故責(zé)任者的原則是：下述原因（“三違”）造成的事故，應(yīng)追究肇事者或有關(guān)人員的直接責(zé)任或主要責(zé)任：

違章指揮、冒險作業(yè)造成事故的；

違章操作：違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程造成事故的；

違反勞動紀(jì)律，擅自開動機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備造成事故的。

下述原因造成的事故，應(yīng)首先追究領(lǐng)導(dǎo)者的責(zé)任：由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全造成事故的；未按規(guī)定對職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)考試合格上崗造成事故的；

安全措施、安全信號、安全標(biāo)志、安全用具、個體防護(hù)用品缺乏或有缺陷；

機(jī)械設(shè)備超過檢修期限或超負(fù)荷運行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成事故的；新建、改建、擴(kuò)建工程項目的安全設(shè)施未與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用（“三同時”），造成事故的；對事故熟視無睹，不采取措施，或挪用安全技術(shù)措施經(jīng)費，致使重復(fù)發(fā)生同類事故；對現(xiàn)場工作缺乏安全檢查或指導(dǎo)錯誤。（二）事故處理重大事故、較大事故、一般事故，負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府應(yīng)當(dāng)自收到事故調(diào)查報告之日起15日內(nèi)做出批復(fù)；特別重大事故，30日內(nèi)做出批復(fù)，特殊情況下，批復(fù)時間可以適當(dāng)延長，但延長的時間最長不超過30日。（三）事故教訓(xùn)整改措施包括技術(shù)措施和管理措施。一般來說，總結(jié)事故教訓(xùn)可從以下幾個方面來考慮：(1)是否貫徹落實了有關(guān)的安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(2)是否制定了完善的安全管理制度。(3)是否制定了合理的安全技術(shù)防范措施。(4)安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位。(5)安全培訓(xùn)教育是否到位，職工的安全意識是否到位。(6)有關(guān)部門的監(jiān)督檢查是否到位。(7)企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作。(8)是否存在官僚主義和腐敗現(xiàn)象，因而造成了事故的發(fā)生。(9)是否落實了有關(guān)“三同時”的要求。(10)是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案和措施等等。六、安全生產(chǎn)統(tǒng)計分析（一）統(tǒng)計基礎(chǔ)知識

統(tǒng)計資料有三種類型：計量資料、計數(shù)資料和等級資料。

常用的抽樣方法：單純隨機(jī)抽樣；系統(tǒng)抽樣（等距抽樣）；等群抽樣；分層抽樣。（二）傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計算

傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失，指企業(yè)職工在勞動生產(chǎn)過程中發(fā)生傷亡事故所引起的一切經(jīng)濟(jì)損失，包括：直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。

直接經(jīng)濟(jì)損失：事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產(chǎn)的價值。間接經(jīng)濟(jì)損失：事故導(dǎo)致產(chǎn)值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值。(1)直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計范圍1）人身傷亡后所支出的費用包括：醫(yī)療費用(含護(hù)理費用)；喪葬及撫恤費用；補助及救濟(jì)費用；歇工工資。2）善后處理費用包括：處理事故的事務(wù)性費用；現(xiàn)場搶救費用；清理現(xiàn)場費用；事故罰款和賠償費用。3）財產(chǎn)損失價值包括：固定資產(chǎn)損失價值；流動資產(chǎn)損失價值。(2)間接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計范圍1）停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價值2）工作損失價值3）資源損失價值4）處理環(huán)境污染的費用5）補充新職工的培訓(xùn)費用6）其他損失費用1）傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計算公式(3)傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計算方法E——經(jīng)濟(jì)損失，萬元；Ed——直接經(jīng)濟(jì)損失，萬元；Ei——間接經(jīng)濟(jì)損失，萬元。2）工作損失價值計算公式Vw——工作損失價值，萬元；DL——一起事故的總損失工作日數(shù)，死亡1名職工按6000個工作日計算，受傷職工視傷害情況按《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》的附表確定，日；M——企業(yè)上年稅利(稅金加利潤)，萬元；S——企業(yè)上年平均職工人數(shù)，人；D——企業(yè)上年法定工作日數(shù)，日。3）固定資產(chǎn)損失價值計算報廢的固定資產(chǎn)，以固定資產(chǎn)凈值減去殘值計算。損壞的固定資產(chǎn)，以修復(fù)費用計算。4）流動資產(chǎn)損失價值計算原材料、燃料、輔助材料等均按賬面值減去殘值計算。成品、半成品、在制品等均以企業(yè)實際成本減去殘值計算。5）事故已處理結(jié)案而未能結(jié)算的醫(yī)療費、歇工工資等，采用測算方法計算。6）對分期支付的撫恤、補助等費用，按審定支出的費用計算，從開始支付日期累計到停發(fā)日期。7）停產(chǎn)、減產(chǎn)損失，按事故發(fā)生之日起到恢復(fù)正常生產(chǎn)水平時止，計算其損失的價值。(4)傷亡事故統(tǒng)計分析指標(biāo)計算方法1）千人死亡率：千人死亡率＝(死亡人數(shù)／平均職工人數(shù))×1032）千人重傷率：千人重傷率＝(重傷人數(shù)／平均職工人數(shù))×1033）傷害頻率：百萬工時傷害率A：Ａ＝(傷害人數(shù)／實際總工時)×1064）傷害嚴(yán)重率：傷害嚴(yán)重率B：Ｂ＝(總損失工作日／實際總工時)×1065）傷害平均嚴(yán)重率N：Ｎ＝B/A=總損失工作日/傷害人數(shù)6）百萬噸死亡率＝(死亡人數(shù)／實際產(chǎn)量（噸）)×1067）千人經(jīng)濟(jì)損失率：式中Rs——千人經(jīng)濟(jì)損失率，‰；E——全年內(nèi)經(jīng)濟(jì)損失，萬元；S——企業(yè)職工平均人數(shù)，人。8）百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟(jì)損失率：

式中Rv——百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟(jì)損失率，％；E——全年內(nèi)經(jīng)濟(jì)損失，萬元；V——企業(yè)總產(chǎn)值，萬元。13.4河北邢臺“11.20”鐵礦特別重大火災(zāi)事故2004年11月20曰8時10分左右，河北省邢臺市沙河市白塔縝[zhěn]章村李生文聯(lián)辦一礦(以下簡稱李生文礦）井下發(fā)生火災(zāi)，災(zāi)害波及相互連通的另外4處鐵礦，造成70人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失604.75萬元。一、事故礦區(qū)基本情況(一）礦區(qū)概況事故發(fā)生在綦(qí)村礦區(qū)，位于河北省沙河市白塔鎮(zhèn)的章村、綦村和西郝莊三個村莊交接處，距邢臺市40公里。該礦區(qū)上世紀(jì)六十年代初開始普查、勘探，1973年補充勘探后獲得地質(zhì)儲量3070萬噸。礦體零星分散，品位高、埋藏淺、易開采。1969年開始建設(shè)綦村鐵礦，至九十年代初，綦村鐵礦西郝莊采區(qū)資源開采已到中期。經(jīng)過多次礦業(yè)秩序的治理整頓和非煤礦山安全生產(chǎn)專項整治，礦區(qū)范圍內(nèi)共有采礦企業(yè)8家，區(qū)內(nèi)共有11條豎井。(二）事故礦井基本情況發(fā)生事故的礦山企業(yè)為沙河市白塔鎮(zhèn)章村李生文礦，位于河北省邢臺市沙河市白塔鎮(zhèn)章村，設(shè)計生產(chǎn)規(guī)模1萬噸/年，私營企業(yè)，法人代表李生文。2004年4月，李生文將該礦承包給王××經(jīng)營，王××聘用元××擔(dān)任礦長管理該礦。該礦有職工59人，實際年產(chǎn)鐵礦石2萬噸左右。(三）事故波及礦井的基本情況受火災(zāi)事故影響造成人員傷亡的其他4個礦山企業(yè)分別是：沙河市西郝莊嶺南鐵礦(以下簡稱嶺南礦）、沙河市白塔鎮(zhèn)第二鐵礦（以下簡稱白塔二礦）、李生文聯(lián)辦礦和邢臺金鼎礦業(yè)有限公司西郝莊鐵礦（以下簡稱西郝莊礦）。1）李生文聯(lián)辦礦：設(shè)計生產(chǎn)規(guī)模1萬噸/年，私營企業(yè)，法人代表李生文。該礦由趙××承包經(jīng)營，現(xiàn)有職工47人，生產(chǎn)礦長范××，實際年產(chǎn)鐵礦石1?2萬噸。2）

白塔二礦：設(shè)計生產(chǎn)規(guī)模0.3萬噸/年，集體企業(yè)，法人代表楊××，現(xiàn)有職工80人，實際年產(chǎn)鐵礦石2?3萬噸。3）

嶺南礦：設(shè)計生產(chǎn)規(guī)模0.33萬噸/年，私營企業(yè)，法人代表郝××。2003年1月，郝××將該礦承包給楊××經(jīng)營?，F(xiàn)有職工50人，實際年產(chǎn)鐵礦石1?2萬噸。（待續(xù)）(三）事故波及礦井的基本情況4）

西郝莊礦：設(shè)計生產(chǎn)規(guī)模30萬噸/年，采礦權(quán)屬河北金山礦業(yè)有限公司（民營企業(yè)）。2002年1月，河北金山礦業(yè)有限公司將西郝莊礦開采權(quán)和資產(chǎn)、設(shè)施等租賃給邢臺金鼎礦業(yè)有限公司經(jīng)營管理，合同有效期至2011年12月31曰。

邢臺金鼎礦業(yè)有限公司、河北金鼎礦業(yè)有限公司均無采礦許可證。公司在西郝莊礦從事鐵礦石開采，主要負(fù)責(zé)人為公司法人代表王××。西郝莊礦現(xiàn)有職工460人，年產(chǎn)鐵礦石17萬噸左右。二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救經(jīng)過2004年11月20日凌晨4時許，李生文礦一平巷盲豎井的罐籠在提升礦石時發(fā)生卡罐故障，罐底被撞開，罐籠內(nèi)約1噸的礦石掉落井底，罐籠被卡在離井口2?3米的位置不能上下移動。當(dāng)班的絞車工張××隨即上井向值班礦長元××和維修工陳××報告，陳××和元××先后下井進(jìn)行檢查和修理工作，其間，陳××在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下，3次使用電焊對罐籠角、井筒護(hù)架進(jìn)行切割和焊接作業(yè)，至8時左右結(jié)束，元××和陳××先后上井返回地面。當(dāng)日上午8時10分左右，張××在絞車房發(fā)現(xiàn)提升罐籠的鋼絲繩晃動，前往井口觀察，發(fā)現(xiàn)盲豎井內(nèi)起火，隨即關(guān)掉絞車房內(nèi)向下送電的閘刀開關(guān)并上井向元××和陳××匯報，張××與陳××一起下井。到達(dá)一平巷時煙霧已經(jīng)很大，他們只能前行幾十米，此處離事故盲豎井還有500多米，能見度不足1米。他們遂返回地面向元××匯報。

9時30分左右，元××給生產(chǎn)礦長元××打電話報告，9時50分左右生產(chǎn)礦長元××到達(dá)井口，打119報警，沙河市消防中隊10時30分左右到達(dá)井口，但沒有條件對井下火災(zāi)實施撲滅，建議打110報警請礦山救護(hù)隊。110于10時37分接警，通知沙河市安監(jiān)局。沙河市安監(jiān)局已于10時35分接到嶺南礦的電話報告，隨即派副局長趕赴現(xiàn)場并報告了沙河市領(lǐng)導(dǎo)。

沙河市政府接到事故報告后，組織公安、安監(jiān)、國土資源、冶金、衛(wèi)生、財政等部門組成搶險處理指揮部，緊急調(diào)集附近幾個國營大礦和沙河市煤礦救護(hù)隊、醫(yī)療衛(wèi)生隊伍和風(fēng)機(jī)、電纜等搶險物資，全力搶救井下被困礦工；同時，調(diào)集省內(nèi)8名礦山通風(fēng)專家，共同制定搶險救災(zāi)實施方案。邢臺市、河北省人民政府和原國家安監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到事故現(xiàn)場組織搶救工作。截至2004年11月27日10時，事故搶險指揮部共調(diào)集河北、河南、山西3省11個單位22個救護(hù)隊的241名救護(hù)隊員參加井下被困礦工的搜救工作，共搶救出52人，死亡70人。事故當(dāng)班下井人員分布及傷亡情況：

李生文礦入井人員10人，9人死亡；

嶺南礦入井9人，2人死亡；

白塔二礦入井18人，16人死亡；

李生文聯(lián)辦礦入井14人，3人死亡；

西郝莊礦入井231人，其中：主井160人，副井71人、死亡40人。三、事故性質(zhì)及原因(一)事故發(fā)生的直接原因李生文礦維修工在盲1井的井筒內(nèi)違章使用電焊，焊割下的高溫金屬殘塊渣掉落在井壁充填護(hù)幫的荊笆上，造成長時間陰燃，最后引燃井筒周圍的荊笆及木支護(hù)等可燃物，引發(fā)井下火災(zāi)。(二）事故擴(kuò)大的直接原因火災(zāi)事故發(fā)生時李生文礦僅有10名工人在井下作業(yè)，卻造成了事故礦和事故波及礦共70位工人死亡，其原因主要是：1.非法越界開采;2.井下沒有安全出口;3.沒有獨立完善的礦井通風(fēng)系統(tǒng);4.事故初期自救措施不當(dāng).1.非法越界開采經(jīng)現(xiàn)場勘測，5個礦山都存在越界開采的現(xiàn)象。各礦的越界開采直接造成了礦礦相通和井下巷道錯綜復(fù)雜，風(fēng)流紊亂，導(dǎo)致一個礦井發(fā)生事故、多個礦井嚴(yán)重受災(zāi)。事發(fā)礦井即李生文礦在此次事故中死亡9人，而因違法越界開采受波及的其他4個事故礦死亡61人。2.井下沒有安全出口

嶺南礦和李生文聯(lián)辦礦均只有一個豎井可以通達(dá)地面。李生文礦和白塔二礦雖為主、副井開拓，但主井與副井僅在一平巷相連，對一平巷以下的作業(yè)區(qū)而言，仍然只有一個與可以通達(dá)地面出口直接相連的通道。西郝莊礦分為主、副井兩個系統(tǒng)。主井系統(tǒng)有主斜井和紅旗1號井兩個直達(dá)地面的出口，但副井系統(tǒng)在一145米通風(fēng)巷被一道密閉墻與主井系統(tǒng)隔開，只有副斜井一個直達(dá)地面的出口。上述礦井的豎井均沒有按規(guī)定設(shè)置能夠行人的設(shè)施，發(fā)生事故的提升機(jī)不能使用后，井下遇險人員無法從僅有的一個通道逃生，進(jìn)一步擴(kuò)大了受災(zāi)范圍。3.沒有獨立完善的礦井通風(fēng)系統(tǒng)

5個礦山都沒有獨立的通風(fēng)系統(tǒng)，由于礦與礦之間井下由廢棄老巷道及未經(jīng)處理的采空區(qū)相連接，甚至各礦之間的平巷直接相連，加之所有的礦山均采用自然通風(fēng)的方式，形成了整個礦區(qū)井下風(fēng)路的大循環(huán)，導(dǎo)致相連各礦均受到事故礦井火災(zāi)煙氣的污染。礦山采用的自然通風(fēng)方式完全失去了對風(fēng)流的控制能力。事故發(fā)生后，受火災(zāi)及高溫?zé)煔獾挠绊?，風(fēng)流發(fā)生變化，大量一氧化碳等有害氣體通過未知的采空區(qū)、廢棄老巷道向各礦蔓延。由于5個礦山都沒有最基本的逃生通道，導(dǎo)致70名井下被困人員中毒身亡。

通過對各礦井的現(xiàn)場勘查、資料分析發(fā)現(xiàn),事故著火點僅一處,參與燃燒物也不多,各礦井開采規(guī)模較小,但由于開采混亂,通風(fēng)系統(tǒng)極不完善,特別是事故后的風(fēng)流控制措施失當(dāng),也是事故惡化的重要原因之一。這起事故對非煤礦山特別是群采小型礦山火災(zāi)事故的預(yù)防和控制有很好的借鑒意義。

對各礦通風(fēng)系統(tǒng)分析如下:(1)各礦均為自然通風(fēng),其中,西郝莊礦主井系統(tǒng)具有完整的進(jìn)風(fēng)段、用風(fēng)段及回風(fēng)段的通風(fēng)網(wǎng)絡(luò)。由于紅旗井中安裝有提升罐籠,當(dāng)主斜井被火災(zāi)煙氣封堵后,其作業(yè)人員能通過紅旗井逃生。這也是西郝莊礦主井系統(tǒng)井下160人能安全撤離的主要原因。(2)李生文礦只有進(jìn)風(fēng),沒有回風(fēng),而是將風(fēng)排到西郝莊礦副井系統(tǒng)。白塔二礦既無進(jìn)風(fēng)也無回風(fēng),系統(tǒng)中的風(fēng)流主要為循環(huán)風(fēng)和采空區(qū)漏風(fēng)。(3)嶺南礦的風(fēng)流來源于采空區(qū)漏風(fēng),其風(fēng)流的風(fēng)質(zhì)完全取決于漏入風(fēng)受污染的程度,而豎井只是作為回風(fēng)井。(4)李生文聯(lián)辦礦的風(fēng)流來源于空區(qū)漏風(fēng),豎井為回風(fēng)井,系統(tǒng)無進(jìn)風(fēng)系統(tǒng)。(5)西郝莊礦副井沒有進(jìn)風(fēng)系統(tǒng),在整個網(wǎng)絡(luò)中實質(zhì)上是作為其它礦的回風(fēng)通道。(6)除西郝莊礦主井系統(tǒng)外,各礦實質(zhì)上只有一個可以通達(dá)地表的出口,且礦礦相通,對風(fēng)流的控制能力及對災(zāi)害的應(yīng)變能力極弱。

著火點為李生文礦的盲1井,著火點在該井口下部。著火一段時間后,在火風(fēng)壓的作用下,李生文礦盲1井的風(fēng)流由下行改為上行,李生文礦一平的風(fēng)流發(fā)生反向,含煙氣流到與白塔二礦一平的交叉口時,一部分通往李生文礦明豎井、白塔二礦明豎井排到地表,另一部分則流向白塔二礦盲1井,迫使該盲井的風(fēng)流由上行改為下行,到達(dá)二平后一部分返回到李生文礦的盲1井,另一部分則通過李生文礦盲2井進(jìn)入西郝莊礦主、副井系統(tǒng)。

李生文礦通過盲2井及三平與西郝莊礦副井的-192m水平相通,煙氣在自然風(fēng)壓的作用下,進(jìn)入到西郝莊礦副井系統(tǒng)的深部采區(qū),導(dǎo)致了西郝莊礦副井系統(tǒng)-145m水平以下礦工全部中毒死亡。

李生文礦與白塔二礦一平的煙氣通過空區(qū)滲透到西郝莊礦的-145m水平后,隨即流向地表。西郝莊礦主、副斜井處的火災(zāi)煙氣阻斷了主、副斜井車場附近人員從主、副斜井逃生,導(dǎo)致事故的惡化。西郝莊礦主井系統(tǒng)的人員可以沿進(jìn)風(fēng)方向的紅旗井逃生,而該礦副井系統(tǒng)的人員沒有逃生通道,被從采場上行來的煙氣和副井下壓而來的煙氣夾擊致死(副井井口安裝了風(fēng)機(jī)向井內(nèi)壓風(fēng))。

本次事故著火點僅一處,參與燃燒物也不多,但事故后果卻極其嚴(yán)重,主要原因有:

(1)礦與礦直接連通,形成了內(nèi)部風(fēng)路的循環(huán)，李生文礦與白塔二礦在一平、二平直接相通,構(gòu)成了大的循環(huán)。從風(fēng)流狀況看,無論是在事故的初期還是整個過程,無論風(fēng)流的方向是否改變,整個白塔二礦均會受到煙氣的影響,而且首當(dāng)其沖。這是白塔二礦盲1井井底和井口均發(fā)生人員死亡的主要原因。李生文礦通過盲2井及三平與西郝莊礦副井的-192m水平相通,煙氣在自然風(fēng)壓的作用下,進(jìn)入到西郝莊礦副井系統(tǒng)的深部采區(qū),導(dǎo)致了西郝莊礦副井系統(tǒng)-145m水平以下礦工中毒死亡。（待續(xù)）本次事故著火點僅一處,參與燃燒物也不多,但事故后果卻極其嚴(yán)重,主要原因有:

(2)礦與礦之間由老巷及采空區(qū)連通,導(dǎo)致各礦均受到煙氣污染

李生文礦在火風(fēng)壓的作用下,一平的風(fēng)流發(fā)生反向,使原來在該礦一平作業(yè)的8名礦工所在的分支巷道中進(jìn)風(fēng)由原來的新風(fēng)變成了由火源處帶來的煙氣,加之該分支巷道通過空區(qū)、老巷與李生文聯(lián)辦礦連通,形成了強烈的貫穿風(fēng)流,使得進(jìn)入李生文聯(lián)辦礦的煙流很大(呈噴射狀),同時也使得該巷道內(nèi)的礦工死亡。同時該巷道中的煙氣通過空區(qū)進(jìn)入到嶺南礦的二平。由于嶺南礦的風(fēng)流方向特征及李生文聯(lián)辦礦封堵及時,事故未得到進(jìn)一步惡化,此二礦死亡人數(shù)相對較少。李生文礦與白塔二礦一平的煙氣通過空區(qū)滲透到西郝莊礦的三平后,隨即排到地表。西郝莊礦主、副斜井處的火災(zāi)煙氣阻礙了附近人員從主、副斜井的逃生,導(dǎo)致事態(tài)的惡化。

（待續(xù)）

本次事故著火點僅一處,參與燃燒物也不多,但事故后果卻極其嚴(yán)重,主要原因有:

(3)礦山的自然通風(fēng)方法失去了對風(fēng)流的控制能力對于礦礦相通且處處漏風(fēng)的礦山,如果采用自然通風(fēng)的方式，無論采取類似密閉、引風(fēng)等臨時措施,都不能從根本上改變整個系統(tǒng)大的風(fēng)流方向,只能任火災(zāi)煙氣的擴(kuò)散、滲透。

(4)絕大多數(shù)礦井沒有完整的通風(fēng)系統(tǒng)和安全的逃生通道綜觀前述,除西郝莊礦主井系統(tǒng)外,其它各礦的通風(fēng)系統(tǒng)都不完善,且只有一個出口,從而當(dāng)井下受到煙氣污染,且堵住出路后,導(dǎo)致井下作業(yè)人員無路可逃,同時也說明了西郝莊礦主井井下160人幸免于難絕非偶然。（待續(xù)）

本次事故著火點僅一處,參與燃燒物也不多,但事故后果卻極其嚴(yán)重,主要原因有:

(5)礦山的管理人員特別是技術(shù)人員缺乏起碼的抗災(zāi)應(yīng)變能力

當(dāng)火災(zāi)初發(fā)時,只要抗災(zāi)措施得當(dāng),例如在白塔二礦一平的十字交叉口設(shè)一道密閉,在白塔二礦與李生文礦的豎井口各安裝一臺風(fēng)機(jī)抽風(fēng),使各礦與上述兩礦通道呈向李、白二礦漏風(fēng)的狀態(tài),火災(zāi)事故影響最大范圍僅局限在李生文礦的一平巷道中,從而可以降低事故對工人的傷害。4.事故初期自救措施不當(dāng)事故發(fā)生后，部分礦山在火災(zāi)初期的自救措施失當(dāng)，客觀上也造成了事故災(zāi)害的加劇。

⑴火災(zāi)初期，西郝莊礦發(fā)現(xiàn)主、副斜井口冒煙后，在副斜井口安裝了風(fēng)機(jī)并投入運行（約中午12時）。該風(fēng)機(jī)在副斜井口向下壓風(fēng)，從而使得+75米處的煙氣被迫下行，煙氣被壓至-25米水平，增加了工人從斜井口逃生的困難。

⑵在李生文礦一平巷十字交叉口后，用棉被設(shè)置了密閉，由于此密閉阻礙了李生文礦盲1井中煙氣向豎井口流動的通道，迫使該盲井的煙氣下行，進(jìn)而加大了向其余各礦擴(kuò)散的煙氣量，使災(zāi)害進(jìn)一步加大。

⑶在白塔礦一平巷交叉口前安裝了風(fēng)機(jī)，向內(nèi)壓風(fēng)，此措施進(jìn)一步增加了煙氣向李生文礦和白塔二礦豎井排煙的困難，使大量的煙氣下行、擴(kuò)散，對各礦的影響進(jìn)一步加劇。（三）導(dǎo)致事故發(fā)生和擴(kuò)大的管理方面的原因

⑴企業(yè)安全生產(chǎn)管理混亂，違法違規(guī)開采。

5個礦山安全生產(chǎn)責(zé)任不明確，安全管理制度不健全，安全管理混亂。李生文礦、李生文聯(lián)辦礦、嶺南礦都將礦井承包給他人生產(chǎn)經(jīng)營，西郝莊礦將礦井違法租賃給邢臺金鼎礦業(yè)有限公司，使第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任形同虛設(shè)。

礦主以包代管，只注重經(jīng)濟(jì)利益而忽視安全生產(chǎn)，加劇了企業(yè)安全生產(chǎn)管理狀況的惡化。

李生文礦未通過沙河市有關(guān)部門組織的2004年非煤礦山復(fù)工驗收，擅自恢復(fù)生產(chǎn)；無證電焊工違章操作引發(fā)火災(zāi)。

5個礦山都長期違法越界開采，造成各礦井巷道貫通，風(fēng)流紊亂，導(dǎo)致李生文礦起火后波及相鄰礦井。

5個礦山都沒有按要求設(shè)置安全出口，沒有制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，缺乏必要的應(yīng)急救援措施。

⑵沙河市有關(guān)部門沒有認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)。沙河市冶金行業(yè)辦公室，對冶金礦山安全生產(chǎn)日常監(jiān)管不力，在非煤礦山安全生產(chǎn)專項整治工作中沒有認(rèn)真履行職責(zé)。2002年沙河市冶金行業(yè)辦公室同意李生文礦、白塔二礦、嶺南礦通過聯(lián)合檢查組整改驗收；在2004年初沙河市非煤礦山復(fù)工驗收中把關(guān)不嚴(yán)，同意李生文礦、李生文聯(lián)辦礦、白塔二礦、嶺南礦通過冶金辦初驗；發(fā)現(xiàn)了李生文礦未通過2004年復(fù)工驗收卻擅自恢復(fù)生產(chǎn)的問題，但沒有制止；對事故礦的井下測繪圖反映出的違法越界開采問題，既沒有采取有效整治措施，也沒有按規(guī)定向有關(guān)部門反映。

沙河市國土資源局，沒有認(rèn)真履行對礦產(chǎn)資源開發(fā)的監(jiān)管職責(zé)，對轄區(qū)內(nèi)非煤礦山開采秩序混亂問題失察，對事故礦違法租賃和長期違法越界開采問題查處不力，未有效制止和糾正事故礦長期存在的違法越界開采等問題。在非煤礦山安全生產(chǎn)專項整治工作中沒有認(rèn)真履行職責(zé)。

沙河市安全監(jiān)管局，對沙河市有關(guān)部門非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不力，對非煤礦山安全生產(chǎn)專項整治工作組織協(xié)調(diào)不力。在其牽頭組織的2004年非煤礦山企業(yè)復(fù)工驗收中把關(guān)不嚴(yán)，同意李生文聯(lián)辦礦、白塔二礦、嶺南礦通過復(fù)工驗收；發(fā)現(xiàn)了李生文礦未通過2004年復(fù)工驗收卻擅自恢復(fù)生產(chǎn)的問題，但沒有制止。

沙河市人事勞動和社會保障局，對事故礦的勞動用工監(jiān)督檢查不力，對事故礦違法雇用女工、童工問題失察。在事故中李生文聯(lián)辦礦、嶺南礦、西郝莊礦各有1名女工在井下死亡，西郝莊礦有1名童工在井下受傷。

⑶白塔鎮(zhèn)、沙河市兩級人民政府對非煤礦山安全生產(chǎn)工作重視不夠，對有關(guān)部門的非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)不力、轄區(qū)內(nèi)非煤礦山開采秩序混亂問題失察，對非煤礦山安全生產(chǎn)專項整治工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力。白塔鎮(zhèn)、沙河市兩級黨委對當(dāng)?shù)卣陌踩a(chǎn)監(jiān)管工作和國家部署的非煤礦山安全生產(chǎn)專項整治工作督促領(lǐng)導(dǎo)不到位，對干部中存在的工作作風(fēng)不深入等問題，教育、監(jiān)督、管理不到位。

⑷邢臺市國土資源局、安全監(jiān)管局對沙河市國土資源局、安全監(jiān)管局履行職責(zé)情況檢查指導(dǎo)不力；邢臺市國土資源局對沙河市非煤礦山開采秩序混亂問題失察，邢臺市安監(jiān)局對沙河市非煤礦山安全生產(chǎn)專項整治工作的落實情況督促檢查不力。邢臺市政府對非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管和礦產(chǎn)資源開發(fā)利用監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)不到位，對轄區(qū)內(nèi)非煤礦山開采秩序混亂問題失察，對國家部署的非煤礦山安全生產(chǎn)專項整治工作落實不力。(四）事故性質(zhì)調(diào)查認(rèn)定，河北邢臺“11.20”鐵礦特別重大火災(zāi)事故是一起責(zé)任事故。四、對有關(guān)責(zé)任人員的處理(一）檢察機(jī)關(guān)已立案偵查的人員（略）(二）公安機(jī)關(guān)已立案偵查的人員⑴李生文，中共黨員，李生文礦和李生文聯(lián)辦礦的法定代表人。作為李生文礦和李生文聯(lián)辦礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，無視礦山安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定和兩個礦的長期違法越界開采行為，對事故的發(fā)生、兩個礦長期違法越界開采并導(dǎo)致事故擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任。⑵王××，李生文礦承包人之一。組織人員違規(guī)使用木料建筑盲井井壁，形成重大火災(zāi)隱患；違法組織越界開采。對事故的發(fā)生、李生文礦違法越界開采并導(dǎo)致事故擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任。⑶元××，中共黨員，李生文礦礦長，承包人之一。直接組織人員違規(guī)使用木料建筑盲井井壁，形成重大火災(zāi)隱患；違法組織越界開采。對事故的發(fā)生、李生文礦違法越界開采并導(dǎo)致事故擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任。

⑷元××，中共黨員，李生文礦主井生產(chǎn)礦長。事故發(fā)生當(dāng)天，直接安排無證電焊工陳××進(jìn)行電焊作業(yè)，陳××違章操作致使盲井井壁的木支護(hù)等可燃物被引燃，導(dǎo)致火災(zāi)事故的發(fā)生；違法組織越界開采。對事故的發(fā)生、李生文礦違法越界開采并導(dǎo)致事故擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任。⑸陳××，李生文礦電焊工。無電焊工證長期從事電焊工作，事故發(fā)生當(dāng)天違章進(jìn)行電焊作業(yè)導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生，是事故的直接責(zé)任人。⑹元××，中共黨員，李生文礦副生產(chǎn)礦長。違法組織越界開采；作為李生文礦事故發(fā)生當(dāng)天的值班礦長未到崗值班。對事故的發(fā)生、李生文礦違法越界開采并導(dǎo)致事故擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任。另外，河北邢臺“11.20”鐵礦特別重大火災(zāi)事故礦李生文礦和事故波及到的嶺南礦、白塔二礦、李生文聯(lián)辦礦的18人涉嫌非法采礦罪，公安機(jī)關(guān)已作另案處理。對檢察、公安機(jī)關(guān)已立案偵查的人員中的中共黨員和行政監(jiān)察對象，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)根據(jù)有關(guān)規(guī)定及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)、行政處分。(三）給予黨紀(jì)、行政處分人員（略）五、防范措施和建議（事故反思）

通過對這起事故的分析,對非煤礦山特別是群采小型礦山火災(zāi)事故的預(yù)防和控制有很好的借鑒意義。一定要從以下幾個方面抓起:(1)合理規(guī)劃,加強監(jiān)管,增強安全意識;(2)暢通安全通道;(3)建立、完善通風(fēng)系統(tǒng);(4)配備基本的技術(shù)人員;(5)建立、完善應(yīng)急預(yù)案；（待續(xù)）（6）要加強礦產(chǎn)資源開發(fā)秩序的管理，提高礦產(chǎn)資源開發(fā)利用監(jiān)管水平。加大對違法越界開采問題的查處力度，把違法越界開采查處情況與采礦許可證延續(xù)登記工作相銜接。按照《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國土資源部關(guān)于進(jìn)一步治理整頓礦產(chǎn)資源管理秩序的意見的通知》（國辦發(fā)[2001]85號）要求，嚴(yán)格規(guī)范礦業(yè)權(quán)審批職責(zé)，不能違法重疊和交叉設(shè)置探礦權(quán)、采礦權(quán)。堅決防止生產(chǎn)經(jīng)營過程中以包代管、包而不管、違法租賃或轉(zhuǎn)讓采礦權(quán)等問題的發(fā)生。（7）在安全生產(chǎn)許可制度的實施過程中，有關(guān)部門要嚴(yán)格審核企業(yè)安全生產(chǎn)條件，特別是井下開采礦山的安全出口和井下通風(fēng)系統(tǒng)，完善非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證審核頒發(fā)工作程序，嚴(yán)把高危生產(chǎn)企業(yè)的安全準(zhǔn)入關(guān)。（8）切實加強勞動用工的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)勞動用工的管理規(guī)定，杜絕童工和井下女工作業(yè)現(xiàn)象。要督促企業(yè)加強從業(yè)人員特別是特種作業(yè)人員的培訓(xùn)工作，按照國家有關(guān)規(guī)定做好考核和持證上崗的監(jiān)管工作。（9）要落實建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)管工作。按照有關(guān)規(guī)定，礦山建設(shè)項目應(yīng)依法履行安全設(shè)施設(shè)計審查和竣工驗收工作，要從項目建設(shè)的源頭上加強監(jiān)管，確保企業(yè)本質(zhì)安全。13.5山西繁峙縣義興寨金礦區(qū)“6.22”特大爆炸事故2002年6月22日14時30分，山西省繁峙縣義興寨金礦區(qū)0#脈王全全井發(fā)生一起特大爆炸事故，造成38人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1000余萬元。一、義興寨金礦區(qū)的基本情況(一)義興寨金礦的基本情況義興寨金礦是省屬國有企業(yè)，隸屬于山西省冶金行業(yè)辦（黃金管理局）。該礦位于繁峙縣沙河鎮(zhèn)義興寨，礦區(qū)面積5.1318平方公里，始建于1986年9月，1990年12月28曰投產(chǎn)，設(shè)計礦石處理能力為200噸/天，2000年改造后，礦石處理能力達(dá)300噸/天，年產(chǎn)黃金563千克，是一座采、選、冶聯(lián)合的黃金礦山企業(yè)。該礦采用豎井加盲立井開拓方式，現(xiàn)開采830米水平。礦區(qū)共有12個礦脈群，39條礦體，黃金儲量10.58噸，平均品位11.88克/噸。主要礦體為3#、5#、6#、7#脈。(二)0#脈概況0#脈位于義興寨金礦設(shè)計開采區(qū)之外東部約500米處的孫澗溝，為南北走向，傾向東，傾角約80°，未進(jìn)行過地質(zhì)勘探。多年來，義興寨金礦區(qū)采礦秩序混亂，私挖濫采現(xiàn)象未得到有效治理。2002年4月25日，義興寨金礦批準(zhǔn)了殷三新開25個井口的申請，使0#脈的非法探礦井達(dá)33個。(三）王全全井概況王全全井是上述33個非法探礦井之一。該井位于0#脈上部，沒有與義興寨金礦井下巷道連通，實質(zhì)是獨立于義興寨金礦開采系統(tǒng)的生產(chǎn)礦井。

王全全井由主井和副井組成，自然通風(fēng)，采用豎井加多段盲立井的開拓方式，主提升為絞車，井下采用編織袋裝礦，人工運輸。開拓中段達(dá)5個之多，第六中段正在掘進(jìn)，未形成水平巷道。每個中段高度為30米至70米不等。四部（中段）以上礦體基本采完，事故前主要在四部和五部生產(chǎn)。二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救工作2002年6月19日左右，王全全井的主井掘進(jìn)到位，并于21日晚與副井在三部打透貫通。由于技術(shù)水平低，主井井底低于副井的三部平巷1.5米左右。因此，在事故前幾天，王全全井基本停止了提礦，全力組織力量完善三部運輸巷道，但井下采礦并未停止。事故當(dāng)天主要作業(yè)地點是三部、四部和五部。

6月22日上午9時許，股東石××從繁峙縣民爆公司沙河炸藥庫購買巖石乳化炸藥150箱，計3.6噸，由王全全井民工王××組織工人將其中的93箱炸藥存放在副井一部平巷炸藥庫，并違反規(guī)定將炸藥庫放不下的炸藥放置到二部、三部平巷。13時30分左右，礦井二部平巷絞車工座位的編織袋等物著火；14時30分左右，在一部平巷內(nèi)的炸藥庫和盲一立井井口向下26米處相繼發(fā)生爆炸，燃燒爆炸產(chǎn)生的大量一氧化碳等有毒有害氣體導(dǎo)致38名礦工中毒窒息死亡。

事故發(fā)生后，礦主既不認(rèn)真施救，又不保護(hù)事故現(xiàn)場，而是將礦井所有資料銷毀，威脅、遣散礦工，填埋毀壞副井，采取焚尸、藏尸等惡劣手段，并串通繁峙縣委、縣政府有關(guān)人員，用現(xiàn)金、金元寶等收買記者，隱瞞事故真相。

事故調(diào)查組成立后，加強了對現(xiàn)場清理工作的指導(dǎo)。在山西省、忻州市、繁峙縣有關(guān)負(fù)責(zé)同志的指揮下，經(jīng)大同煤礦集團(tuán)公司、五臺山黃金有限公司、義興寨金礦等單位參加搶險同志的共同努力，經(jīng)過15個晝夜的挖掘、清理，被不法礦主填死的副井口于7月15日疏通。38具尸體全部核實確認(rèn)。三、事故類別及性質(zhì)這是一起火藥爆炸事故，是責(zé)任事故。山西省義興寨金礦“6·22”事故中的礦工失蹤“迷霧”逐漸散去，截至目前，此次事故中已證實的死亡人數(shù)達(dá)到37人。6月22日，山西省義興寨金礦發(fā)生爆炸事故后，礦方秘密轉(zhuǎn)移尸體、安置其余礦工和家屬離開礦山，數(shù)十具遇難礦工遺體不是被拋于荒郊野外，便是被焚尸滅跡。圖為其中一個藏匿尸體的地點——繁峙縣柏家莊鄉(xiāng)的路邊山溝。圖為繁峙縣柏家莊鄉(xiāng)焚燒尸體現(xiàn)場留下的痕跡。四、事故原因(一）直接原因經(jīng)過現(xiàn)場勘察、取證和分析認(rèn)定，這起事故的直接原因是：井下作業(yè)人員違章用照明白熾燈泡集中取暖，時間長達(dá)18個小時，使易燃的編織袋等物品局部升溫過熱，造成燈泡炸裂引起著火，引燃井下大量使用的編織袋及聚乙烯風(fēng)管、水管，火勢迅速蔓延，引起其他巷道和井下炸藥庫燃燒，導(dǎo)致炸藥爆炸。在爆炸沖擊波作用下，風(fēng)流逆轉(zhuǎn)，燃燒、爆炸產(chǎn)生的大量高溫、有毒、有害氣體進(jìn)入三部平巷等處，造成井下大量人員中毒窒息死亡。(二）間接原因

⑴違反規(guī)定，違章指揮，應(yīng)急措施不力。

礦主違反有關(guān)規(guī)定將大量的雷管、炸藥存放于井下硐室、巷道，致使發(fā)生火災(zāi)后引起爆炸。在井下著火長達(dá)1小時的情況下，礦主沒有采取快速有效的處理措施，未組織作業(yè)人員撤離。致使井下作業(yè)人員因無法躲避、無自救器具，而大量中毒窒息死亡。事故發(fā)生后，礦主沒有制止地面礦工在無任何救助設(shè)備的條件下入井搶救，使死亡人數(shù)增加。

(二）間接原因

⑵采礦秩序混亂，亂采濫挖現(xiàn)象嚴(yán)重。

2001年以來，繁峙縣委、縣政府采取了錯誤的黃金開發(fā)政策，特別是縣長王彥平、縣委副書記劉計良等少數(shù)黨政領(lǐng)導(dǎo)及義興寨金礦負(fù)責(zé)人接收賄賂，以所謂“疏堵結(jié)合”為名，支持、慫恿義興寨金礦將部分采礦權(quán)非法承包給不具備任何資質(zhì)的個體礦主。繁峙縣黃金開發(fā)服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)組和縣黃金開發(fā)服務(wù)中心所印發(fā)文件中的一些內(nèi)容違反了《礦產(chǎn)資源法》等法律法規(guī)的規(guī)定，使非法采礦行為“合法”化，在面積不到1平方公里的孫澗溝范圍內(nèi)，就有非法礦井33個，不少礦井互相連通，埋下事故隱患。

⑶主管部門管理失控，企業(yè)內(nèi)部管理混亂。

山西省冶金行業(yè)辦（黃金管理局）對義興寨管理職責(zé)不清，監(jiān)督管理不力，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止該礦違法轉(zhuǎn)讓部分采礦權(quán)的行為。義興寨金礦內(nèi)部管理混亂，與不具備任何資質(zhì)的殷三等簽訂委托探礦協(xié)議，從中牟利；而且作為安全責(zé)任單位，從未派專業(yè)技術(shù)人員對探礦丼進(jìn)行安全管理和技術(shù)指導(dǎo)。對探礦井負(fù)有行業(yè)管理責(zé)任的繁峙縣黃金開發(fā)服務(wù)中心，只收費不管理，安全工作流于形式。

⑷王全全井以采代探，不具備基本的安全生產(chǎn)條件。

王全全井名為探礦實為采礦，內(nèi)部又是層層承包，管理混亂，且生產(chǎn)系統(tǒng)不完善，技術(shù)水平低下，采礦設(shè)備落后，生產(chǎn)過程中既沒有設(shè)計圖紙，也沒有施工方案，隱患嚴(yán)重。⑸民爆器材購買、貯存、使用管理混亂。

繁峙縣公安局根據(jù)縣政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批示，憑縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的證明，向非法礦井發(fā)放可直接購買炸藥、雷管的多頁購買憑證；縣民爆公司炸藥庫保管員在沒有任何手續(xù)的情況下一次就賣給王全全井150箱炸藥；井下炸藥庫根本不符合存放民爆器材的基本條件，而縣公安局在批準(zhǔn)供貨前既沒有對井下炸藥庫進(jìn)行檢查，也沒有對爆破工的資質(zhì)進(jìn)行核查。五、對事故有關(guān)責(zé)任人的處理(一）對殷三等39名事故直接責(zé)任人員的處理對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任的非法礦主殷×、王全全等39人因分別涉嫌重大責(zé)任事故罪和毀滅證據(jù)、包庇罪等，由司法機(jī)關(guān)采取措施，依法追究其刑事責(zé)任。(二)對李××等8名事故責(zé)任人員、涉嫌犯罪人員的處理以上8人，司法機(jī)關(guān)作出處理后，再由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。(三)對楊××等13名對事故發(fā)生、隱瞞事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人員的處理(四)對安××等11名在采訪事故過程中涉及經(jīng)濟(jì)違紀(jì)的新聞記者另案處理

六、防范措施建議

⑴山西省有關(guān)部門和忻州市、繁峙縣要深刻吸取事故教訓(xùn)，全面貫徹落實《安全生產(chǎn)法》《礦產(chǎn)資源法》等法律法規(guī)，認(rèn)真開展非煤礦山安全整治工作，采取有力措施，堅決取締非法礦井，關(guān)閉不具備基本安全生產(chǎn)條件的礦井，徹底解決釆礦秩序混亂問題。

⑵繁峙縣人民政府要充分發(fā)揮各行政執(zhí)法部門的作用，依法調(diào)整縣黃金開發(fā)服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)組及縣黃金開發(fā)服務(wù)中心的職責(zé)；公安、國土資源、環(huán)保、工商、安全監(jiān)管等行政執(zhí)法部門要依法行政，嚴(yán)格執(zhí)法，確保國家法律、法規(guī)的貫徹落實。

⑶義興寨金礦要加強對黃金礦產(chǎn)資源的開發(fā)利用和管理工作，合理規(guī)劃，科學(xué)開采。與此同時，要強化企業(yè)內(nèi)部管理，堅決防止生產(chǎn)經(jīng)營過程中以包代管、包而不管，非法出賣或轉(zhuǎn)讓資源等問題的發(fā)生。（待續(xù)）

六、防范措施建議

⑷要健全市、縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，充實監(jiān)管力量，確保監(jiān)督執(zhí)法到位。在此基礎(chǔ)上，要嚴(yán)查各類事故，依法加強監(jiān)督，杜絕隱瞞事故現(xiàn)象的發(fā)生。

⑸要深化民爆器材專項整治工作，切實加強民爆器材購買、貯存、使用的管理，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)民爆器材的管理規(guī)定，管好、用好民爆器材。一、大廠礦區(qū)的概況

大廠礦區(qū)位于廣西壯族自治區(qū)南丹縣大廠鎮(zhèn)境內(nèi)，是以錫為主，銻、銦、鉛、鋅共生的特大型礦床，儲量大、品位高，經(jīng)濟(jì)價值巨大，屬國家重點規(guī)劃礦區(qū)。到2000年已累計探明有色礦產(chǎn)資源總計748.81萬噸，礦石9012萬噸，礦產(chǎn)資源的潛在價值約700億元。特別是錫礦儲量約占全國總量的25%，年產(chǎn)量占全國總產(chǎn)量的60%、世界總產(chǎn)量的20%，是世界重要錫礦產(chǎn)地。現(xiàn)正在勘探的105號礦體，是世界罕見的含錫富礦體，最高品位含錫量達(dá)65%。20世紀(jì)80年代初期，隨著淺部富礦脈的勘查，開始出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和個體礦無證非法開采的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，多年來，非法開采和造成損失的礦石量達(dá)304萬噸，占總礦石量的32.05%。大廠礦區(qū)嚴(yán)重的非法采礦和亂采濫挖，不僅使國家礦產(chǎn)資源遭受巨大損失，而且導(dǎo)致重特大事故經(jīng)常發(fā)生。13.6廣西南丹“7.17”特大透水事故二、事故發(fā)生的經(jīng)過調(diào)查組通過對遇難生還人員、礦山管理人員、政府有關(guān)工作人員的詳細(xì)調(diào)查，查閱文件、技術(shù)資料，組織水文地質(zhì)和工程爆破專家，先后6次到井下現(xiàn)場實地勘察、取證，確認(rèn)事故發(fā)生的時間為7月17日3時40分，地點是龍泉礦冶總廠所屬拉甲坡礦9號井標(biāo)高-166米平巷的3號作業(yè)面。7月16日16時，龍山、拉甲坡和田角鋅礦共安排職工500多人下井作業(yè)。17日凌晨3時多，拉甲坡礦9號井實施兩次爆破后，標(biāo)高-166米平巷的3號作業(yè)面與恒源最底部-167米平巷的隔水巖體產(chǎn)生脆性破壞，大量高壓水從恒源礦涌出，發(fā)生透水，淹及拉甲坡礦3個工作面、龍山礦2個工作面、田角鋅礦1個工作面，致使81人死亡，其中拉甲坡礦59人、龍山礦19人、田角鋅礦3人，直接經(jīng)濟(jì)損失8000余萬元。三、事故搶救排水的情況事故發(fā)生后，河池地委、行署按照自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的要求，于8月1日組織龍山、拉甲坡礦開始抽水，隨后恒源、田角、果園、精誠、華星等礦先后投入排水工作。國務(wù)院調(diào)查組到達(dá)南丹后，立即勘察了事故現(xiàn)場，認(rèn)為事故搶救和調(diào)查的關(guān)鍵是排干井下水，做到“水落石出、水干尸出”。為此，8月9日晚與自治區(qū)工作組一起研究制定了加大排水的措施，明確排水工作由河池行署、南丹縣政府具體實施，派專人盯在現(xiàn)場，加強督導(dǎo)。同時，利用國有高峰礦與龍山礦水系相通的條件，改造局部排水系統(tǒng)，形成兩礦聯(lián)合排水系統(tǒng)；將田角鋅礦和拉甲坡礦排水系統(tǒng)連通，加大拉甲坡礦排水能力；新投入設(shè)備267臺，參與排水的人員達(dá)到1900多人。這些措施落實后，井下日排水量由1.8萬立方米增加到4萬立方米以上。截止8月20日晚20時，事故涉及7個礦井的水全部排干，共排水34萬立方米。國務(wù)院調(diào)查組與自治區(qū)工作組積極協(xié)調(diào)做好事故善后工作、礦區(qū)社會穩(wěn)定工作和防疫工作，疏散了大量的滯留人員，保證了礦區(qū)穩(wěn)定。廣西南丹重大透水事故發(fā)生后，驚動了國務(wù)院。圖為調(diào)查人員在研究出事礦井地下示意圖四、事故隱瞞的情況

事故發(fā)生后，礦主與地區(qū)行署和縣的一些官員相互勾結(jié)，隱瞞事故、封鎖消息達(dá)半月之久，性質(zhì)極其惡劣。事發(fā)當(dāng)天早7時左右，黎××得知礦井發(fā)生事故后，立即指示有關(guān)人員準(zhǔn)備現(xiàn)金350萬元，并把賠償金數(shù)額由生死合同確定的每人2萬元提高到5萬元。當(dāng)晚，縣委書記萬××、縣長唐××、副書記莫××及副縣長韋××從黎××等人匯報中得知了拉甲坡礦井下死亡40多人的情況，但沒有采取措施進(jìn)行搶救。第二天下午，唐××用電話催促莫××要盡快找到黎××。莫××、韋××于19時與黎××在車河鎮(zhèn)橋頭會面，黎××報告說：這次事故死了70多人，已安排人和資金了，家屬提什么要求都滿足他們，不會牽連上級領(lǐng)導(dǎo)，就不上報了。韋××說：這事如果上報，你們企業(yè)的人肯定挨勞改，我們也挨調(diào)動和降職。上面的事我們擺平，下面的事你擺平。當(dāng)晚20時左右，在唐××的建議下，萬××決定在自己的辦公室召開萬、唐、莫、韋碰頭會。莫××匯報了白天的事情后說：企業(yè)不報告，由企業(yè)處理，現(xiàn)場絕對看不出什么問題。韋××說：出事的巷道淹水很深，尸體浮不上來。經(jīng)過一番議論，最后訂立攻守同盟，萬××說：企業(yè)沒有正式報告，由企業(yè)處理，我們可以不理，以后萬一有事企業(yè)自己負(fù)責(zé)，由黎××負(fù)責(zé)，這事只限于我們4個領(lǐng)導(dǎo)知道，不要擴(kuò)散。7月19日上午，莫××、韋××、趙××（自治區(qū)駐大廠礦業(yè)秩序整頓領(lǐng)導(dǎo)小組副組長）等人接到有關(guān)發(fā)生事故的情況反映后，專門安排人員進(jìn)行假“調(diào)查”，并要求以筆錄和按手印的形式確定沒有發(fā)生重大透水事故。7月26日、27日，萬、唐接到河池地委、行署領(lǐng)導(dǎo)追問是否發(fā)生重大事故的電話，沒有如實報告。28日凌晨1時，唐簽發(fā)了給地區(qū)行署的“沒有事實證明有傷亡事故”的明傳電報。28日上午10時，地委書記莫××、專員晏××等4人到南丹縣調(diào)查。唐在匯報時，只說龍山礦失蹤1人。莫、晏對此沒有重視，并在講話中肯定了南丹的工作。31日上午8時20分，唐再次簽發(fā)明傳電報，稱：“5月20日開始，我縣所有的礦山企業(yè)均停業(yè)整頓，沒有人員在井下作業(yè)，所謂‘造成重大人員傷亡事故’的傳聞沒有事實依據(jù)。”

根據(jù)自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的指示，地區(qū)公安局派便衣前往南丹查證。下午17點50分，莫××、晏××、劉××、蔣××、韋××聽取了公安局長秦××有關(guān)公安暗訪的情況匯報。證實拉甲坡礦發(fā)生透水事故并死了人。在會上莫××強調(diào)“沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)生事故的跡象，也沒有人報告發(fā)生了事故”。晚上，莫××、晏××、劉××獲知拉甲坡礦尚有24人沒有出來。8月1日，曹××一行到南丹調(diào)查此事時，地區(qū)及縣領(lǐng)導(dǎo)匯報時一致認(rèn)為沒有發(fā)生死亡事故，其中晏××說：“從方方面面反映的情況來看，目前都沒有反映出了這么大的事。到目前為止，沒有任何人向我們報告這件事”，仍沒有報告已經(jīng)掌握的事故死人情況。晚上23時，莫××向曹××同志匯報了公安調(diào)查證實的情況。萬、唐把大量的會議記錄、筆記等相關(guān)資料銷毀，直到8月6日被“雙規(guī)”后，才逐步交待了與黎××等人惡意串通、瞞案不報的問題。五、事故發(fā)生的原因經(jīng)調(diào)查，廣西南丹“7.17”特大透水事故是一起由于非法開采國家保護(hù)性資源，以采代探，亂采濫挖，長期管理不力而造成的重大責(zé)任事故。(一）直接原因

非法開采，亂采濫挖，違章爆破，引發(fā)透水是導(dǎo)致“7.17”特大事故的直接原因。

5月23日，恒源礦及其連通的拉甲坡礦9號井1、2號工作面標(biāo)高-110米以下采空巷道均被水淹，并與老塘積水相連通。恒源礦最底部-167米平巷頂板與拉甲坡9號井-166米平巷3號工作面之間的隔水巖體最薄處僅為0.3米，在57米的水頭壓力作用下已處于極限平衡狀態(tài)。

7月17日凌晨3時多，拉甲坡礦9號井兩次實施爆破，使隔水巖體產(chǎn)生脆性破壞，形成一個長徑3.5米、短徑1.2米的橢圓形透水口，高壓水急速涌入與此相通的幾個井下作業(yè)區(qū)，導(dǎo)致特大透水事故發(fā)生。(二）主要原因

以采代探，濫采亂挖，礦業(yè)秩序混亂。1996年至2001年，獲取探礦權(quán)的南丹縣政府所辦富源公司和廣西有色215地質(zhì)隊與無地質(zhì)勘查資格的龍泉礦冶總廠等21家采礦企業(yè)簽訂了一系列關(guān)于105號礦體詳查工程承包合同，承包探礦，實際是非法采礦。全縣263個礦井中絕大部分為非法礦井。這些非法礦井為爭搶國家資源，不顧基本的安全生產(chǎn)條件，沒有必要的防水措施，相互貫通，從而致使一礦透水七礦被淹。

官商勾結(jié)，以礦養(yǎng)黑，無視礦工生命安全。長期以來，以黎××為首的一伙非法礦主，用金錢鋪路，腐蝕拉攏政府官員。南丹縣一些領(lǐng)導(dǎo)貪污腐敗，與礦主相互勾結(jié)，通過官辦的富源公司，一方面為礦主進(jìn)行有組織的以采代探，非法采礦創(chuàng)造條件，另一方面大肆謀取非法利益，而對此，河池地區(qū)置若罔聞。由于得到當(dāng)?shù)卣?、?quán)力機(jī)關(guān)某些人的支持、庇護(hù)，一些非法礦歷經(jīng)數(shù)次整頓卻長期存在。

有的礦主非法成立“護(hù)礦隊”，為其搶奪、盜采國家資源和隱瞞事故、草菅人命等違法犯罪活動充當(dāng)打手。在這次瞞報“7.17”事故中，黎××等人采取暴力、威脅等手段，阻止知情人向外界透露實情，阻撓記者調(diào)查、采訪。

河池地區(qū)、南丹縣長期以來忽視安全生產(chǎn)，有關(guān)部門疏于執(zhí)法、濫用職權(quán)。南丹縣內(nèi)的所有民營礦都不具備基本安全生產(chǎn)條件，作業(yè)環(huán)境非常惡劣，傷亡事故頻繁發(fā)生,而有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)卻熟視無睹，長期瞞報、少報事故。據(jù)調(diào)查組在當(dāng)?shù)鼗鹪釄稣{(diào)查時發(fā)現(xiàn)，南丹縣2000年礦山企業(yè)因工死亡259人，而去年縣里只上報死亡57人；今年1?7月份死亡264人，縣里統(tǒng)計數(shù)字只有94人。

在工商管理、爆破器材使用和電力管理等方面，有關(guān)行政執(zhí)法部門嚴(yán)重失職瀆職，尤其是自治區(qū)礦山整頓工作組年初就進(jìn)駐大廠礦區(qū)，非法開采的礦不但沒有減少，反而增加了