甲狀腺功能亢進癥精美醫(yī)學(xué)

甲狀腺功能亢進癥精美醫(yī)學(xué)第1頁/共79頁甲狀腺功能亢進癥

第2頁/共79頁第一節(jié)

概述甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism),簡稱甲亢,系指有多種病因?qū)е录谞钕偌に?TH)分泌過多引起的臨床綜合癥.其病因較復(fù)雜,以Graves病(GD)最多見.第3頁/共79頁病因分類和發(fā)病機制第4頁/共79頁甲亢的病因分類(1)甲狀腺甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫(GD)

多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫毒性甲狀腺腺瘤(Plummer病)自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)濾泡狀甲狀腺癌新生兒甲亢遺傳性毒性甲狀腺增生癥/遺傳性毒性甲狀腺腫碘甲亢第5頁/共79頁甲亢的病因分類(2)垂體性甲亢

垂體TSH瘤垂體型TH不敏感綜合征惡性腫瘤（肺、胃、腸、胰、絨毛膜等）伴甲亢（分泌TSH或TSH類似物等)HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）卵巢甲狀腺腫伴甲亢第6頁/共79頁甲亢的病因分類(3)醫(yī)源性甲亢暫時性甲亢亞急性甲狀腺炎

亞急性肉芽腫性甲狀腺炎(deQuervian甲狀腺炎）

亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎(產(chǎn)后甲狀腺炎、干擾素α、白細胞介素2、鋰鹽等）

亞急性損傷性甲狀腺炎（手術(shù)、活檢、藥物等）

亞急性放射性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎第7頁/共79頁彌漫性毒性甲狀腺腫（GD）彌漫性毒性甲狀腺腫(Gravesdisease,GD),為自身免疫性甲狀腺病的最常見類型因病分類第8頁/共79頁多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

又稱

毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫特點：甲狀腺有多個結(jié)節(jié)多見于老年人或碘甲亢心血管癥狀突出：心律失常、慢性心衰消疲、乏力、可伴厭食檢查：甲狀腺核素顯象：濃聚和缺損血T3、T4升高

TRH興奮試驗：反應(yīng)降低或無反應(yīng)治療：首選放射性131I治療（先用ATD治療作準(zhǔn)備）疑有惡變者：手術(shù)治療因病分類第9頁/共79頁毒性甲狀腺腺瘤又稱

高功能甲狀腺腺瘤、PLUMMER病特點：.多見于中老年.心動過速、消瘦、乏力、腹瀉、.無突眼.T3T4.甲狀腺顯象：熱結(jié)節(jié)

因病分類第10頁/共79頁碘甲亢

大量補碘（胺碘酮），TH合成增多，出現(xiàn)甲亢因病分類第11頁/共79頁濾泡狀甲狀腺癌伴甲亢

癌組織分泌大量TH，引起甲亢因病分類第12頁/共79頁選擇性垂體型TH不敏感綜合癥(1)病因：TH變體基因突變或受體后缺陷,

垂體對TH不敏感，TH對垂體的負反饋作用減弱或消失，不能抑制垂體釋放TSH，導(dǎo)致甲狀腺增生腫大,TH合成增加,出現(xiàn)甲亢.因病分類第13頁/共79頁選擇性垂體型TH不敏感綜合癥(2)特點:1.自主性非腫瘤性TSH分泌過多2.TSH對TRH和T3有部分反應(yīng)3.血TH和TSH水平明顯升高4.有時不能被T3完全抑制,但可被大劑量地塞米松抑制5.TRH興奮試驗為正常反應(yīng)6.周圍靶細胞對TH的反應(yīng)正常因病分類第14頁/共79頁第二節(jié)又稱

Graves?。℅ravesdisease,GD）女性多見典型：甲狀腺腫大、高代謝癥群、突眼約5%眼病病人不伴臨床甲亢，稱為甲狀腺功能“正?！钡难鄄?EGO)彌漫性毒性甲狀腺腫第15頁/共79頁病因和發(fā)病機制第16頁/共79頁1.免疫功能異常(1)本病為器官特異性自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmunethyroiddisease,AITD）的一種TSH受體抗體（TRAb），作用酷似TSH，能激活TSH受體，引起甲亢和甲狀腺腫。分為兩型：興奮型TRAb：（1）甲狀腺興奮型抗體（甲狀腺刺激性抗體）與TSH受體結(jié)合，促進TH合成，刺激甲狀腺細胞增生。（2）甲狀腺生長刺激免疫球蛋白（TGI）

與TSH受體結(jié)合，僅促進甲狀腺增生。第17頁/共79頁封閉型TRAb：甲狀腺功能抑制性抗體（AFIAb）

甲狀腺生長封閉性抗體(TGBAb)TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白(TBII)封閉型自身抗體與TSH受體結(jié)合后，阻斷和抑制甲狀腺功能1.免疫功能異常(2)第18頁/共79頁2.遺傳因素部分GD有家族史同卵雙生發(fā)生GD高于異卵雙生者。第19頁/共79頁3.感染因素（1）分子模擬：病原微生物含有TSH受體樣物質(zhì)增加GD發(fā)病的危險性（2）誘導(dǎo)細胞因子，向T細胞提供自生抗原作為免疫反應(yīng)對象。（3）產(chǎn)生超抗原，誘導(dǎo)T細胞的免疫反應(yīng)第20頁/共79頁4.精神因素通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用于免疫系統(tǒng)，使免疫監(jiān)察功能降低，B淋巴細胞增生，分泌興奮型TSH受體抗體增加，GD發(fā)病第21頁/共79頁ThTsB淋巴細胞TRAb應(yīng)激、感染

－＋第22頁/共79頁

病理(1)一、甲狀腺:.彌漫性、對稱性、峽部腫大、.血管增生、充血.濾泡細胞增生肥大、柱狀、.乳頭狀突出濾泡腔.細胞核在底部.間質(zhì):淋巴細胞浸潤,淋巴組織增生第23頁/共79頁病理(2)

二、眼:

.球后組織粘多糖沉積、透明質(zhì)酸增多、.淋巴細胞及漿細胞浸潤、.眼肌水腫增大、脂肪浸潤、纖維組織增多.第24頁/共79頁三、脛前粘液性水腫:

粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積、肥大細胞、吞噬細胞、成纖維細胞浸潤四、其他:

骨骼肌、心肌:類似眼肌肝:脂肪浸潤、灶狀或彌漫性壞死、萎縮、纖維化骨:骨質(zhì)疏松.病理(3)第25頁/共79頁臨床表現(xiàn)第26頁/共79頁

一、常見臨床表現(xiàn)

.T3、T4分泌過多,交感神經(jīng)興奮性增高.疲乏無力、怕熱多汗.皮膚溫暖潮濕、體重減少.低熱(危象時高熱)

.TH促進糖代謝:糖耐量減退、糖尿病加重.TH促進蛋白質(zhì)代謝:負氮平衡、尿肌酸排出

.骨代謝加快1、高代謝癥群第27頁/共79頁彌漫對稱性腫大、質(zhì)軟，久病較韌血管雜音、震顫(特異性體癥)腫大可不明顯可有胸骨后甲狀腺腫

一、常見臨床表現(xiàn)

2、甲狀腺腫第28頁/共79頁(1)上眼瞼攣縮(2)眼裂增寬(Darymple癥)(3)雙眼向下看，上瞼不能下落(4)瞬目減少和凝視(stellwan)

(5)

驚恐眼神(6)向上看,前額皮膚不能皺起(Toffroy征)(7)兩眼內(nèi)聚不良（M?bius征）

病因：交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌所致。

一、常見臨床表現(xiàn)

3、眼部表現(xiàn)(1)甲亢眼癥:第29頁/共79頁癥狀：畏光、流淚、復(fù)視、視力↓眼痛、異物感。突眼明顯、突眼度>18mm,雙側(cè)不等眼瞼不能閉合，角膜潰瘍、全眼球炎、失明。病因：眶內(nèi)和球后組織增生，淋巴細胞浸潤和水腫。

一、常見臨床表現(xiàn)

3、眼部表現(xiàn)(2)浸潤性突眼第30頁/共79頁精神過敏、焦慮煩躁易激動、可有亞躁狂癥手、舌細震顫腱反射活躍寡言抑郁、精神淡漠

一、常見臨床表現(xiàn)

4.精神神經(jīng)系統(tǒng)第31頁/共79頁

癥狀:心悸、胸悶、氣短體征:(1)心動過速、90～120次/分(2)心律失常:房早、房顫多見(3)心尖部第一心音亢進,SMⅠ~Ⅱ(4)心臟擴大,易心衰(5)收縮壓↑,舒張壓↓,脈壓↑(6)周圍血管征:水沖脈.,毛細血管搏動甲亢性心臟病定義:甲亢伴明顯心律失常,心臟擴大,心衰

一、常見臨床表現(xiàn)

5、心血管系統(tǒng)第32頁/共79頁食欲亢進,多食消瘦排便次數(shù)增加,頑固性腹瀉肝功能異常,轉(zhuǎn)氨酶,黃疸老年甲亢:食欲減退,厭食,惡液質(zhì)

一、常見臨床表現(xiàn)

6、消化系統(tǒng)第33頁/共79頁白細胞淋巴細胞及單核細胞相對血小板壽命縮短,可有皮膚紫癜貧血

一、常見臨床表現(xiàn)

7.血液和造血系統(tǒng)第34頁/共79頁女性:月經(jīng)稀少,閉經(jīng)男性:陽痿,乳腺發(fā)育

一、常見臨床表現(xiàn)

8.生殖系統(tǒng)第35頁/共79頁。皮膚溫暖濕潤,光滑細膩。顏面潮紅。少數(shù):皮膚色素加深或白癜風(fēng)，毛發(fā)稀疏脫落,斑禿。脛前粘液水腫(特異性表現(xiàn)):暗紫紅色,樹皮狀。指端粗厚癥(acropachy):杵狀,指甲與甲床分離

一、常見臨床表現(xiàn)

9.皮膚,毛發(fā)及肢端表現(xiàn)第36頁/共79頁早期腎上腺皮質(zhì)功能活躍:血ACTH皮質(zhì)醇,24h尿素17-羥重癥(危象)時:尿17-羥,17-酮

一、常見臨床表現(xiàn)

10.內(nèi)分泌系統(tǒng)第37頁/共79頁二特殊臨床表現(xiàn)第38頁/共79頁1.甲亢危象誘因:精神刺激,感染,甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備不充分早期:原有癥狀加重,中等發(fā)熱,體重銳減,惡心,嘔吐后期:高熱40C°以上,心率160次/以上,大汗,腹痛,腹瀉,澹妄,昏迷死亡原因:高熱虛脫,心力衰竭,肺水腫,嚴(yán)重水、電介質(zhì)代謝紊亂第39頁/共79頁2.甲亢性肌病急性甲亢性肌病:急性延髓癱瘓,可導(dǎo)致呼吸肌癱瘓,危及生命.慢性甲亢性肌病:累及肩、髖部近端肌群及遠端肌群,肌萎縮,肌無力.尿肌酸排泄增高伴周期性低鉀癱瘓伴重癥肌無力:眼瞼下垂、眼球活動障礙、復(fù)視第40頁/共79頁3、淡漠型甲亢。老年多見,。眼征、甲狀腺腫、高代謝癥群不明顯。食欲減退、腹瀉、消瘦、惡液質(zhì)。神志淡漠、嗜睡、昏迷?？捎蟹款?、心絞痛、心梗。TT4可正常,131I攝取率增高,不能被T3抑制，

TSH下降.第41頁/共79頁4、妊娠期甲亢(1)妊娠合并甲亢(2)hCG相關(guān)性甲亢

第42頁/共79頁正常妊娠心率可增至100次/分甲狀腺稍增大基礎(chǔ)代謝率可增加20%～30%雌激素↑，甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）↑，TT3，TT4↑，但FT3，F(xiàn)T4正常第43頁/共79頁（1）妊娠合并甲亢疑及甲亢：。體重不隨妊娠月份相應(yīng)增加。四肢近端肌肉消瘦。休息時HR>100次/分診斷為甲亢：FT3，F(xiàn)T4升高確診為GD：。TSH﹤0·5mu/L。伴有眼征。彌漫性甲狀腺腫。甲狀腺震顫或血管雜音。血興奮性TSH受體抗體（+）

第44頁/共79頁（2）hCG相關(guān)性甲亢

又稱：妊娠劇吐性甲亢（HHG）

機理：hCG與TSH的α-亞基相同，兩者的受體分子類似，hCG和TSH與TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)，當(dāng)絨癌、葡萄胎、妊娠劇吐、多胎妊娠時，hCG分泌顯著增多，刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢。第45頁/共79頁。FT3↑，F(xiàn)T4↑，TSH↓。TRAb和其他甲狀腺自身抗體（-）。血hCG顯著升高。中止妊娠或分娩后甲亢消失（2）hCG相關(guān)性甲亢第46頁/共79頁5、T3型甲亢可見于彌漫性、結(jié)節(jié)性或混合性甲狀腺腫的早期、治療中或治療后復(fù)法期TT3↑、FT3↑,TT4、FT4正?；蚱图谞钕贁z碘率正常或偏高T3抑制試驗（一）第47頁/共79頁6、亞臨床甲亢無甲亢癥狀T3、T4正常，TSH顯著降低排除下丘腦-垂體疾病等引起TSH降低第48頁/共79頁7、甲減后甲亢原發(fā)性甲減患者因自身免疫功能紊亂，在病程進展中偶可發(fā)生GD第49頁/共79頁8、甲亢合并癥GD患者常誘發(fā)哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作時，易誤作GD哮喘合并GD，誤認(rèn)為藥物的副作用第50頁/共79頁實驗室檢查和特殊檢查第51頁/共79頁一、血清TH測定

1、FT3，F(xiàn)T4升高不受TBG變化影響直接反應(yīng)甲狀腺功能第52頁/共79頁一、血清TH測定2、TT3升高受TBG影響甲亢早期，復(fù)發(fā)早期，TT3上升快于TT4

是早期GD治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)診斷T3型甲亢的特異指標(biāo)老年淡漠型甲亢及久病者TT3可能正常第53頁/共79頁一、血清TH測定3、TT4升高受TBG影響TBG升高的影響因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎TBG降低的影響因素：雌激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病、腎病綜合癥）潑尼松第54頁/共79頁一、血清TH測定4、rT3升高無生物活性，為T4降解產(chǎn)物與T3，T4變化一致GD初期或復(fù)發(fā)早期可僅有rT3升高低T3綜合征時，rT3明顯升高，TT3明顯降低第55頁/共79頁二、TSH測定TSH的波動比T3，T4更迅速而顯著是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)對亞臨床型甲亢或甲減的診斷有重要意義第56頁/共79頁方法:(1)放射免疫法(RIA)(2)免疫放射法(IRMA),高敏TSH(STSH)(3)免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA),超敏TSH(UTSH)(4)時間分辨免疫熒光法(TRIFA),超敏TSH(UTSH)

二、TSH測定第57頁/共79頁三、TSH受體抗體

興奮性TSH受體抗體(TRAB).GD未治療者,陽性率80%～90%.有早期診斷意義.判斷是否病情活動、復(fù)發(fā).治療后停藥指標(biāo)

抑制性TSH受體抗體(TBII).甲減預(yù)測指標(biāo)第58頁/共79頁四、TRH興奮試驗甲亢時T3,T4升高,反饋抑制TSH,故TSH不受TRH興奮除外垂體疾病TRH垂體甲狀腺TSHT3、T4＋－＋第59頁/共79頁五、甲狀腺攝131I率測定

正常值:3h5%～25%,24h20～45%甲亢:3H大于25%,24H大于45%,高峰前移缺碘性甲狀腺腫:攝碘率升高,高峰不前移攝碘率下降:甲狀腺炎伴甲亢碘甲亢外源TH引起的甲亢第60頁/共79頁影響因素食物,藥物攝碘率降低:

含碘食物，抗甲狀腺藥物,ACTH,糖皮質(zhì)激素,溴劑,利血平,保太松,對氨基水楊酸,D860攝碘率升高:女性避孕藥五、甲狀腺攝131I率測定第61頁/共79頁影響因素疾病:攝碘率升高:腎病綜合征攝碘率降低:應(yīng)激狀態(tài),吸收不良綜合征,腹瀉禁忌癥:孕婦,哺乳期五、甲狀腺攝131I率測定第62頁/共79頁六、T3抑制試驗方法:

1、先測基礎(chǔ)攝131I率2、口服LT320μgtid×6天或甲狀腺片60mgtid×8天3、再次攝131I率第63頁/共79頁臨床意義1、攝碘率下降大于50%,能被抑制,見于:正常人,單純性甲亢.2、攝碘率下降小于50%,不能被抑制,見于:甲亢甲亢停藥后復(fù)發(fā)甲狀腺功能“正?！钡难鄄?EGO)禁忌癥:冠心病,甲亢性心臟病,嚴(yán)重甲亢,以免誘發(fā)心律失常,心絞痛,甲亢危象.六、T3抑制試驗第64頁/共79頁七、病理檢查甲狀腺細針穿刺活檢:

GD:甲狀腺濾泡上皮細胞橋本氏甲狀腺炎:大量淋巴細胞浸潤

甲狀腺伴甲狀腺癌：可見癌細胞第65頁/共79頁診斷與鑒別診斷第66頁/共79頁一、甲亢的功能診斷病史和臨床表現(xiàn)原因不明消瘦,低熱,腹瀉,心動過速,房顫,肌無力,月經(jīng)紊亂,閉經(jīng).療效不佳的糖尿病,結(jié)核病,心衰,冠心病,肝病第67頁/共79頁實驗室檢查:1、甲亢:FT3,FT4,TT3,TT4,升高,STSH下降2、T3型甲亢:FT3,TT3升高3、T4型甲亢:FT4,TT4升4、亞臨床甲亢:血sTSH降低,FT3,TT3正常.5、TRH興奮試驗(一)一、甲亢的功能診斷第68頁/共79頁二、甲亢的病因診斷1、GE:。除外其他原因所致甲亢。伴有眼征,彌漫性甲狀腺腫。血TRAB(+)2、有結(jié)節(jié)者與以下疾病相鑒別:。自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。毒性腺瘤。甲狀腺癌第69頁/共79頁3、多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫,毒性腺瘤:一般無突眼甲亢癥狀較輕甲狀腺掃描為“熱結(jié)節(jié)”4、亞急性甲狀腺炎伴甲亢:甲狀腺攝碘率降低二、甲亢的病因診斷第70頁/共79頁5、橋本氏甲狀腺炎伴甲亢:

TG-Ab(+)TPO-Ab(+)6、妊娠劇吐性甲亢(HHG):

血HCG顯著升高7、碘甲亢:過量碘攝入史甲狀腺攝碘率↓

T3,rT3升高

T3正常二、甲亢的病因診斷第71頁/共79頁8、除外:異位性甲狀腺腫伴甲亢

TSH甲亢伴瘤綜合征性