神經系統(tǒng)主要疾病的臨床課件

第16章神經系統(tǒng)主要疾病的臨

床用藥提要神經系統(tǒng)疾病的病因和病種很多，本章只以重癥肌無力、震顫麻痹、癲癇、疼痛、失眠和驚厥等幾個主要臨床問題。第一節(jié)重癥肌無力重癥肌無力是神經肌肉接頭處信息傳遞障礙性疾病。60年代以后許多證據表明本病是一種自身免疫性疾病，是由于體內產生了乙酰膽堿(Ach)受體抗體，侵犯和破壞運動中板的N2膽堿受體，是受體數目大量減少，由此造成神經肌肉間傳遞功能障礙，橫紋肌收縮無力?；颊呤芾奂暗募∪饣顒硬痪眉雌跓o力，休息后肌力可有不同程度的恢復。有的患者病變只局限于部分肌肉，如眼外肌、呼吸肌、咀嚼肌、吞咽肌等，四肢肌肉受累以近端為重。有的患者可逐漸累及全身肌肉。呼吸肌無力可導致不能維持換氣功能，危及生命，叫做肌無力危象，病人只能靠呼吸肌幫助呼吸，是致死的主要原因。偶見累及心肌，易引起猝死。本病的治療多從病因治療的對癥治療兩個方面考慮。因為患者絕大多數有胸腺肥大，約10%-20%有胸腺瘤。曾經認為，由于胸腺素增高抑制突出小泡內乙酰膽堿（Ach）的合成，使Ach含量和釋放減少是本病的發(fā)病原因。在年輕病人，病程不長者或對癥治療反應不佳者，可作胸腺切除，常能得到滿意的遠期療效。從藥物治療角度而論，因為本病為自身免疫病，故可用免疫抑制藥作對因治療;本病主要病變?yōu)樯窠浖∪饨宇^處傳遞障礙，故可用康膽堿酯酶類藥作對癥治療。對于頑固性病例，可以考慮應用換血漿的方法，短期內有效。經過治療，60%-80%的重癥肌無力病人預后良好?！局苿┖陀梅ā啃扌滤沟拿骷琢蛩嵝滤沟拿麂暹了沟拿藏惵劝芬婪勇劝罚昌?、愛畝酚、氯化滕喜龍）二、免疫抑制藥現已確認本病為自身免疫病，故目前有的臨床專家認為，治療原則上應采用免疫抑制治療，即輕癥時用抗膽堿酯酶藥作對癥治療，在治療無效或療效不佳時再用免疫抑制藥。1.糖皮質激素類藥2.環(huán)磷酰胺三、換血漿療法四、禁用藥物凡能抑制或阻斷神經肌肉接頭處信息傳遞的藥物，以及能抑制呼吸之藥物，如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖苷類抗生素，奎寧和奎尼丁類抗心律失常藥，嗎啡、氯仿等均禁用。地西泮（安定）等苯二氮？類藥對部分情緒不穩(wěn)或神經緊張的患者，有時可有改善癥狀之效。但在有呼吸抑制或缺氧時不宜用。第2節(jié)震顫麻痹震顫麻痹是一種中樞神經系統(tǒng)外系變形疾病，主要癥狀為震顫（靜止性），肌緊張強直和運動障礙，因肌張力增強而常呈特殊的面容、姿勢與步態(tài)。1817年帕金森醫(yī)生首先報道此疾病，原發(fā)性震顫麻痹又稱帕金森病。震顫麻痹患者錐體外系的DA神經元變性，導致DA不足，從而這一對神經遞質的平衡被破壞，Ach的興奮性作用相對增強，出現震顫麻痹癥狀。針對震顫麻痹Ach和DA失平衡這一公認的發(fā)病機制，在治療策略上，設法調整和恢復這一對遞質間平衡。方法二：一是補充DA或興奮（激活）DA受體，二是抑制或阻斷Ach的作用。錐體外系的另一對神經遞質組胺和5-羥色胺（5-HT）之間的平衡如被破壞，也能出現震顫麻痹的癥狀，故應用抗組胺藥，或給5-HT的前體5-羥色氨酸，對本病也有幫助。二、多巴胺類藥（一）增加DA前體物質左旋多巴【作用與療效】本品為DA的前體，吸收后約有用藥劑量的1%左右可以通過血腦屏障，在腦內經多巴羧酶脫羧基轉化為DA，起替代作用。其余大部分在外周脫酸轉化DA，成為不良反應的主要原因?！居梅ㄅc注意事項】（1）應從小劑量開始，緩慢增量。（2）應用1-dopa時應停用維生素B6。（3）多種抗抑郁藥及其他A型單胺氧化酶抑制劑（MAO-AI）不可與本品同用，科導致高血壓危象、心律失常等嚴重心血管系絮亂。（4）利血平類藥妨礙神經末梢對DA之攝取，多種抗精神病藥阻斷DA受體，均能減低本品的作用，并引起椎體外系反應，應予禁用。（5）嚴重精神病人、潰瘍病人、癲癇病人、青光眼病人應禁用或慎用?！局苿┡c用法】信尼麥(心寧美）；心寧美控釋劑；復方芐絲肼（美多巴）（二）激動DA受體溴隱亭本品為特異性DA受體激動藥，可直接興奮椎體外系的DA受體，主要是D2受體，因而能對PD有效，改善運動不能和肌肉強直較好，對肌肉震顫療效較差。甲磺酸培高利特金剛烷胺金美剛普拉克素和羅平尼咯四、COMT抑制劑1-dopa至今仍然是抗震顫麻痹最有效的藥物，應用外周脫羧酶抑制劑后，在外周的代謝酶則主要是兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT，如果再加用COMT抑制劑，則會明顯增加1dopa進入腦內的量，進而增加療效。已經開發(fā)出兩個COMT抑制劑：托卡朋和恩他卡朋。恩托卡朋現在流傳已經限制使用，因為有報道其有明顯肝臟毒性。五、手術治療第3節(jié)癲癇癲癇由多種病因所致大腦某些部位的神經細胞異常放電引起的突發(fā)性、短暫而反復發(fā)作的腦功能絮亂。異常放電的部位不同，臨床表現也不同，分別有運動、感覺和神經方面的病象。一、癲癇治療的總則1.發(fā)病類型與選藥不同的發(fā)作類型的患者應選不同的抗癲癇藥。癲癇的類型可供選擇的藥物各種單純性和復雜性部分發(fā)作卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥，撲米酮，苯二氮？類強直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）卡馬西平，苯妥英鈉，苯巴比妥，撲米酮，苯二氮？類失神發(fā)作（小發(fā)作）苯二氮？類，乙琥胺，丙戊酸鈉肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作丙戊酸鈉，苯二氮？類嬰兒痙攣促腎上腺皮質激素，糖皮質激素類，苯二氮？類，丙戊酸鈉癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮，異戊巴比妥鈉，苯妥英鈉，硫噴妥鈉，水合氯醛，乙醚2.用藥方案的制定和執(zhí)行一般盡量采用單一藥物治療，劑量按體重計算，從小劑量開始，逐漸增量，換藥時應先加用新換藥，而原用藥則應不良反應（1）神經系統(tǒng)反應（2）血液系統(tǒng)反應（3）過敏反應與自身免疫?。?）牙齦增生（5）局部刺痛（6）其他反應：兒童久用可致佝僂?。粌确置谛鮼y；孕婦用本品可致畸胎；本品就用后如驟然停用，可致發(fā)作加劇，甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，必須注意。苯巴比妥（魯米那）是一光譜抗癲癇藥。臨床對強直-陣攣性發(fā)展（大發(fā)作）療效最好，對各部分發(fā)作也有效。撲米酮對強直-陣攣性發(fā)作，單純性及復雜性部分發(fā)作及陣攣發(fā)作均有效，但對失神性發(fā)展療效不佳。故使用于其他抗癲癇藥難以控制的病人，必要時與苯妥英鈉或卡馬西平合用以提高療效。與苯巴比妥合用則無意義。嚴重的不良反應有：偶見皮疹、血小板和白細胞總數減少、巨紅細胞性貧血、紅斑狼瘡等。孕婦久用可致畸胎。卡馬西平（酰胺咪嗪）臨床應用以對復雜部分發(fā)作（精神運動型發(fā)作）療效最好，為目前首選藥物。用藥早期可出現多種不良反應，本品的治療有效濃度與中毒濃度接近甚至重疊，大于12ug/ml的濃度?？芍轮卸痉磻ü撬枰种?，過敏性肝損害，心律失常，幻覺，系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征。乙琥胺（扎蘭丁）對失神發(fā)作有效好療效，層一度成為失神發(fā)作的首選藥。對于失神發(fā)作班大發(fā)作者，須將本品與苯妥英鈉或苯巴比妥合用。苯二氮？類本類屬抗焦慮藥，亦普遍用于鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥。較多用的是地西泮、硝西泮與氯硝西泮。地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥，靜注科迅速控制發(fā)作，但作用時間較短，須同時用苯妥英鈉或苯巴比妥?？诜荒芘c其他抗癲癇藥合用。硝西泮出靜注控制癲癇持續(xù)狀態(tài)外，主要用于肌陣性發(fā)作。氯硝西泮作用較上述二藥強，對各型癲癇都有效果，而以失神發(fā)作，嬰兒痙攣和肌陣攣發(fā)作療效好。靜注控制癲癇持續(xù)狀態(tài)作用既迅速又持久。但因其對心血管及呼吸的抑制較地西泮強，且用量小，調整劑量較難，故醫(yī)生扔把地西泮作為首選。本類其他藥物也可用于抗癲癇的輔助用藥，治療難治性癲癇。不良反應：常見嗜睡、頭暈、乏力、胃腸絮亂、共濟失調。兒童偶見行為和精神異常。也可能有血小板和白細胞減少。靜注過快可致心臟、呼吸抑制，氯硝西泮尤應注意。第4節(jié)疼痛一、強鎮(zhèn)痛藥嗎啡；哌替啶；美沙酮；噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）；地佐辛；羅通定；芬太尼；可待因二、解熱鎮(zhèn)痛藥其陣痛機制主要是通過抑制環(huán)氧化酶減少前列腺素合成。COX分為同工酶COX1（多參與炎癥等病理反應），選擇性COX2抑制劑是新藥發(fā)展的方向之一。阿司匹林；對乙酰氨基酚；吲哚美辛；布洛芬；吡羅昔康失眠的表現分為：難以入睡、中間易醒豁早醒。處理失眠的原則：去除病因、生活規(guī)律、合理選藥、短時間用藥。一、苯二氮？類二、新型催眠藥佐匹克?。ㄒ缐舴担┲饕糜谒?，其特點是入睡快，延長睡眠時間，明顯增加SW