如何合理使用抗菌藥物專家講座

怎樣合理使用抗菌藥品如何合理使用抗菌藥物第1頁抗菌藥品概念及分類抗菌藥品包含抗生素和合成抗菌藥品。抗生素概念：微生物在新陳代謝過程中產(chǎn)生對(duì)其它微生物有抑制或殺滅作用物質(zhì)。有抗生素尚含有抗腫瘤作用如阿霉素、絲裂霉素，有含有抗免疫作用如環(huán)孢素A等。合成抗菌藥：用人工合成方法制成對(duì)細(xì)菌或真菌有抑制或殺滅作用化學(xué)物質(zhì)，一些天然物質(zhì)也被列入這類，如大蒜素。如何合理使用抗菌藥物第2頁抗菌藥品使用率普通是指住院病人抗菌藥品橫斷面使用率。WHO推薦使用率為30%，我國衛(wèi)生部要求三級(jí)醫(yī)院抗菌藥品使用率門診在20%以內(nèi)，住院患者應(yīng)在60%以內(nèi)。但據(jù)相關(guān)資料顯示，我國醫(yī)院住院病人中抗菌藥品使用率在67~82%之間，抗菌藥品費(fèi)用占全部費(fèi)用40%左右。如何合理使用抗菌藥物第3頁年4月18日衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動(dòng)通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕56號(hào)）。如何合理使用抗菌藥物第4頁重點(diǎn)內(nèi)容之目標(biāo)經(jīng)過開展全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動(dòng)，深入加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥品臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提升抗菌藥品臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥品臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針反抗菌藥品臨床應(yīng)用中存在突出問題，采取標(biāo)本兼治辦法加以處理；完善抗菌藥品臨床應(yīng)用管理有效辦法和長(zhǎng)期有效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥品臨床合理應(yīng)用能力和管理水平連續(xù)改進(jìn)。如何合理使用抗菌藥物第5頁重點(diǎn)內(nèi)容之要求嚴(yán)格控制抗菌藥品購用具規(guī)數(shù)量，三級(jí)醫(yī)院抗菌藥品品種標(biāo)準(zhǔn)上不超出50種，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥品品種標(biāo)準(zhǔn)上不超出35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超出2種，處方組成類同復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥品口服劑型不超出5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超出8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥品注射劑型不超出3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥品口服劑型和注射劑型各不超出4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥品不超出5個(gè)品規(guī)。重點(diǎn)內(nèi)容之難點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥品使用率不超出60%，門診患者抗菌藥品處方百分比不超出20%，抗菌藥品使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品百分比不超出30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品時(shí)間不超出24小時(shí)。如何合理使用抗菌藥物第6頁抗菌藥品概念及分類

抗生素分類（1）β-內(nèi)酰胺類：A、青霉素類B、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑C、頭孢菌素類D、頭霉素類E、單環(huán)類F、氧頭孢烯類G、碳青霉烯類（2）氨基糖苷類（3）大環(huán)內(nèi)酯類（4）林可霉素類如何合理使用抗菌藥物第7頁抗菌藥品概念及分類（5）四環(huán)素類（6）氯霉素類（7）糖肽類（8）其它類：多粘菌素、磷霉素、利福霉素（9）抗真菌抗生素（10）抗腫瘤抗生素（11）具免疫抑制功效抗生素如何合理使用抗菌藥物第8頁抗菌藥品概念及分類1、合成抗菌藥分類（1）

磺胺類和甲氧芐啶類（2）氟喹諾酮類（3）硝基呋喃類（4）硝基咪唑類2、含有抗菌作用中藥3、抗結(jié)核病藥與抗麻風(fēng)病藥抗真菌藥

1、多烯類2、嘧啶類3、三唑類、4棘白菌素類如何合理使用抗菌藥物第9頁各類藥品作用特點(diǎn)青霉素類1、作用特點(diǎn)：本類藥品為繁殖期殺菌藥，半衰期短。2、抗菌譜：G+球菌，G-球菌，G+桿菌（白喉），螺旋體，梭狀芽胞桿菌，放線菌。如何合理使用抗菌藥物第10頁青霉素類青霉素G：當(dāng)前依然是溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌感染首選取藥，可用于腸球菌感染，但不推薦用于金葡菌感染，耐藥率很高。普魯卡因青霉素：作用與青霉素G相同而稍弱，用于輕癥，血濃度維持24小時(shí)，僅供肌注青霉素V：耐酸，可口服，生物利用度60%左右，吸收不受其中食物影響，抗菌作用比青霉素G為差，用于輕癥如何合理使用抗菌藥物第11頁青霉素類氨芐西林：廣譜，耐酸類，對(duì)綠色鏈球菌和腸球菌作用較優(yōu)，對(duì)其它菌作用不如青霉素G，對(duì)耐藥金葡菌（MSSA，MRSA）無效，對(duì)流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌有效，但易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)肺炎桿菌、銅綠假單胞菌不敏感。t1/2≤1小時(shí)，對(duì)腸球菌作用最好（β-內(nèi)酰胺類）。用于敏感菌所致輕度感染。口服時(shí)皮疹發(fā)生率較高如何合理使用抗菌藥物第12頁青霉素類阿莫西林：作用與氨芐西林相同，口服血藥濃度約高一倍以上甲氧西林：產(chǎn)青霉素酶金葡菌有效代表性藥品，現(xiàn)少用。MRSA以其命名苯唑西林：耐青霉素酶，但對(duì)不產(chǎn)酶菌株抗菌作用不如青霉素G，不能透過血腦屏障。t1/2=0.4小時(shí)氨氯西林：氨芐西林和氯唑西林混合制劑，耐酸、耐酶，廣譜如何合理使用抗菌藥物第13頁青霉素類哌拉西林：對(duì)G+菌作用與氨芐西林相同，對(duì)G—菌作用強(qiáng)，尤其對(duì)銅綠假單胞菌有抗菌活性。對(duì)中樞感染療效不確切，t1/2約為1小時(shí)美洛西林、羧芐西林、磺芐西林、呋布西林、替卡西林和阿洛西林：對(duì)腸桿菌科和銅綠假單胞菌作用強(qiáng)，但弱于哌拉西林如何合理使用抗菌藥物第14頁青霉素類注意事項(xiàng)：1、不論何種給藥路徑，用藥前均需問詢青霉素過敏史并需先做皮試。如何合理使用抗菌藥物第15頁注意事項(xiàng)2、最常見為皮膚過敏反應(yīng)，也有遲發(fā)性過敏反應(yīng)，能經(jīng)過胎盤、乳汁，可能引發(fā)母嬰間反應(yīng)，大劑量能夠出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如反射亢進(jìn)、幻覺或知覺障礙等。3、在pH6-7溶液中較穩(wěn)定，溶于GS中有分解，但苯唑西林除外，不能與酸性藥品配伍。溶煤以注射用水和0.9%氯化鈉注射液為宜。與丙磺舒適用，提升療效。如何合理使用抗菌藥物第16頁注意事項(xiàng)4、時(shí)間依賴型，血藥濃度＞MIC時(shí)間延長(zhǎng)，有利于增強(qiáng)殺菌效果，給藥次數(shù)以每日2~4次為好。能透過血腦屏障（青霉素G、氨芐西林）。5、大劑量時(shí)分屢次給予，不可鞘內(nèi)注射如何合理使用抗菌藥物第17頁頭孢菌素類第一代：頭孢噻吩、噻啶、氨芐、羥氨芐、唑啉、拉定、硫脒第二代：頭孢替安、孟多、克洛、呋辛頭霉素類：頭孢西丁、美唑、米諾（似三代）第三代：頭孢噻肟、哌酮、曲松、他定、唑肟、甲肟？、地嗪氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢單環(huán)類：氨曲南第四代：頭孢吡肟、匹羅、噻利、立定第五代：頭孢比普如何合理使用抗菌藥物第18頁第一代頭孢菌素特點(diǎn)抗菌譜與廣譜青霉素相同，抑制細(xì)胞壁合成，含有殺菌作用對(duì)產(chǎn)青霉素酶金葡菌、大腸埃希菌、肺炎桿菌活性比廣譜青霉素強(qiáng)，對(duì)MRSA、MRSE無效抗溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、嗜血流感桿菌活性不如廣譜青霉素對(duì)吲哚陽性變形桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌無效如何合理使用抗菌藥物第19頁第一代頭孢菌素特點(diǎn)抗菌作用：噻啶最強(qiáng)，噻吩、唑啉強(qiáng)，氨芐、羥氨芐、拉定較弱β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性：拉定相對(duì)穩(wěn)定，噻定最不穩(wěn)定含有不一樣程度腎毒性：噻啶最高，噻吩、唑啉中等，拉定、氨芐為低血腦屏障穿透性差臨床應(yīng)用：輕癥口服氨芐、拉定，重癥（V）用唑啉、噻吩如何合理使用抗菌藥物第20頁第二代頭孢菌素特點(diǎn)抗G+活性與第一代相同或稍弱抗G—菌活性如流感桿菌、吲哚陽性變形桿菌、腸桿菌科、檸檬酸桿菌活性較第一代有所改進(jìn)，西丁、美唑?qū)Υ嗳鯏M桿菌等厭氧菌有抗菌活性，對(duì)銅綠假單胞菌、糞鏈球菌、沙雷桿菌無效腎毒性較第一代為低如何合理使用抗菌藥物第21頁第二代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，其中呋辛、西丁、美唑?qū)η嗝顾孛负皖^孢菌素酶都穩(wěn)定，孟多相對(duì)不穩(wěn)定血腦屏障穿透性：呋辛很好（17~30%）可用于小兒化腦，其次為西丁，孟多較低如何合理使用抗菌藥物第22頁第三代頭孢菌素特點(diǎn)抗金葡菌等G+活性不如一、二代對(duì)G—桿菌作用強(qiáng)大，抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)糞鏈球菌、難辨梭狀芽胞桿菌無效哌酮、他定、咪唑、匹胺對(duì)銅綠假單胞菌有效，其它差對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，哌酮略差，但對(duì)ESBLs不穩(wěn)定適合用于嚴(yán)重感染，G—桿菌所致中樞感染，不能作為常見感染一線藥品或預(yù)防用藥如何合理使用抗菌藥物第23頁第三代頭孢菌素特點(diǎn)腎毒性很低曲松、噻肟、哌酮可滲透炎癥ＣＳＦ中血濃度：曲松、哌酮高半衰期：曲松７～８h，其它１～２h排出：哌酮８０％膽汁，曲松４０％膽汁，他定和噻肟（體內(nèi)代謝）主要經(jīng)腎排出藥品使用：肝功效減退選他定、噻肟，腎功效減退選哌酮、曲松如何合理使用抗菌藥物第24頁第四代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)G—桿菌有強(qiáng)大抗菌活性，包含銅綠假單胞菌對(duì)細(xì)胞膜穿透性更強(qiáng)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更強(qiáng)，對(duì)bushI組AmpC酶（染色體介導(dǎo)一個(gè)β-內(nèi)酰胺酶）穩(wěn)定。對(duì)Ｇ＋菌作用增強(qiáng)與第三代無交叉耐藥性血漿半衰期約２h，主要經(jīng)腎排除如何合理使用抗菌藥物第25頁第五代頭孢菌素特點(diǎn)對(duì)MRSA/E、MRCNs包含厭氧菌有抗菌作用。對(duì)G-有強(qiáng)大作用。如何合理使用抗菌藥物第26頁注意事項(xiàng)各代頭孢菌素口服品種用于輕癥感染，不用于銅綠假單胞菌、腸球菌、MRSAMRSE感染禁用于頭孢菌素類過敏者，防止用于青霉素過敏性休克史者。青霉素過敏者中10~30%對(duì)頭孢菌素過敏，對(duì)頭孢菌素過敏者大多數(shù)對(duì)青霉素過敏。有明確指征時(shí)，應(yīng)慎重使用本類藥品如何合理使用抗菌藥物第27頁注意事項(xiàng)是否應(yīng)作皮試，應(yīng)以法定藥品說明書為準(zhǔn)。即使有學(xué)者提出頭孢菌素能夠不做皮試，降低藥品浪費(fèi)。不過，該做還要做，以免引發(fā)無須要糾紛（舉證責(zé)任倒置）胃腸反應(yīng)和菌群失調(diào)，尤其是二、三代頭孢肝、腎毒性，與損害肝、腎藥品適用，加重肝腎損害凝血功效障礙、戒酒硫樣反應(yīng)（哌酮）如何合理使用抗菌藥物第28頁各種頭孢菌素特點(diǎn)頭孢氨芐：先鋒IV號(hào)，口服品種，能抗耐藥金葡菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、克雷伯桿菌，對(duì)銅綠假單胞菌無效。t1/2=1~1.5h，緩釋膠囊能夠降低用藥次數(shù)，保持血藥濃度平穩(wěn)，宜空腹服用頭孢羥氨芐：與頭孢氨芐相同，口服吸收受食物影響小頭孢硫脒：唯一對(duì)腸球菌有作用頭孢菌素如何合理使用抗菌藥物第29頁各種頭孢菌素特點(diǎn)頭孢唑啉：先鋒V號(hào)特點(diǎn)：抗菌譜與頭孢氨芐相同，對(duì)G—菌作用較強(qiáng)，耐青霉素酶能力差。本品t1/2=1.8小時(shí)，除腦組織外，全身分布良好，尿藥濃度高。在國外多個(gè)指南中推薦用于心血管、婦產(chǎn)科、普外科、泌尿外科手術(shù)感染預(yù)防。術(shù)前30分鐘或與麻醉誘導(dǎo)期同時(shí)給藥一次，超出3h手術(shù)，加用一次，以后每8小時(shí)一次直至24小時(shí)。如何合理使用抗菌藥物第30頁各種頭孢菌素特點(diǎn)頭孢拉定：先鋒VI號(hào)作用與頭孢氨芐相同，既可口服，又可靜注。腎毒性最低（一代中），組織穿透性好，t1/2=1.8h其注射劑頭孢拉定精氨酸鹽不易造成體內(nèi)鈉潴留，保護(hù)主要臟器。SFDA提醒，口服制劑與血尿相關(guān)頭孢克洛：對(duì)酸穩(wěn)定，口可服，作用與頭孢唑啉相同。t1/2=0.6~0.9h，宜空腹給藥，可透過胎盤如何合理使用抗菌藥物第31頁各種頭孢菌素特點(diǎn)頭孢呋辛：對(duì)染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶均穩(wěn)定，是1~3代中最穩(wěn)定者。對(duì)G+、G—都有活性。腦膜炎時(shí)，CSF能到達(dá)有效濃度，對(duì)金葡菌活性差，對(duì)銅綠假單胞菌、彎曲桿菌、脆弱類桿菌無作用。用于中度感染、大手術(shù)圍手術(shù)期用藥、降階梯治療，對(duì)正常菌群影響小。t1/2=1.1~1.4h，能透過胎盤屏障，羊水濃度與血藥濃度相等，對(duì)腎臟損害輕頭孢甲肟：膽、尿、子宮、卵巢、盆腔滲出液中高濃度，可透過化膿性腦膜炎血腦屏障，t1/2=1小時(shí)如何合理使用抗菌藥物第32頁各種頭孢菌素特點(diǎn)頭孢噻肟：對(duì)G+與一代相同或弱，對(duì)G—作用強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞菌、陰溝桿菌、脆弱擬桿菌作用差?？赏高^有炎癥腦膜。t1/2=1小時(shí)，膽汁濃度高，尿中高濃度，能進(jìn)入骨組織頭孢曲松：速效、長(zhǎng)期有效、強(qiáng)效，對(duì)G+有中度抗菌，抗G—作用強(qiáng)，對(duì)糞鏈球菌和MRSA差，CSF到達(dá)有效濃度。t1/2=6~8h普通感染：1g/日，嚴(yán)重感染1g/次，2次/日。腦膜炎病人用量＜4g，2次給予如何合理使用抗菌藥物第33頁各類頭孢菌素特點(diǎn)頭孢哌酮：抗菌性能與頭孢噻肟相同而較弱，但對(duì)銅綠假單胞菌作用強(qiáng)。尿液、膽中高濃度，可透過發(fā)炎腦膜頭孢他定：對(duì)G+菌作用與一代相同或較弱，對(duì)G—作用突出，在β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類中對(duì)銅綠假單胞菌作用最強(qiáng)，體內(nèi)分布廣，尿中高濃度，可透過發(fā)炎腦膜，能進(jìn)入骨組織如何合理使用抗菌藥物第34頁各種頭孢菌素特點(diǎn)頭孢米諾：頭霉素類，與三代頭孢相同，對(duì)G—作用強(qiáng)，膽汁、尿液濃度高，痰液中濃度低頭孢唑肟：與噻肟相同，骨中高濃度頭孢地尼：口服類，強(qiáng)大抗葡萄球菌活性頭孢地嗪：廣譜抗菌，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)MRSA無效?？纱碳ち馨图?xì)胞增生和分化，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞活性，調(diào)整免疫功效作用如何合理使用抗菌藥物第35頁各種頭孢菌素特點(diǎn)拉氧頭孢：氧頭孢烯類，本品作用于與三代頭孢相同，耐酶性能強(qiáng)，不易發(fā)生耐藥性，腦脊液中濃度高氨曲南：?jiǎn)苇h(huán)β內(nèi)酰胺類，與頭孢三代無交叉耐藥性、無交叉過敏性，對(duì)需氧G—有良好抗菌作用，對(duì)銅綠假單胞菌亦具抗菌活性，對(duì)需氧G+、厭氧菌無作用。對(duì)廣譜β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，可被ESBLs水解。與氨基糖苷有協(xié)同作用，不干擾紅霉素、萬古、氯唑西林作用如何合理使用抗菌藥物第36頁各種頭孢菌素特點(diǎn)頭孢吡肟：對(duì)G+與一代相同或較弱，G—強(qiáng)他定4倍，對(duì)銅綠=他定，對(duì)厭氧菌無作用，對(duì)MRSA、MRSE、CD、腸球菌無效?；撔阅X膜炎可選取頭孢立定：當(dāng)前對(duì)銅綠假單胞菌最強(qiáng)，強(qiáng)他定4~16倍。對(duì)腸球菌有一定作用頭孢吡羅：與萬古聯(lián)用于MRSA，對(duì)腸球菌高度作用頭孢匹胺：對(duì)G—菌和葡萄球菌有作用，對(duì)銅綠假單胞菌作用良好，性質(zhì)與四代相同如何合理使用抗菌藥物第37頁碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁：與頭孢菌素?zé)o交叉過敏性，但過敏體質(zhì)有可能對(duì)本品過敏。對(duì)G+、G—、厭氧菌，包含產(chǎn)酶金葡菌、銅綠假單胞菌、難辨梭狀菌。對(duì)ESBLs和AmpC酶高度穩(wěn)定，t1/2=1h，但不適合用于腦膜炎治療，西司他丁抑制腎肽酶對(duì)亞胺培南分解，阻止亞胺培南進(jìn)入腎小管上皮組織，降低排泄，減輕腎毒性。對(duì)MRSA無效，對(duì)嗜麥芽單胞菌、洋蔥假單胞菌、腸球菌無效。該類藥具高誘導(dǎo)性，易產(chǎn)生誘導(dǎo)酶（但本身作用不受影響），不宜一線使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，不用于CNS感染如何合理使用抗菌藥物第38頁碳青霉烯類美羅培南：抗菌譜、抗菌活性與亞胺培南相仿，對(duì)G—、尤其銅綠略強(qiáng)，對(duì)需氧G+球菌略弱，體內(nèi)對(duì)腎去氫肽酶穩(wěn)定，抽搐等CNS嚴(yán)重反應(yīng)顯著少于亞胺培南，可用于中樞感染，胃腸道反應(yīng)少于亞胺培南帕尼培南/倍他米?。嚎咕V、抗菌活性同亞胺培南，對(duì)銅綠略差，副作用顯著少于亞胺培南，可用于CNS感染，若腎功效減退應(yīng)減量比阿培南：抗菌譜、抗菌活性同亞胺培南，腎毒性相對(duì)較小。如何合理使用抗菌藥物第39頁注意事項(xiàng)碳青霉烯類屬超廣譜抗生素，輕易引發(fā)菌群失調(diào)，真菌感染最早5天就可出現(xiàn)，能夠依據(jù)病人綜合情況加用氟康唑。抗生素相關(guān)性腹瀉：CD引發(fā)。治療：停廣譜抗生素，輕癥口服甲硝唑，重癥患者口服萬古霉素，并對(duì)癥支持治療。如何合理使用抗菌藥物第40頁β-內(nèi)酰胺酶抑制劑A、棒酸（克拉維酸）B、舒巴坦誘酶能力輕C、他唑巴坦（上世紀(jì)九十年代上市，作用強(qiáng)度、廣度優(yōu)于棒酸和舒巴坦）誘酶能力輕慣用聯(lián)合制劑：安美汀=克拉維酸鉀/阿莫西林 1：2或1：4特美汀=克拉維酸鉀/替卡西林 1：15舒他西林=舒巴坦/氨芐西林 1：1或1：2舒普深=舒巴坦/頭孢哌酮 1：1他唑西林=他唑巴坦/哌拉西林 1：1如何合理使用抗菌藥物第41頁氨基糖苷類含有一個(gè)氨基環(huán)酸和一個(gè)/多個(gè)氨基糖以苷鍵結(jié)合。作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過程。1、依靠離子吸附作用于菌體表面，造成細(xì)胞膜輕度損傷。2、進(jìn)入菌體，與核糖體結(jié)合影響肽鏈增加，造成密碼錯(cuò)誤合成異常蛋白質(zhì)，造成膜滲漏。更多抗生素從滲漏處進(jìn)入，形成惡性循環(huán)，進(jìn)入氨基核苷類分子超出核糖體時(shí)，終止蛋白質(zhì)合成，細(xì)菌死亡。如何合理使用抗菌藥物第42頁氨基糖苷類特點(diǎn)：1、屬靜止期殺菌劑。2、抗菌譜廣，對(duì)G+、G—都有作用，對(duì)肺鏈、溶鏈等作用差，對(duì)厭氧菌、MRSA/E無效。3、口服吸收差，注射時(shí)大部分以原形由腎排泄，腎功效減退時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量。5、含有抗生素后效應(yīng)（PAE）4~8小時(shí)。6、濃度依賴型，一日劑量一次靜滴能提升療效、降低不良反應(yīng)。7、主要不良反應(yīng)為耳腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用。9、在堿性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng)。但pH＞8.4小時(shí)（膽汁），抗菌作用降低。10、耐藥性由三類鈍化酶-乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶、核甘轉(zhuǎn)移酶引發(fā)如何合理使用抗菌藥物第43頁臨床應(yīng)用不宜作為門急診一線用藥（尤其是呼吸道感染），普通以聯(lián)適用藥為主新霉素：毒性大，口服用于術(shù)前腸道去污染

鏈霉素：抗結(jié)核治療、心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病聯(lián)適用藥卡那霉素：毒性大，耐藥菌多，現(xiàn)少用以上對(duì)銅綠假單胞菌均無效如何合理使用抗菌藥物第44頁臨床應(yīng)用慶大霉素：細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，大腸46%(65%)，銅綠33%(28%)，克雷伯36%(29%)（本院資料，與相關(guān)報(bào)道相同）妥布霉素：抗菌作用與慶大霉素相仿，基本呈交叉耐藥（含西索米星）阿米卡星：抗菌活性高，對(duì)各種鈍化酶穩(wěn)定，宜作二線聯(lián)適用藥依替米星：對(duì)金葡菌、G-菌作用強(qiáng)耳腎毒性較低如何合理使用抗菌藥物第45頁藥品不良反應(yīng)耳毒性前庭功效損害：卡那(4.7%)＞鏈(3.6%)＞西索(2.9%)＞奈（依）替＞慶大(1.2%)＞妥布(0.4%)耳蝸神經(jīng)損害：卡那(1.6%)＞阿米卡星(1.5%)＞西索(1.4%)＞奈（依）替＞慶大

(0.5%)＞妥布(0.4%)。高頻音聽力下降，雙側(cè)性，普通在用藥1~2周內(nèi)發(fā)生。高頻音電測(cè)定能早期發(fā)覺如何合理使用抗菌藥物第46頁藥品不良反應(yīng)腎毒性

妥布較低，慶大、奈替、阿米無顯著差異，約為10%。主要損害腎臟近曲小管上皮細(xì)胞。普通不影響腎小球，臨床常見蛋白尿、管型尿、血尿。嚴(yán)重者腎功效減退。相關(guān)原因：①藥品對(duì)亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)損害能力；②腎皮質(zhì)中藥品積聚量

如何合理使用抗菌藥物第47頁藥品不良反應(yīng)神經(jīng)肌肉阻滯作用：心臟抑制、血壓下降、呼吸衰竭，新霉素＞鏈霉素＞卡那＞阿米卡星＞慶大＞妥布。靜注新斯明部分有效、人工呼吸確實(shí)有效

如何合理使用抗菌藥物第48頁注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)耳腎毒性（尿常規(guī)、聽力電測(cè)定）腎功效減退者防止用，有指征時(shí)減量應(yīng)用，有條件者進(jìn)行血藥濃度測(cè)定新生兒、嬰幼兒、老年人盡可能防止應(yīng)用，必需使用者需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)妊娠期防止用防止與腎毒性藥品適用如何合理使用抗菌藥物第49頁大環(huán)內(nèi)酯類結(jié)構(gòu)：12~16元碳內(nèi)酯環(huán)藥理作用：作用于細(xì)菌核糖體50S亞基，經(jīng)過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，屬快速抑菌劑（生長(zhǎng)久抑菌劑）

廣譜抗微生物作用：肺球、溶鏈、葡球、腸球、白喉、破傷風(fēng)等，青霉素替換選取藥非經(jīng)典病原體：肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧球菌、幽門螺桿菌、空腸彎曲菌肝、膽汁、前列腺、痰液中濃度較高酯化物肝毒性，紅霉素口服后胃腸道反應(yīng)多見妊娠期、肝功效損害者防止用如何合理使用抗菌藥物第50頁大環(huán)內(nèi)酯類沿用大環(huán)內(nèi)酯類：紅、白、麥迪、交沙、螺旋、乙酰螺旋新大環(huán)內(nèi)酯類：克拉、羅紅、阿奇、地紅、羅他、美歐卡、氟紅新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)：1，抗微生物作用范圍擴(kuò)大或增強(qiáng)；2，對(duì)胃酸穩(wěn)定，口服吸收增加；3，不良反應(yīng)降低，主要胃腸道反應(yīng)降低如何合理使用抗菌藥物第51頁各種大環(huán)內(nèi)酯類作用特點(diǎn)紅霉素：抗菌譜→G+球菌、軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、百日咳桿菌、弓形體、隱孢子蟲、非結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體、部分厭氧菌、立克次氏體、鉤端螺旋體。金葡菌易耐藥，是軍團(tuán)菌肺炎和支原體肺炎首選藥，也用于彌漫性泛細(xì)支氣管炎。t1/2=1.5h。不良反應(yīng)：1、肝毒性：酯化紅霉素（無味~、棕櫚酸酯~）肝毒性增強(qiáng)，表現(xiàn)為膽汁淤積，肝酶升高。2、過敏→藥品熱、藥疹。3、耳鳴和聽覺障礙。4、局部刺激性強(qiáng)。5、干擾茶堿代謝，易致茶堿血藥濃度突升而中毒→死亡如何合理使用抗菌藥物第52頁各種大環(huán)內(nèi)酯類作用特點(diǎn)特點(diǎn)：1、時(shí)間依賴型，按一定時(shí)間間隔給藥，保持體內(nèi)藥品濃度2、不能直接用含鹽輸液溶解，在酸性液中易破壞?？稍?~10%GS中加5%SB0.6ml或VC1.0g，使pH上升到6左右3、滴注速度需慢依靠紅霉素（無味紅霉素）：肝毒性增強(qiáng)，耐酸，易吸收，作用于略弱于紅霉素

如何合理使用抗菌藥物第53頁各種大環(huán)內(nèi)酯類作用特點(diǎn)琥乙紅霉素：耐酸，肝毒性比無味紅霉素小吉他霉素（白霉素）：與紅霉素相同，膽汁中濃度很高。與紅霉素有交叉耐藥性麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、角沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素：痰、膽汁中高濃度羅紅霉素：抗菌譜與紅霉素相同，t1/2=8.4~15.5h，口服易吸收，與牛奶同服可增強(qiáng)本品吸收，因脂溶性強(qiáng)

如何合理使用抗菌藥物第54頁各種大環(huán)內(nèi)酯類作用特點(diǎn)克拉霉素：對(duì)流感嗜血桿菌有很好作用。在扁桃體內(nèi)濃度比血清濃度高一倍，肺臟濃度比血清濃度高5倍，能殺滅幽門螺桿菌。不良反應(yīng)：1、胃腸道反應(yīng)，肝、腎功效障礙。2、孕婦禁用（動(dòng)物胚胎濃度為人血藥濃度2~17倍）哺乳婦女慎用，12歲以下不宜使用。阿奇霉素：抗菌譜與紅霉素相同，但強(qiáng)2~4倍。對(duì)弓形體、螺旋體有良好殺滅作用。t1/2=41h。不良反應(yīng)：12%左右，主要為胃腸道反應(yīng)，亦有皮疹，肝損害。療程：連續(xù)用藥3天，停4天。連續(xù)用藥濃度高，易造成不良反應(yīng)。

如何合理使用抗菌藥物第55頁林可霉素類藥理作用：作用于細(xì)菌核糖體50S亞基，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。林可霉素：抗菌譜與紅霉素相同，對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)，骨滲透性好。t1/2=4~5.4h。不良反應(yīng)：1、消化道反應(yīng)。2、抗生素相關(guān)性腹瀉，長(zhǎng)久應(yīng)用造成偽膜性腸炎→難辨梭狀芽胞桿菌引發(fā)，可用萬古、去甲萬古、甲硝唑治療。防止用于老年人、免疫力低下人。3、孕婦、哺乳期婦女慎用，＜1month新生兒禁用。4、心臟驟停（推注）如何合理使用抗菌藥物第56頁林可霉素類克林霉素：與林可相同，分布更廣，不進(jìn)入CSF，t1/2=3h，用于脆弱擬桿菌等厭氧菌引發(fā)婦科感染（與氨基糖苷類聯(lián)合使用），是金葡菌骨髓炎首選藥?？诜樟己?。注意：1、與紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)合應(yīng)用。2、當(dāng)前藥敏檢測(cè)表明，G+對(duì)其耐藥率較高

如何合理使用抗菌藥物第57頁四環(huán)素類藥理作用：抑制細(xì)菌核糖體30S亞基。廣譜抑菌藥，常見細(xì)菌對(duì)本類藥耐藥嚴(yán)重。當(dāng)前應(yīng)用于立克次體、衣原體、支原體（肺炎療程2~3周）、回歸熱、霍亂弧菌等。強(qiáng)度：米諾環(huán)素（二甲胺）＞多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）＞美他環(huán)素＞金霉素＞四環(huán)素＞土霉素限制類應(yīng)用如何合理使用抗菌藥物第58頁四環(huán)素類不良反應(yīng)：1、胃腸道反應(yīng)。2、肝腎損害。3、影響牙齒和骨發(fā)育。孕婦、妊娠及8歲以下兒童禁用（四環(huán)素牙）。4、易造成菌群失調(diào)（白色念珠菌和難辨梭狀芽胞桿菌）。5、良性顱內(nèi)壓增高注意：1、防止與牛奶、抗酸劑、金屬離子同服。2、妨礙口服避孕藥效果，影響其腸肝循環(huán)

如何合理使用抗菌藥物第59頁四環(huán)素類四環(huán)素、土霉素：抗菌譜，作用相同，但后者腸道感染效果好于前者。t1/2=8h。多西環(huán)素：與四環(huán)素、土霉素相同而較強(qiáng)。t1/2=12~20小時(shí)，一日一至二次即可。米諾環(huán)素（二甲胺）：具高效、長(zhǎng)期有效性質(zhì)，是四環(huán)素類中最強(qiáng)者。t1/2=16h，脂溶性高，易滲透。不良反應(yīng)：1、前庭功效失調(diào)。2、光感性皮炎有研究表明，多西和米諾環(huán)素在體外對(duì)腸球菌、糞腸球菌和屎腸球菌抑菌率分別為98%和100%———李仲興（河北醫(yī)大，《中國藥師》，8（6）：486劃時(shí)代抗生素：替加環(huán)素?。?！如何合理使用抗菌藥物第60頁氯霉素類藥理作用：廣譜抑菌藥，作用于細(xì)菌核糖體50S亞基。用于傷寒、副傷寒等沙門菌感染、流感嗜血桿菌、厭氧菌（化膿性腦膜炎、腦膿腫）成人t1/2=3h，≤2yt1/2=24h，2~4yt1/2=12h，腦組織中藥品濃度高于血清濃度，可透過胎盤不宜用于輕癥感染，不可作為預(yù)防用藥，應(yīng)用中隨訪血象不良反應(yīng)：1、粒細(xì)胞及血小板降低，嚴(yán)重者為再障。2、溶血性貧血、剝脫性皮炎。3、菌群失調(diào)。4、灰嬰綜合征（循環(huán)衰竭），新生兒、早產(chǎn)兒禁用如何合理使用抗菌藥物第61頁糖肽類萬古、去甲萬古、替考拉寧0.5萬古=0.4去甲萬古：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁糖肽聚合物合成，因耐妨礙細(xì)胞壁合成抗菌譜：G+球菌，G+桿菌，G—球菌。主要用于MRSA、MRSE和其它MRCNs，難辨梭狀芽胞桿菌等所致心內(nèi)膜炎、敗血癥、偽膜性腸炎，無交叉耐藥性。正常t1/2=6~8h，無尿者t1/2=8~10天，在腦膜炎病人，可能到達(dá)治療膿度如何合理使用抗菌藥物第62頁注意事項(xiàng)1、不能做為一線藥品使用，須有嚴(yán)格試驗(yàn)室依據(jù)。2、局部刺激性大。3、輸入速度較快，造成紅斑樣或麻疹樣反應(yīng)，皮膚發(fā)紅，軀干部為甚→紅人綜合征（刺激組胺釋放）。4、有嚴(yán)重耳、腎毒性（嚴(yán)密觀察）與藥品純度相關(guān)但低于氨基糖苷類，應(yīng)控制療程和劑量，用于肺、心內(nèi)膜炎、敗血癥及其它嚴(yán)重感染，不宜常規(guī)作為粒細(xì)胞降低發(fā)燒經(jīng)驗(yàn)治療。5，與各種藥品有體外沉淀反應(yīng)。如何合理使用抗菌藥物第63頁注意事項(xiàng)5、新生兒、孕婦、腎功效減退者防止應(yīng)用，有指征時(shí)TDM下應(yīng)用。6、有物理化學(xué)性配伍禁忌。單獨(dú)輸液，沖洗皮條。7、國內(nèi)即使沒有耐萬古金葡菌報(bào)道，但已經(jīng)有VRE（耐萬古腸球菌）報(bào)道和對(duì)萬古MIC增高金葡菌報(bào)道

如何合理使用抗菌藥物第64頁磺胺類藥理作用：抑制二氫葉酸合成酶，慢效抑菌劑磺胺嘧啶：SD，對(duì)腦膜炎球菌，肺炎鏈菌，淋球菌，溶血性鏈球菌抑作用強(qiáng)，對(duì)葡萄球菌作用差。透過血腦屏障，t1/2=17小時(shí)，流腦首選藥品。注意：1、服藥期間多飲水。2、遇酸、SB均析出結(jié)晶如何合理使用抗菌藥物第65頁磺胺類磺胺甲惡唑：抗菌作用與SD相同但較強(qiáng)，t1/2=11h，與TMP（影響二氫葉酸還原酶）適用，抗菌效能增強(qiáng)，抗菌譜變廣，療效與Amp、氯霉素、四環(huán)素相同。因?yàn)槭褂幂^少，耐藥率不高（MRSA）。不良反應(yīng)：1、胃腸反應(yīng)。2、藥疹、剝脫性皮炎。3、腎功效損傷磺胺嘧啶銀（SD-Ag）：對(duì)銅綠假單胞菌作用強(qiáng)，主要用于燒傷創(chuàng)面柳氮磺吡啶(SASP)：在體內(nèi)水解成5-氨基水楊酸（抗炎、抗免疫）和磺胺吡啶（微弱抗菌作用，抑制潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作，并延長(zhǎng)其緩解期）如何合理使用抗菌藥物第66頁硝基呋喃類藥理：作用于微生物酶系統(tǒng)，抑制乙酰輔酶A，干擾微生物糖類代謝，起抑菌作用呋喃西林：0.9%溶液外用消毒防腐呋喃妥因（呋喃坦啶）：對(duì)葡萄球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌有良好作用，對(duì)變形桿菌、克雷伯桿菌、沙霉桿菌作用弱，對(duì)銅綠假單胞菌無效。排泄快，尿藥濃度高。主要用于較感菌所致泌尿系統(tǒng)感染。注意：1、空腹吸收好。2、胃腸道反應(yīng)，過敏反應(yīng)（藥疹），周圍神經(jīng)炎，溶血性貧血。3、連續(xù)用藥不宜超出2周如何合理使用抗菌藥物第67頁硝基呋喃類呋喃唑酮：抗菌譜與呋喃妥因相同，口服吸收少，主要針對(duì)消化道致病菌。注意：1、胃腸道反應(yīng)，過敏反應(yīng)（藥品熱），多發(fā)性神經(jīng)性炎（總量超3g時(shí)）（或一日超出0.4g時(shí)），癥狀可遷延數(shù)月到年。2、溶血性貧血（新生兒或葡萄糖-6-磷酸脫氫酸缺乏者）。3、抑制乙醛脫氫酸，適用乙醇造成戒酒硫樣反應(yīng)如何合理使用抗菌藥物第68頁硝基咪唑類除了抗滴蟲、阿米巴原蟲外，結(jié)構(gòu)中硝基在無氧環(huán)境下還原成氨基顯示抗厭氧菌作用?？咕V包含擬桿菌屬、梭形桿菌屬、梭狀芽胞桿菌屬、消化球菌、消化鏈球菌，t1/2=8h，體內(nèi)分布廣泛，CSF中濃度為血清濃度50%。甲硝唑：1、用于預(yù)防或治療厭氧菌引發(fā)局部或系統(tǒng)感染。2、抗生素相關(guān)性腹瀉（難辨梭狀芽胞桿菌感染）如何合理使用抗菌藥物第69頁硝基咪唑類不良反應(yīng)：1、有腸道反應(yīng)，口腔中金屬異味。2、周圍神經(jīng)炎和驚厥。3、可致白細(xì)胞降低。4、孕婦禁用。5、在服藥期間和停藥后一周內(nèi)，禁用乙醇飲料或藥品（氫化可松）。抑制乙醛脫氫酶替硝唑：t1/2=12~14小時(shí)，一日一次即可，可透過血腦屏障奧硝唑：作用與比甲硝唑強(qiáng)，用量少如何合理使用抗菌藥物第70頁喹諾酮類藥理：抑制DNA盤旋酶，使細(xì)菌雙股DNA不能形成超螺旋，使DNA不能控制mRNA和蛋白質(zhì)合成。細(xì)菌菌體延伸成絲狀和形成液泡，再經(jīng)過核酸外切酶降解染色體DNA，使細(xì)菌細(xì)胞不再分裂，為繁殖期殺菌劑。本類藥品對(duì)細(xì)菌選擇性毒性分類：一代：萘啶酸，二代：吡哌酸，現(xiàn)國內(nèi)少用。三代：含氟原子，稱氟喹諾酮類。四代：1990年代后創(chuàng)造，但蘆氟，氟羅，左氧，因含氟分子，有學(xué)者將其列入三代。司帕、加替、莫西、吉米、曲伐、格帕、克林等與三代相比：如何合理使用抗菌藥物第71頁喹諾酮類1、抗菌活性增強(qiáng)，尤其對(duì)G+菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體和厭氧菌。2、吸收快、體內(nèi)分布廣，生物利用度高。3、血漿半率期長(zhǎng)，可一日一次給藥，服用方便，適合老年人。4、降低了光敏反應(yīng)。如何合理使用抗菌藥物第72頁喹諾酮類1、抗菌譜廣：G-桿菌，部分G+菌，軍團(tuán)菌，衣原體，支原體，分枝桿菌，但對(duì)G+菌作用弱。2、體內(nèi)分布廣：滲透性好，前列腺、前房、骨組織到達(dá)有效濃度。細(xì)胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。3、本類藥品不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性影響，無交叉耐藥性。4、毒副作用比一、二代輕如何合理使用抗菌藥物第73頁喹諾酮類5、現(xiàn)有靜脈用藥，也可口服，便于轉(zhuǎn)換療法。靜脈和口服血藥濃度相同，國外以口服居多。6、除了敏感菌所致感染以外，可用于MRSA感染不能耐萬古者（環(huán)丙）。7、在腦膜發(fā)炎時(shí)，培氟沙星在CSF/血清60%，環(huán)丙沙星37%不良反應(yīng)：1、胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率4%左右，多見于培氟、氟羅。2、中樞反應(yīng)：頭痛、頭暈、睡眠不良，精神癥狀。3、抑制GABA（r-氨基丁酸），可誘發(fā)癲癇（左氧、加替）如何合理使用抗菌藥物第74頁喹諾酮類4、動(dòng)物試驗(yàn)表明可影響軟骨發(fā)育，臨床亦有引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛報(bào)導(dǎo)（年幼>年長(zhǎng)，狗>猴，大關(guān)節(jié)>小關(guān)節(jié)，負(fù)重關(guān)節(jié)>活動(dòng)少關(guān)節(jié)），孕婦、哺乳期婦女禁用。18歲以下禁用（必須恪遵法定藥品說明書禁忌要求）。5、可產(chǎn)生結(jié)晶尿，尤其在堿性尿中更易發(fā)生。6、大劑量或長(zhǎng)久應(yīng)用造成肝損害。7、光敏反應(yīng)、皮膚潮紅腫脹。司帕常見、洛美、培氟也可發(fā)生，服藥期間應(yīng)防止皮膚直接暴露于陽光下照射如何合理使用抗菌藥物第75頁喹諾酮類8、跟腱斷裂、QTc間期延長(zhǎng)、肺囊性纖維瘤藥品相互作用：1、堿性藥品、抗膽堿藥、H2受體阻滯劑降低胃液酸度，易使本類藥品吸收降低。2、抑制茶堿代謝，使茶堿血藥濃度升高（洛美沙星影響較?。?。3、利福平、氯霉素均可使本類藥品作用降低。4、適用抗心率失常藥（Ⅰa、Ⅲ）、西沙比利、紅霉素、三環(huán)類抗抑郁藥可延長(zhǎng)QTc間期如何合理使用抗菌藥物第76頁喹諾酮類環(huán)丙沙星：是同類藥品中對(duì)銅綠假單孢菌最強(qiáng)者（美國碳疽事件，預(yù)防用藥），也比頭孢菌素、氨基糖苷類強(qiáng)，對(duì)耐前二者病菌有效氧氟沙星：有抗結(jié)核分枝桿菌作用克林沙星：現(xiàn)有本類藥品中最強(qiáng)抗