糖尿病足病的診斷與檢查

糖尿病足病的診斷與檢查第1頁(yè)/共31頁(yè)index糖尿病患者足部病變簡(jiǎn)介足部振動(dòng)覺閾值測(cè)定踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定總結(jié)：付出VX收獲第2頁(yè)/共31頁(yè)糖尿病患者足病

糖尿病足是由于糖尿病血管、神經(jīng)病變引起下肢異常的總稱。因合并感染引起肢端壞疽者稱糖尿病肢端壞疽，是糖尿病足發(fā)展的一個(gè)嚴(yán)重階段。第3頁(yè)/共31頁(yè)發(fā)病率

在美國(guó)1600萬(wàn)糖尿病患者中，有近25%的患者并發(fā)過(guò)足部潰瘍

在我國(guó)，1997年唐蘭等報(bào)道老年和老年前期糖尿病足患者的患病率（49.5％和27.4％）明顯高于青中年組11.0％第4頁(yè)/共31頁(yè)危害

在德國(guó)Gulan報(bào)道，截肢(趾)率高達(dá)33%，死亡率高達(dá)29%，而在Ⅳ期以上（Wagner）未行手術(shù)治療嚴(yán)重患者，死亡率達(dá)54%。

DF患者住院天數(shù)顯著延長(zhǎng)，住院費(fèi)亦顯著增加，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)顯著加重！第5頁(yè)/共31頁(yè)分類分級(jí)方法

目前使用較多的是以下三種方法：

Wagner分級(jí)法

Liverpool分類

TEXAS法第6頁(yè)/共31頁(yè)Liverpool分類

神經(jīng)性

原發(fā)病灶缺血性神經(jīng)-缺血性

無(wú)并發(fā)癥繼發(fā)病灶有并發(fā)癥：蜂窩織炎、膿腫、骨髓炎第7頁(yè)/共31頁(yè)致病因素與臨床表現(xiàn)

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙DM患者并發(fā)足部缺血潰瘍的主要原因繼發(fā)感染：惡發(fā)潰瘍，導(dǎo)致壞疽的重要因素。

第8頁(yè)/共31頁(yè)神經(jīng)病變

有疼痛感覺神經(jīng)病變無(wú)疼痛：引起潰瘍最重要的原因

↓使觸覺、痛覺、溫覺等保護(hù)性功能減退，以致外傷→潰瘍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：足部?jī)?nèi)附肌無(wú)力，長(zhǎng)屈肌和伸肌肌腱不平衡→方形足、爪形→壓力改變→潰瘍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病足部潰瘍90%發(fā)生于受壓最大的部位第9頁(yè)/共31頁(yè)植物神經(jīng)病變

汗腺功能喪失，使皮膚干燥、皸裂；血管舒縮功能改變，微循環(huán)調(diào)節(jié)異常，A-V短路增加，皮膚缺血；也可導(dǎo)致潰瘍的出現(xiàn)。第10頁(yè)/共31頁(yè)血管病變

病程超過(guò)10年者，50％可發(fā)生一定程度的下肢動(dòng)脈硬化。合并高血壓、血脂異常、肥胖及吸煙時(shí)，下肢動(dòng)脈硬化發(fā)生率更高。第11頁(yè)/共31頁(yè)血管病變病理變化與非糖尿病患者相似，但硬化病變多局限于脛腓動(dòng)脈，表現(xiàn)為這些動(dòng)脈的廣泛管腔狹窄或閉塞，足背動(dòng)脈及足部的動(dòng)脈多不受累。缺血的足部即使承受一定時(shí)間的低壓也可發(fā)生潰瘍，一旦發(fā)生潰瘍就較難治愈。第12頁(yè)/共31頁(yè)缺血性潰瘍的臨床特點(diǎn)

多發(fā)生于足趾和足跟，患足皮膚發(fā)涼，有退行性改變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或捫及不到，潰瘍周圍無(wú)角化性硬結(jié)，底部為纖維組織，不易出血，有壓痛。

第13頁(yè)/共31頁(yè)病因統(tǒng)計(jì)

單純由缺血所致潰瘍占10-15%

單純由神經(jīng)病變所致潰瘍?yōu)?0-70%

兩者同時(shí)存在有15-20%第14頁(yè)/共31頁(yè)診斷

神經(jīng)病變足診斷糖尿病高危足的診斷缺血足的診斷糖尿病足部潰瘍的診斷第15頁(yè)/共31頁(yè)診斷

以下情況雖無(wú)足部潰瘍，應(yīng)警惕發(fā)生：“0級(jí)”皮膚瘙癢，干而無(wú)汗，浮腫或干枯，顏色變暗，色系斑，毳毛脫落肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或缺乏，腳踩棉絮感，鴨步行走，下蹲站立困難跖骨頭下陷，弓形足，槌狀趾，雞爪趾，Charcot關(guān)節(jié)等

第16頁(yè)/共31頁(yè)觸覺檢查

較為簡(jiǎn)單的方法是用尼龍絲（10g，Semmes-Weinsteinmonofilament）檢測(cè)（見圖）第17頁(yè)/共31頁(yè)足部振動(dòng)覺檢查評(píng)估環(huán)境：安靜、室溫22-24℃?；颊撸荷袂?，對(duì)答切題，雙足第1跖骨關(guān)節(jié)頭、大拇趾內(nèi)側(cè)、雙足內(nèi)踝關(guān)節(jié)皮膚完整無(wú)破損。詢問(wèn)患者是否存在足部病變的癥狀。用物：振動(dòng)感覺定量檢查儀、75%酒精、棉枝。準(zhǔn)備患者：囑患者平臥，放松雙下肢，脫去襪子，解釋操作目的、。第18頁(yè)/共31頁(yè)足部振動(dòng)覺檢查將檢查儀開關(guān)調(diào)至“ON”；調(diào)節(jié)振動(dòng)頻率旋鈕至“10mV”，將探頭放置在測(cè)試者手心，檢查是否處于振動(dòng)狀態(tài)；確定檢查儀可用后，用酒精擦拭探頭表面，囑患者閉眼，將探頭放置于其手心，詢問(wèn)患者是否感覺手心有物體觸及?；颊呋卮稹坝小焙?，方可進(jìn)行足部檢查；第19頁(yè)/共31頁(yè)足部振動(dòng)覺檢查檢查前囑患者如感覺足部皮膚被觸及，應(yīng)予肯定回答并告知護(hù)士被觸及的部位；將探頭置于距離患者雙足部第1跖骨關(guān)節(jié)頭皮膚約1cm處，詢問(wèn)患者是否感覺有物體觸及足部皮膚，如患者回答“無(wú)”，可進(jìn)行下一步檢查；將探頭垂直方向置于患者一足第1跖骨關(guān)節(jié)頭、大拇趾內(nèi)側(cè)、雙足內(nèi)踝關(guān)節(jié)皮膚上，防止探頭在皮膚表面水平移位，詢問(wèn)患者感覺；第20頁(yè)/共31頁(yè)足部振動(dòng)覺檢查如患者在三點(diǎn)測(cè)試后均回答“有感覺”并準(zhǔn)確說(shuō)出接觸點(diǎn)位置，則該處振動(dòng)覺閾值為10mV。如有任何一處接觸點(diǎn)患者回答“無(wú)感覺”或不能準(zhǔn)確說(shuō)出接觸點(diǎn)位置，將振動(dòng)頻率增加5mV，繼續(xù)測(cè)量，直至患者在三點(diǎn)測(cè)量中均能感覺到被觸及為止，而此測(cè)量值方為患者足部振動(dòng)覺閾值測(cè)定值；使用同一方法測(cè)量另一足；做好記錄，并填寫表格。第21頁(yè)/共31頁(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)選擇部位時(shí)注意避免繭子或有破潰處的皮膚?；颊吒杏X舒適，無(wú)受寒，足部保暖措施恰當(dāng)；患者配合較好，能按要求回答護(hù)士提問(wèn)；測(cè)得值準(zhǔn)確，與患者臨床癥狀及病情吻合；能根據(jù)患者測(cè)得值講解給予足部護(hù)理知識(shí)教育，患者表示理解并配合。用物整理良好，操作前后按照消毒隔離相關(guān)規(guī)定進(jìn)行快速手消毒或洗手。第22頁(yè)/共31頁(yè)缺血足的診斷

出現(xiàn)下列情況，有助于糖尿病患者下肢缺血的診斷：間歇跛行，足部?jī)隼?，休息時(shí)疼痛加劇足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失踝/肱動(dòng)脈血壓（ABI）＜0.7以下跨皮氧張力TcpO2＜30mmHg

下肢動(dòng)脈彩色超聲血管造影第23頁(yè)/共31頁(yè)踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定第24頁(yè)/共31頁(yè)踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定將多普勒血流儀探頭與機(jī)身相連接，擦凈探頭表面的污垢，檢查多普勒儀和水銀血壓計(jì)是否處于備用狀態(tài)；告知患者操作時(shí)間可能較長(zhǎng)，詢問(wèn)是否需要二便；詢問(wèn)患者是否有高血壓病史以及下肢是否存在足部病變臨床癥狀，檢查足部皮膚溫度是否正常，如因暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致皮溫過(guò)低則需保暖回溫后方進(jìn)行測(cè)定。第25頁(yè)/共31頁(yè)踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定測(cè)量雙上肢肱動(dòng)脈收縮壓，每單肢測(cè)量三次取平均值；操作者用拇指及食指觸及一足的足背動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，在其上方過(guò)踝關(guān)節(jié)處系水銀血壓計(jì)袖帶；在足背動(dòng)脈最強(qiáng)點(diǎn)處涂上適量耦合劑；將多普勒血流儀開關(guān)調(diào)至“ON”，操作者右手持探頭，在足背動(dòng)脈最強(qiáng)點(diǎn)下方約0.5cm處向最強(qiáng)點(diǎn)處緩慢移動(dòng)，探頭與皮膚表面呈45°角，直至多普勒血流儀振幅達(dá)到最大值停駐該點(diǎn)；第26頁(yè)/共31頁(yè)踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定多普勒血流儀連續(xù)顯示5組規(guī)則的最大波幅后，按下讀取按鈕讀取血流率記錄；圖譜打印完畢后，在血流圖上面標(biāo)注患者的床號(hào)，姓名，以及測(cè)量部位；將袖帶加壓至足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再加壓20mmhg，然后緩慢放氣，直至出現(xiàn)第一點(diǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)，讀取此時(shí)壓力值；測(cè)量三次，取平均值，并作記錄；使用同樣方法測(cè)量另一足。第27頁(yè)/共31頁(yè)踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定整理用物：用酒精擦拭探頭，分類處置醫(yī)療廢物。患者：用紙巾擦拭患者足部皮膚，詢問(wèn)患者感受，如需要為患者穿襪子保暖。根據(jù)患者的測(cè)得值給予針對(duì)性健康教育。如患者在靜脈滴注硝酸甘油或硝普鈉等降壓藥物，或處于出血活動(dòng)期時(shí)不宜進(jìn)行ABI測(cè)定。第28頁(yè)/共31頁(yè)