流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制專家講座

第九章流行病學(xué)研究中偏倚及其控制Chapter9Bias路滟電話：86-25-86862755(o)電郵：luyan@南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第1頁

第一節(jié)研究真實性與可靠性

第二節(jié)研究偏倚及其控制總結(jié)講課提要流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第2頁流行病學(xué)方法觀察法試驗法理論法臨床試驗現(xiàn)場試驗小區(qū)試驗分析性研究病例對照研究

隊列研究描述性研究現(xiàn)況調(diào)查生態(tài)學(xué)研究流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第3頁從統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果聯(lián)絡(luò)暴露與疾病有沒有關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)（隨機誤差）有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)虛假關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚是否符合因果推斷標(biāo)準(zhǔn)間接聯(lián)絡(luò)直接聯(lián)絡(luò)流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第4頁思索?有些人用病例對照研究方法探討冠心病與喝咖啡關(guān)系，選擇同一醫(yī)院非冠心病其它慢性病患者為對照，結(jié)果顯示冠心病組喝咖啡量和次數(shù)顯著地大于對照組，提醒喝咖啡可能是冠心病一個原因但深入調(diào)查顯示，這些慢性病患者較急性病患者或正常人喝咖啡少，提醒該研究所選對照組不是全部非冠心病病例一個無偏樣本，而可能包含了嚴(yán)重選擇偏倚，從而造成了喝咖啡與冠心病相關(guān)“假關(guān)聯(lián)”結(jié)果流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第5頁真實性,準(zhǔn)確性,效度…validity,accuracy：測量結(jié)果與真實情況符合程度內(nèi)部真實性外部真實性可靠性,可重復(fù)性,精密度,信度…reliability,reproducibility,repeatability,precision：在相同條件下重復(fù)測量同一個體/標(biāo)本取得相同結(jié)果穩(wěn)定程度第一節(jié)研究真實性與可靠性流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第6頁真實性差可靠性好真實性好可靠性差真實性vs.可靠性流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第7頁真實性好可靠性好真實性差可靠性差真實性vs.可靠性流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第8頁內(nèi)部真實性vs.外部真實性內(nèi)部真實性(internalvalidity):從當(dāng)前研究對象得到結(jié)果能否準(zhǔn)確地反應(yīng)目標(biāo)/源人群真實情況外部真實性(externalvalidity/generalizability):從當(dāng)前研究對象得到結(jié)果能否適合用于目標(biāo)人群以外其它人群（外推性）內(nèi)部真實性是外部真實性先決條件流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第9頁推論代表性不好，內(nèi)部真實性可能好，而外部真實性差。增加研究對象同質(zhì)性（如限制類型如年紀(jì)、職業(yè)、體質(zhì)特征或疾病分型等），可改進內(nèi)部真實性。增加研究對象異質(zhì)性，可改進外部真實性。在實際研究需綜合考慮研究對象同質(zhì)性和異質(zhì)性問題。內(nèi)部真實性與外部真實性聯(lián)絡(luò)流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第10頁研究樣本?內(nèi)部真實性目標(biāo)/源人群疾病暴露+－+－其它人群?外部真實性(外推性)內(nèi)部真實性vs.外部真實性流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第11頁影響真實性與可靠性原因變異生物學(xué)變異測量變異隨機變異系統(tǒng)變異流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第12頁變異水平變異性水平變異起源個體水平個體生物學(xué)變異、測量誤差群體水平個體間遺傳學(xué)變異、環(huán)境變異、測量誤差樣本水平抽樣方式、樣本大小、測量誤差流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第13頁180，174，215，305233，276，146，195205，188，190，295170，164，248，162220，219，228，250295，146，220，162，228219，164，190，188，233205，276，195，215，170源群體

樣本A樣本B樣本C高膽固醇率

=40%=20%

=0%

高膽固醇率=25%（>240mg/dL）

源群體與樣本高膽固醇率樣本變異性示例變異水平流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第14頁

膳食與藥品預(yù)防心機梗死樣本變異性示例6%9%6%9%流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第15頁觀察值真實值誤差+隨機誤差系統(tǒng)誤差+隨機分布,不可預(yù)測不可防止可預(yù)計誤差大小經(jīng)過增加樣本量或重復(fù)測量取均值能夠減小系統(tǒng)偏離真實值可防止是必須控制(偏倚bias)影響真實性與可靠性原因流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第16頁隨機誤差和系統(tǒng)誤差區(qū)分樣本大小誤差隨機誤差系統(tǒng)誤差流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第17頁觀察值真實值誤差+隨機誤差系統(tǒng)誤差+(偏倚bias)隨機誤差和系統(tǒng)誤差區(qū)分流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第18頁Bias(600-540BC)Bias是古典文化中七賢人之一Lydia國王克利薩斯向Bias咨詢建造、布署戰(zhàn)艦防御愛奧尼亞人最好方法，Bias為了防止戰(zhàn)爭、流血，騙克利薩斯國王說，愛奧尼亞人正在買馬準(zhǔn)備陸地戰(zhàn)，以后，Bias向克利薩斯國王認(rèn)可，他說了謊，愛奧尼亞人實際上也在建造戰(zhàn)艦，克利薩斯國王對Bias本意表示贊許，與愛奧尼亞人講和，后人將“背離事實”稱為bias(HunterD.Fatherofallbias?BMJ;324:1071第二節(jié)研究偏倚及其控制流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第19頁偏倚

bias

是指研究設(shè)計、實施、分析和推斷過程中存在各種對暴露原因與疾病關(guān)系錯誤預(yù)計，它系統(tǒng)地歪曲了暴露原因與疾病間真實聯(lián)絡(luò)，是一個系統(tǒng)誤差偏倚是有方向。當(dāng)研究結(jié)果因偏倚而被夸大時，稱為正偏倚；當(dāng)研究結(jié)果因偏倚而被縮小時，稱為負(fù)偏倚研究偏倚及其控制流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第20頁假如用RR來表示人群中原因和疾病真實聯(lián)絡(luò)強度，表示研究取得原因和疾病聯(lián)絡(luò)強度，則相對于危險原因，正偏倚時，>RR；負(fù)偏倚時，<RR。相對于保護原因，正偏倚時，<RR，負(fù)偏倚時，>RR選擇偏倚selectionbias信息偏倚informationbias混雜偏倚confoundingbias研究偏倚及其控制流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第21頁選擇偏倚

selectionbias選擇偏倚是流行病學(xué)研究中因為被選入到研究中研究對象與沒有被選入者在暴露或疾病相關(guān)特征上差異所造成系統(tǒng)誤差表現(xiàn)：描述性研究：樣本對總體代表性分析性研究：增大或降低暴露與疾病、處理與效應(yīng)關(guān)聯(lián)，造成效應(yīng)預(yù)計偏倚流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第22頁入院率偏倚現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚檢出癥候偏倚納入/排除偏倚無應(yīng)答偏倚失訪偏倚易感性偏倚（志愿者偏倚和健康工人效應(yīng)）選擇偏倚

selectionbias流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第23頁入院率偏倚假如在人群進行一項病例對照研究，以B病為對照，研究A病與某原因X關(guān)系。設(shè)人群中患A病與B病者各為5000人，暴露于原因X者各為750人，不暴露于原因X者各為4250人，X在A、B患者中暴露率均為15%暴露XA病B病累計有7507501500無425042508500=1.00流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第24頁入院率偏倚現(xiàn)在醫(yī)院進行病例對照研究研究A病與某X關(guān)系；假定A病患者住院率60%，B病患者住院率25%，同時含有X原因者住院率為40%，現(xiàn)就上述不一樣入院率計算住院病人：A病有C原因人數(shù)：B病有C原因人數(shù)：A病住院而無C原因人數(shù):B病住院而無C原因人數(shù):流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第25頁現(xiàn)在醫(yī)院進行病例對照研究研究A病與某X關(guān)系；假定A病患者住院率60%，B病患者住院率25%，同時含有X原因者住院率為40%，則該醫(yī)院進行病例對照研究樣本組成以下：暴露XA病B病累計有5704131600無25501063400累計10001000=0.575入院率偏倚流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第26頁入院率偏倚測量為正值，說明因為入院率偏倚存在，使得暴露X與疾病A之間聯(lián)絡(luò)強度高估了42.5%假設(shè)總體聯(lián)絡(luò)強度為OR1，病例對照研究樣本聯(lián)絡(luò)強度為OR2，則入院率偏倚可預(yù)計為流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第27頁現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚在Framingham心血管病研究中，采取隊列研究取得血清膽固醇與冠心病關(guān)系結(jié)果不一樣于另一項病例對照研究結(jié)果，詳細(xì)結(jié)果見下表膽固醇水平隊列研究*病例對照研究**到第6次檢驗時為止總共發(fā)生新冠心病人數(shù)到第6次檢驗時為止未發(fā)生新冠心病人數(shù)累計第6次檢驗時現(xiàn)患冠心病人數(shù)第6次檢驗時不患冠心病人為對照累計≥75%分位數(shù)85462547383472<75%分位數(shù)11615111627113117230累計20319732174151151302OR值2.40（95%CI：1.78,3.32）1.16（95%CI：0.68,1.97）注：*膽固醇值系第1次檢驗時觀察值；**膽固醇值系第6次檢驗時觀察值流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第28頁現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚病例對照研究搜集大部分是現(xiàn)患病例，而隊列研究可觀察新發(fā)病例，這兩種不一樣病例所提供相關(guān)所研究暴露等情況會有很大差異就此例深入分析發(fā)覺，許多患冠心病患者在被診療為該病后，改變了其原來生活習(xí)慣或癖好，如戒煙、多食低膽固醇食物、多進行體育鍛煉等，從而使用于病例對照研究患者血中膽固醇水平降低，或與普通人相比血膽固醇水平增加速度較慢所致流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第29頁現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚現(xiàn)患病例－新病例偏倚測量可依據(jù)隊列研究和病例對照研究兩研究不一樣聯(lián)絡(luò)強度來預(yù)計假設(shè)隊列研究聯(lián)絡(luò)強度為OR1，病例對照研究聯(lián)絡(luò)強度為OR2，現(xiàn)患病例－新病例偏倚為負(fù)值，說明因為該偏倚存在，使得病例對照研究中高血膽固醇與冠心病之間聯(lián)絡(luò)強度降低了51.7%流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第30頁檢出癥候偏倚某人進行了一項更年期服用雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系病例對照研究，分別在同一個醫(yī)院不一樣科室選擇了研究對象，經(jīng)分析得到下表結(jié)果流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第31頁檢出癥候偏倚在腫瘤科，子宮內(nèi)膜癌病人多因為她們服用雌激素后出現(xiàn)子宮出血而到醫(yī)院檢驗，能及早發(fā)覺該人群中子宮內(nèi)膜癌病人，且多為早期病人，而沒有服用者，因為沒有子宮出血癥狀，降低了就診機會，使該病不易及早被診療出來，因而能得出雌激素和子宮內(nèi)膜癌之間相關(guān)聯(lián)結(jié)論在婦科，這些患者大多數(shù)接收婦科檢驗，所以子宮內(nèi)膜癌檢出與是否服用雌激素使婦科檢驗幾率增加之間沒相關(guān)系流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第32頁健康工人效應(yīng)為了探討職業(yè)暴露對人類健康危害，McMichael等在美國俄亥俄州一個輪胎生產(chǎn)工廠，選擇在崗及退休男性工人6678人作為暴露組，進行了回顧性隊列研究。觀察期間為1964～1972年共9年時間。以國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心編制1968年美國男性年紀(jì)別死亡率作參比下表是同時期與鋼鐵工人、俄亥俄州人口及美國全國人口相比較橡膠工人全死因死亡率（1/10萬人年）流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第33頁健康工人效應(yīng)下表為暴露組觀察期間各年紀(jì)組觀察死亡數(shù)與以1968年美國男性年紀(jì)別死亡率作參比計算期望死亡數(shù)之比流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第34頁健康工人效應(yīng)下表是暴露組在崗工人及全部隊列人口一些死因SMR健康工人效應(yīng)流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第35頁健康工人效應(yīng)依據(jù)上述資料，怎樣解釋全死因及其它一些死因觀察死亡數(shù)低于期望死亡數(shù)現(xiàn)象？依據(jù)以上數(shù)據(jù)是否能說明橡膠行業(yè)職業(yè)暴露對人群健康不但沒有危害而且還有保護作用，為何？在研究一些職業(yè)暴露危害時，以普通人口作參比易受“健康工人效應(yīng)”影響，怎樣控制該種偏倚產(chǎn)生？流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第36頁健康工人效應(yīng)控制

不以普通人群作參比，對照組除研究原因之外其它能影響疾病原因與暴露組相一致用普通人群作參比，選擇最好是與暴露組相同地域、相同年代、相同人群特征組成者方法校正研究人群各亞組預(yù)期死亡數(shù)按一定百分比折扣(如90%)經(jīng)過實際調(diào)查取得能夠代表當(dāng)?shù)赜蚵殕T和普通人群死亡率比值，以此為校正系數(shù)乘以研究人群各亞組預(yù)期死亡數(shù)進行校正；或用各亞組死亡率比值（如年紀(jì)）作為校正系數(shù)，分別乘以研究人群對應(yīng)各亞組預(yù)期死亡數(shù)進行校正

流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第37頁無應(yīng)答偏倚

冠心病一級預(yù)防試驗研究：隨機抽取小區(qū)中年男子共3萬人，干預(yù)組1萬人，對照組2萬人，干預(yù)組發(fā)出9968份調(diào)查表，得到7455人回復(fù)，應(yīng)答率為74.8%，作者對干預(yù)組中應(yīng)答者與無應(yīng)答者隨訪資料進行了比較流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第38頁無應(yīng)答偏倚依據(jù)7455例應(yīng)答者資料不能反應(yīng)干預(yù)組真實情況，因為無應(yīng)答率高達(dá)25%經(jīng)過對應(yīng)答者與無應(yīng)答者隨訪資料對比分析可見，冠心病、腫瘤、意外事故、自殺、其它及總死亡率在應(yīng)答組與無應(yīng)答組皆不一樣，分別是22.80/萬，47.75/萬；13.41/萬，39.79/萬；6.71/萬，23.87/萬；6.71/萬，15.91/萬；18.78/萬，79.58/萬及87.19/萬，286.51/萬，無應(yīng)答者死亡率都高于應(yīng)答者因為無應(yīng)答存在，必定造成了偏倚流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第39頁排除偏倚在研究對象確實定過程中，沒有按照對等標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)，而自觀察組或?qū)φ战M中排除一些研究對象，這么造成原因與疾病之間聯(lián)絡(luò)錯誤預(yù)計，稱為排除偏倚研究關(guān)于阿司匹林與心肌梗死關(guān)系病例對照研究中，病例組和對照組不應(yīng)包含慢性關(guān)節(jié)炎患者，亦不應(yīng)包含慢性胃潰瘍患者，因前者因為治療需要普通服用此藥，后者則因為此藥易致胃出血極少用此藥。若這兩種疾病患者在兩組分布不均，則可造成阿司匹林與心肌梗死關(guān)系錯誤預(yù)計流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第40頁志愿者偏倚志愿參加觀察者同非志愿者在關(guān)心健康、注意飲食及營養(yǎng)食療、禁煙、禁酒、堅持體育鍛煉等方面有系統(tǒng)差異，因支援志愿者被入選為觀察對象，而非志愿者落選，由此產(chǎn)生選擇偏倚，稱為志愿者偏倚比如：美國曾采取郵寄問卷形式，調(diào)查美國退伍軍人吸煙習(xí)慣。30天后總結(jié)搜集回復(fù)，并進行核實發(fā)覺，不吸煙者有85％回復(fù)了問卷，而抽煙者僅67％。這必定造成低估了吸煙與所研究疾病關(guān)系流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第41頁選擇偏倚控制研究設(shè)計階段建立和利用健康監(jiān)測系統(tǒng)信息?？刂七x擇偏倚關(guān)鍵在于獲取有代表性研究樣本，而只有建立健全健康監(jiān)測系統(tǒng)，掌握全人群相關(guān)暴露和疾病發(fā)病信息，才能最大程度地獲取人群有代表性樣本采取嚴(yán)格科學(xué)研究設(shè)計。在設(shè)計過程中應(yīng)明確定義源人群和樣本人群，依據(jù)研究性質(zhì)預(yù)測獲取樣本過程中可能產(chǎn)生各種選擇偏倚，采取辦法降低或控制明確對象納入標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一疾病診療和監(jiān)測程序。全部納入研究對象都必須符合事先設(shè)置納入標(biāo)準(zhǔn)，包含疾病診療標(biāo)準(zhǔn)和暴露判別標(biāo)準(zhǔn)

流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第42頁選擇偏倚控制資料搜集階段加強隨訪、提升應(yīng)答率在資料搜集階段盡可能多地搜集相關(guān)暴露史各種信息，包含暴露程度、暴露時間、暴露改變以及改變原因等流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第43頁選擇偏倚控制數(shù)據(jù)分析階段在數(shù)據(jù)分析階段控制選擇偏倚往往為時已晚能夠?qū)o應(yīng)答或中途退出者與應(yīng)答或完成隨訪者作一些基線變量比較也能夠依據(jù)先前知識來預(yù)計可能存在偏倚及其方向，并進行靈敏度分析還能夠利用一些附加方法學(xué)研究來量化預(yù)期存在偏倚，如用不一樣對象入院率來預(yù)計伯克森偏倚等流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第44頁信息偏倚informationbias在獲取暴露、結(jié)局或其它信息時所出現(xiàn)系統(tǒng)誤差或偏差叫信息偏倚。信息偏倚又稱為錯分偏倚（misclassificationbias）起源：研究者、調(diào)查對象、測量工具、原始統(tǒng)計不準(zhǔn)信息偏倚：同等發(fā)生于暴露組和非暴露組－非特異性錯分－OR、RR→1信息偏倚：不一樣等發(fā)生于暴露組和非暴露組－特異性錯分－OR、RR或高或低流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第45頁回想偏倚匯報偏倚暴露懷疑偏倚診療懷疑偏倚測量偏倚信息偏倚informationbias流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第46頁信息偏倚某人進行了一項關(guān)于心肌梗死危險原因病例對照研究，假設(shè)人群中相關(guān)膳食情況和疾病分布真實情況如表脂肪膳食心梗對照高6040低4060假如病例組和對照組都有20%人低報了其膳食情況，則脂肪膳食心梗對照高60×80%=4840×80%=32低40＋12=5260+8=68流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第47頁信息偏倚假如病例組有20%人低報了其膳食情況，則假如對照組有20%人低報了其膳食情況，則脂肪膳食心梗對照高60×80%=4840低40+12=5260脂肪膳食心梗對照高6040×80%=32低4060+8=68流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第48頁回想偏倚孕婦腹部X線暴露與小兒白血病關(guān)系：選擇白血病住院兒童251名為病例組，選擇了同醫(yī)院、相同社會階層、同年紀(jì)組、同出生地251名其它病患兒童為對照組，進行病例對照研究，取得下表P>0.05流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第49頁回想偏倚同時為了了解研究對象所提供過去暴露史準(zhǔn)確性，對部分研究對象比較了醫(yī)院病歷統(tǒng)計X線照射史與母親回想X線照射史流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第50頁回想偏倚在病例對照研究中，錯分靈敏度指正確查出有暴露史者占實際有暴露史人數(shù)百分比；特異度指正確查出無暴露史者占實際無暴露史人數(shù)百分比靈敏度特異度流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第51頁回想偏倚測量=（0.939×251-179）/（0.939+0.706-1）=88=（0.939×251-193）/（0.939+0.706-1）=66=251-88=163=251-66=185＝1.51流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第52頁匯報偏倚與回想偏倚不一樣，對象匯報偏倚是因為對象有意夸大或隱瞞一些信息造成了對疾病或暴露程度錯誤分類比如：近年來，相關(guān)人工流產(chǎn)與乳腺癌關(guān)系病例對照研究時有報道，但有研究發(fā)覺，乳腺癌患者因為種種原因，相對于對照來說更不愿意匯報自己人工流產(chǎn)史。由此所致對暴露史錯分可能會低估人工流產(chǎn)與乳腺癌發(fā)病危險性聯(lián)絡(luò)

流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第53頁診療懷疑偏倚因為研究者事先了解研究對象對研究原因暴露情況，懷疑其已患某病，或主觀上傾向于應(yīng)該出現(xiàn)某種陽性結(jié)果，于是在作診療或分析時，傾向于自己判斷。由此造成偏倚為診療懷疑偏倚比如：在研究女性使用衛(wèi)生棉條和中毒性休克綜合癥病例對照研究中，因為臨床醫(yī)生已取得相當(dāng)多二者之間關(guān)系研究信息，他們會有意無意地將處于經(jīng)期且使用內(nèi)用衛(wèi)生棉條有相關(guān)癥狀婦女診療為中毒性休克綜合癥，從而夸大了經(jīng)期使用衛(wèi)生棉條和中毒性休克綜合癥間聯(lián)絡(luò)流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第54頁信息偏倚控制研究設(shè)計階段對暴露原因必須有嚴(yán)格、客觀定義，并力爭指標(biāo)定量化要有統(tǒng)一、明確疾病診療標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表項目應(yīng)易于了解和回答研究對象應(yīng)清楚地了解此次研究目標(biāo)、意義和要求，以獲取其配合和支持調(diào)查員需經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，能嚴(yán)謹(jǐn)客觀地從事資料搜集工作研究者應(yīng)定時檢驗資料質(zhì)量，并設(shè)置質(zhì)量控制程序

流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第55頁信息偏倚控制資料搜集階段應(yīng)盡可能選取客觀定量指標(biāo)，可選取回想指征幫助對象回想，也可利用實物或照片來準(zhǔn)確獲取信息為了防止主觀誘導(dǎo)對象，除了嚴(yán)格培訓(xùn)調(diào)查員外，在臨床試驗和一些現(xiàn)場研究中，應(yīng)盡可能采取“盲法”以消除主觀原因?qū)ρ芯拷Y(jié)果影響，但在采取“盲法”同時需考慮其倫理學(xué)可行性研究中各種測量儀器、試劑和方法都應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化。應(yīng)使用同一型號儀器并定時校驗；試劑必須是同一品牌、同一起源并力爭同一批號；檢測方法要統(tǒng)一，由專員測定流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第56頁信息偏倚控制統(tǒng)計分析階段－錯分偏倚校正錯分偏倚在所比較組內(nèi)分布能夠相同，也能夠不一樣，可用錯分靈敏度和特異度來表示當(dāng)各比較組發(fā)生錯分靈敏度和特異度分別相同時，產(chǎn)生錯分偏倚稱為均衡性錯分或非特異性錯分。當(dāng)各比較組發(fā)生錯分靈敏度和特異度各不相同時，稱為非均衡性錯分或特異性錯分流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第57頁混雜偏倚confoundingbias吸煙、火柴與肺癌流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第58頁吸煙、火柴與肺癌煙草企業(yè)研究者堅持認(rèn)為火柴暴露能夠引發(fā)肺癌，他們開展了一項大型病例對照研究來檢驗這個假說研究者經(jīng)過人群登記系統(tǒng)找到了1000名肺癌病例，其中820人曾攜帶過火柴；從人群中隨機抽取了1000名對照，經(jīng)X線確認(rèn)未患肺癌，其中340人曾攜帶過火柴；依據(jù)這批數(shù)據(jù)，定量預(yù)計火柴與肺癌之間關(guān)聯(lián)流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第59頁吸煙、火柴與肺癌流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第60頁吸煙、火柴與肺癌想分別了解一下吸煙者與不吸煙者中火柴與肺癌關(guān)系結(jié)果發(fā)覺在1000名病例中，900名為吸煙者，其中810名曾攜帶火柴；在1000名對照中，300名為吸煙者，其中270名曾攜帶火柴分層繪制2×2表，計算火柴與肺癌關(guān)聯(lián)效應(yīng)值流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第61頁吸煙、火柴與肺癌OR粗=8.8(7.2,10.9)OR吸煙者=1.0(0.6,1.5)OR不吸煙者=1.0(0.5,2.0)流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第62頁吸煙、火柴與肺癌這個例子說明：即使原來沒有任何效應(yīng)，混雜也能夠引發(fā)顯著效應(yīng)在火柴與肺癌關(guān)系中，吸煙就是一個混雜原因(confoundingfactor,confounder)，吸煙混同了火柴與肺癌之間真實關(guān)系現(xiàn)在我們想看看吸煙與肺癌關(guān)系，不論是否攜帶火柴，應(yīng)該結(jié)構(gòu)什么樣表格呢？流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第63頁吸煙、火柴與肺癌OR粗=21.0(16.4,26.9)OR攜帶火柴=21.0(10.7,41.3)OR不攜帶火柴=21.0(13.1,33.6)流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第64頁既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究暴露原因有聯(lián)絡(luò)外來原因影響，掩蓋或夸大了所研究暴露原因與疾病聯(lián)絡(luò)，叫混雜偏倚；這種外來原因稱為混雜原因混雜原因條件必須與所研究疾病發(fā)生相關(guān)，是該疾病危險原因之一必須與所研究原因相關(guān)必須不是研究原因與疾病病因鏈上中間步驟或中間步驟混雜偏倚confoundingbias流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第65頁混雜偏倚confoundingbias流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第66頁交互作用interaction

也稱相互作用，當(dāng)兩種或兩種以上暴露原因同時存在時，所致效應(yīng)不等于它們單個作用相聯(lián)合效應(yīng)時，則稱原因之間存在交互作用當(dāng)前者大于后者時稱正交互作用，說明兩種或各種原因同時存在時效應(yīng)增強，其生物學(xué)含義為協(xié)同作用(synergy)當(dāng)前者小于后者時稱負(fù)交互作用，說明兩種或各種原因同時存在時效應(yīng)降低，其生物學(xué)含義為拮抗作用(antergy)流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第67頁混雜偏倚與交互作用區(qū)分交互作用混雜作用定量關(guān)系，與真實性無關(guān)定性關(guān)系，影響真實性與研究設(shè)計無關(guān)設(shè)計階段可預(yù)防研究感興趣，需要做出匯報方面研究不感興趣，需要控制方面分層分析可揭示交互作用分層分析排除混雜作用評價交互作用，看各層OR是否相等評價混雜，比較調(diào)整前后OR無交互作用：OR1=OR2=OR3有交互作用：OR1OR2OR3無混雜作用：OR粗=OR調(diào)整有混雜作用：OR粗OR調(diào)整能用統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗評價不能用顯著性檢驗評價流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第68頁為研究飲酒與高血壓之間關(guān)系，某學(xué)者1992年在小區(qū)人群篩檢基礎(chǔ)上，隨機選擇了154名高血壓病新病例作為病例組及583名正常人作為對照組，進行了病例對照研究，調(diào)查研究對象過去飲酒情況，得下表考慮到在分析飲酒與高血壓病之間關(guān)系時，體重指數(shù)可能是潛在混雜原因，怎樣分析？飲酒病例(%)對照(%)累計OR是73(47.4)202(34.6)2751.70否81(52.6)381(65.4)462累計154583737混雜偏倚confoundingbias流行病學(xué)流行病學(xué)研究中的偏倚和其控制第69頁兩層OR值是否同質(zhì)？Woolf齊性檢驗法排除是否存在交互作用？混雜