急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

AcuteRespiratoryDistressSyndromeTheBerlinDefinitionJAMA,PublishedonlineMay21,

------------新定義急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第1頁(yè)Method新定義是，由歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)倡議、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)共同參加教授組，對(duì)來(lái)自于多個(gè)中心臨床研究數(shù)據(jù)庫(kù)4千余例ARDS患者數(shù)據(jù)行薈萃分析，歷時(shí)4個(gè)月，經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)形成ARDS柏林診療標(biāo)準(zhǔn)。并于5月在JAMA上公布了此最新診療標(biāo)準(zhǔn)。是在1994年美國(guó)-歐洲共識(shí)會(huì)議(AECC)所提出定義基礎(chǔ)上深入完善。（共識(shí)討論與經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)相結(jié)合）主要方法：1.搜集近年公布大規(guī)模多中心或者小樣本單中心前瞻性研究2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對(duì)ARDS診療價(jià)值及意義，評(píng)定相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)價(jià)值3.評(píng)價(jià)修訂后ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)臨床效應(yīng)（經(jīng)過(guò)7個(gè)中心2個(gè)大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計(jì)4457例患者meta分析進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證）急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第2頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第3頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第4頁(yè)AdvanceofARDS

1914-1918創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張1939-1945創(chuàng)傷性濕肺、白肺1961休克肺1967Ashbaugh首先報(bào)道acuterespiratorydistresssyndromeinadult1971Petty首次提出AdultRespiratoryDistressSyndrome1994歐美ARDS會(huì)議Adult→AcuteAcuteLungInjury（ALI）

DelphiPaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O

急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第5頁(yè)ARDS概念轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應(yīng)性下降4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第6頁(yè)ARDS概念轉(zhuǎn)變1994年美歐ARDS專題討論會(huì)（American-Europeanconsensusconference，AECC）ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)：

1.高危原因：直接肺損傷和間接肺損傷2.病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫3.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg4.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn)5.沒(méi)有左心房高壓證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診療標(biāo)準(zhǔn):

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第7頁(yè)

急性呼吸窘迫綜合征:是各種原因引發(fā)急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。

不是一個(gè)獨(dú)立病理過(guò)程，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部嚴(yán)重表現(xiàn)。概念急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第8頁(yè)病因急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第9頁(yè)病生變化急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第10頁(yè)病理變化肺顯著充血、水腫，含水量增加，重量增加，引發(fā)肺不張、間質(zhì)和肺泡水腫中性粒細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)淤滯及滲漏透明膜形成血管內(nèi)凝血病理改變特點(diǎn)：不均一性急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第11頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第12頁(yè)ARDS分區(qū)

重力依賴肺區(qū)不張或部分不張急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第13頁(yè)AECC標(biāo)準(zhǔn)中，以氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200或≤300mmHg作為氧合指標(biāo)，而不論是否應(yīng)用機(jī)械通氣（不論P(yáng)EEP大小）

，比如有1例患者，經(jīng)過(guò)肺復(fù)張以后，PaO2/FiO2從<100升至270，

診療是否要將ARDS改為ALI？AECC診療標(biāo)準(zhǔn)局限急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第14頁(yè)AECC診療標(biāo)準(zhǔn)局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這么嗎？在不一樣吸氧濃度下，動(dòng)脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關(guān)系嗎？也就是說(shuō)，同一個(gè)病人同一時(shí)間點(diǎn)，我給不一樣吸氧濃度情況下，氧合指數(shù)一定是一個(gè)定值嗎？不一樣機(jī)械通氣參數(shù)會(huì)出現(xiàn)不一樣氧合指數(shù)，而PEEP和FiO2都能影響這一數(shù)值，標(biāo)準(zhǔn)中不考慮PEEP值使得該診療標(biāo)準(zhǔn)可信度存在不足急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第15頁(yè)

AECC診療標(biāo)準(zhǔn)局限ARDS基本病理改變是高滲型非心源性肺水腫，所以肺影像學(xué)改變，不論是胸片、CT都應(yīng)符合這種肺水腫改變。

然而AECC診療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)影像學(xué)要求過(guò)于簡(jiǎn)單，加上床旁胸片質(zhì)量受限，雙肺浸潤(rùn)影程度判別受到臨床醫(yī)師主觀判斷影響。急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第16頁(yè)AECC診療標(biāo)準(zhǔn)局限AECC標(biāo)準(zhǔn)要求PAWP≤18mmHg或沒(méi)有左房高壓，但在臨床上因?yàn)闅獾缐毫鲗?dǎo)和液體復(fù)蘇影響，是ARDS患者PAWP也可能升高，另外較高PEEP，也可造成肺動(dòng)脈楔壓測(cè)定呈假性增高。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第17頁(yè)AECCDefinitionBerlinDefinition病程：急性起病確定詳細(xì)時(shí)間，說(shuō)明了急性起病時(shí)間窗ALIPaO2/FiO2≤300mmHg有更科學(xué)分類依據(jù)疾病嚴(yán)重程度將ARDS分為互不包含3個(gè)亞組取消了ALI概念氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來(lái)，各個(gè)亞組中加入了相關(guān)最小PEEP內(nèi)容，在重度ARDS組，F(xiàn)iO2作用不甚主要胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)明確了胸片標(biāo)準(zhǔn)，建立了胸片臨床實(shí)例PAWPPAWP≤18mmHg，無(wú)左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性，取消了PAWP危險(xiǎn)原因無(wú)考慮進(jìn)來(lái)，納入診療標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)未能確定危險(xiǎn)原因時(shí)，需要客觀排除靜水壓升高肺水腫TheBerlinDefinition

急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第18頁(yè)TheBerlinDefinition

急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第19頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第20頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第21頁(yè)Berlin標(biāo)準(zhǔn)臨床有效性Berlin：1.ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高

2.ARDS嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機(jī)時(shí)間越短

3.ARDS嚴(yán)重程度越高，呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng)結(jié)論：比較AECC標(biāo)準(zhǔn)，Berlin能更有效、細(xì)化ARDS嚴(yán)重程度，為ARDS診療及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第22頁(yè)ARDS柏林診療標(biāo)準(zhǔn)在AECC標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，深入完善了ARDS診療依據(jù)，包含：①解釋了以往相關(guān)疑問(wèn)，如起病時(shí)間、PEEP值影響、胸片和PAWP診療價(jià)值等，將診療標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，并將病情分類②立足于統(tǒng)計(jì)學(xué)，采取將共識(shí)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析相結(jié)合、制訂診療標(biāo)準(zhǔn)方法，較單純依靠教授共識(shí)得出診療標(biāo)準(zhǔn)更有效③

依據(jù)疾病嚴(yán)重程度，將病情分類，有利于流行病學(xué)和臨床、科研研究及病情分類治療，為深入認(rèn)識(shí)ARDS搜集更多臨床和科研數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第23頁(yè)①

ARDS是一個(gè)將很多不一樣病理生理過(guò)程按診療標(biāo)準(zhǔn)歸類復(fù)雜臨床綜合征，病因包括感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不一樣病因其臨床表現(xiàn)和預(yù)后是不一樣，且存在2個(gè)以上病因時(shí)，其發(fā)病率、病死率都會(huì)上升②

僅能作為診療，評(píng)價(jià)臨床遠(yuǎn)期預(yù)后價(jià)值較小③

研究病例，來(lái)自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性研究，可能存在種族、基因差異④

去除了一些非臨床常規(guī)評(píng)價(jià)指標(biāo)，比如平臺(tái)壓、死腔測(cè)定等，可能會(huì)降低診療特異性

不足急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第24頁(yè)1.確定詳細(xì)時(shí)間，說(shuō)明了急性起病時(shí)間窗；2.氧合指數(shù)考慮到了機(jī)械通氣原因，在評(píng)定氧合指數(shù)時(shí)要使用PEEP來(lái)評(píng)定；3.不再有ALI概念，而是直接將ARDS依據(jù)氧合指數(shù)分為輕中重度3級(jí)；4.不再將PAWP或CVP升高作為ARDS排除標(biāo)準(zhǔn)，ARDS與心功效不全可能同時(shí)存在。----小結(jié)急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第25頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第26頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征ARDS新定義第27頁(yè)[1]杜斌.急性呼吸窘迫綜合征柏林定義:終究改變了什么?[