急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用

急診服務(wù)體系

和院內(nèi)外猝死搶救技術(shù)應(yīng)用

江蘇省中醫(yī)院急診中心芮慶林急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第1頁一、急診醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展

與當(dāng)代搶救醫(yī)學(xué)概念：早在公元400年，神醫(yī)華佗就曾用人工呼吸和心臟擠壓法搶救心跳呼吸驟停者；抗日戰(zhàn)爭和解放戰(zhàn)爭中，對傷員實施了初級救護和快速轉(zhuǎn)運，這是近代搶救醫(yī)療服務(wù)雛形。20世紀(jì)80年代起，我國搶救醫(yī)療服務(wù)進入了專業(yè)化成長時期，形成了以搶救醫(yī)療為關(guān)鍵、院前院內(nèi)相銜接急診醫(yī)療服務(wù)體系。（emergencymedicalservicesystem,EMSS）。從SARS之后年起，政府更深入地關(guān)注了搶救醫(yī)療服務(wù)，全國各地衛(wèi)生應(yīng)急辦公室在我國各級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中得以組建；大大地加速了我國各地EMSS建立和完善，強力推進了我國EMSS發(fā)展。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第2頁當(dāng)代搶救醫(yī)學(xué)概念

王一鏜教授指出：我國搶救醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)該由現(xiàn)場救護、院前搶救、搶救醫(yī)學(xué)科和搶救重癥監(jiān)護室(EICU)四環(huán)組成。因為現(xiàn)場救護需求較大,也是醫(yī)院外心臟停搏患者被成功搶救關(guān)鍵步驟,普及和培訓(xùn)初步搶救知識和技能,比如通氣、止血、包扎、固定、搬運和心肺復(fù)蘇術(shù)等,對提升我國現(xiàn)場救護水準(zhǔn)乃至我國搶救醫(yī)學(xué)服務(wù)水平,都含有主要意義(中華急診醫(yī)學(xué)雜志,17:341)。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第3頁二、急診醫(yī)療服務(wù)搶救網(wǎng)絡(luò)模式搶救網(wǎng)絡(luò)：一是指搶救指揮中心以及分布合理搶救分站，搶救中心能在短時間內(nèi)下達(dá)指令調(diào)集足夠多搶救車和搶救人員快速奔赴現(xiàn)場搶救。二是指建立“接收醫(yī)院”組成醫(yī)院搶救網(wǎng)絡(luò)：初級醫(yī)院搶救網(wǎng)絡(luò)----區(qū)、縣級醫(yī)院聯(lián)同小區(qū)醫(yī)院組成。高級醫(yī)院搶救網(wǎng)絡(luò)----省市級綜合醫(yī)院等三級醫(yī)院組成。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第4頁1、中國搶救服務(wù)模式：我國搶救醫(yī)療機構(gòu)在行政上隸屬各級政府衛(wèi)生行政部門，為公益性非盈利性醫(yī)療機構(gòu)。當(dāng)前我國搶救中心約5種模式：

A型模式獨立院前院內(nèi)結(jié)合型模式。如沈陽120、北京999.

B型模式獨立院前型模式。如北京120/上海/天津/南京/杭州等。

C型模式依靠醫(yī)院型模式。如重慶、成都、青島、海口等。

D型模式調(diào)度指揮型模式。如廣州、珠海、東莞等。

E型模式聯(lián)合型模式（110、119、120合署接警）。如南寧市等。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第5頁2、歐美國家搶救服務(wù)模式：

美國呼救電話911；英國呼救電話是999，均與報警、火災(zāi)與交通事故等電話聯(lián)動。搶救模式是屬于將病人帶回醫(yī)院模式。

以倫敦緊搶救助服務(wù)中心為例

---設(shè)置

70個搶救轉(zhuǎn)運站,網(wǎng)點多,布局科學(xué)合理，接電話后8分鐘內(nèi)抵達(dá)指定地點。無償，由國家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)管理,屬于公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。

功效有兩個,一是接收各種求救電話,派救護車到現(xiàn)場,將病人送到急診室,為傷病員提供優(yōu)質(zhì)高效搶救服務(wù);二是管理與協(xié)調(diào)急診病人或特殊病人急診病床,這是NHS授予權(quán)力。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第6頁歐美國家搶救服務(wù)模式

法國搶救全國唯一搶救號碼是15。模式以院前搶救為主，稱緊急醫(yī)療救助中心（SAMU），它理念就是當(dāng)病人出現(xiàn)緊急情況時，醫(yī)院應(yīng)走向病人，而不是病人走向醫(yī)院。以醫(yī)師為主全國性搶救服務(wù)體系，特點派出急診專科醫(yī)師參加現(xiàn)場救治。對急診電話反應(yīng)分不一樣等級，且與消防部門和私人救護、小區(qū)全科等部門親密配合，必要時派出一個有全套搶救設(shè)備和搶救專業(yè)醫(yī)護人員醫(yī)療救護車SMUR（稱為“流動ICU”），其宗旨就是要把最好、最有效救治帶到危重病人身邊，現(xiàn)場實施干預(yù)，然后直接置入相關(guān)科室或重癥監(jiān)護病房。

急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第7頁院前空中搶救中心：

空中搶救是社會不停發(fā)展和進步產(chǎn)物,也是地面救護向空中擴展和延伸。目標(biāo):在最短時間內(nèi),將最好醫(yī)師和搶救設(shè)備送到現(xiàn)場,使病人在現(xiàn)場能夠及時得到救治生命治療和處置。所以要求在10分鐘內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場,開展救治生命工作。同時將傷員運輸?shù)阶詈冕t(yī)院去救治,而不是就近治療。主要任務(wù)是搶救意外群發(fā)事故所致各種嚴(yán)重創(chuàng)傷病人和危重病人。它包含:⑴工廠和建筑工地意外事故,⑵公共交通意外和災(zāi)難,如大爆炸、連環(huán)車禍;⑶高空墜落傷;⑷嚴(yán)重火災(zāi)所致燒傷;⑸槍擊傷,尤其是造成嚴(yán)重腦、胸、腹部傷等。自從倫敦空中搶救中心成立以來,倫敦創(chuàng)傷死亡率下降50%,可見其作用之大。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第8頁急危重病人轉(zhuǎn)運經(jīng)過EMSS及時轉(zhuǎn)運到醫(yī)院急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第9頁三、急診醫(yī)療服務(wù)體系管理：功效定位是：快速安全轉(zhuǎn)送、挽救生命、維持生命體征、減輕病痛、穩(wěn)定病情、阻斷惡性鏈、預(yù)防再損傷、降低傷殘率和死亡率。救治特點就是急診醫(yī)療人員經(jīng)過最少病情資料,在最短時間內(nèi),以最靈敏思維,果斷決議,然后用最簡單有效方法對患者進行救治。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第10頁（一）院前搶救三要素：

醫(yī)療、通訊、交通運輸

救護人員：熟練掌握心肺復(fù)蘇、止血、包扎、骨折固定、搬運、注射、體征判別等技術(shù)。掌握心電監(jiān)測、呼吸管理、心臟電擊除顫、抗心律失常等基礎(chǔ)生命維護以及常見急癥等應(yīng)急處理辦法。就近標(biāo)準(zhǔn)、可及標(biāo)準(zhǔn)，合理、及時地將病員送往含有急診綜合救治能力就近醫(yī)療機構(gòu)。各醫(yī)療機構(gòu)按照“首診負(fù)責(zé)制”要求，及時做好患者接收和院內(nèi)搶救，確保院前院內(nèi)救治工作連續(xù)性。醫(yī)療救護團體急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第11頁（二）、急診醫(yī)療服務(wù)步驟管理：

院前與院內(nèi)搶救無縫銜接“綠色通道”

銜接內(nèi)容包含:院前與醫(yī)院信息溝通,院前醫(yī)生將危重病人病情及時向接收醫(yī)院急診預(yù)報；建立指揮調(diào)度人員、現(xiàn)場搶救人員和醫(yī)院急診科三方通話機制；病人送達(dá)醫(yī)院時院前醫(yī)生與院內(nèi)接收人員病情交接；還包含器材、設(shè)備交接或交換,院前院內(nèi)人員交流和醫(yī)療搶救互補等方面。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第12頁1、現(xiàn)場搶救處置標(biāo)準(zhǔn)：掌握快、準(zhǔn)、及時、高效搶救標(biāo)準(zhǔn);全方面、正確診療和處理非常主要;強調(diào)先救命，后辨病、再救傷;盡快盡早將患者送到有條件救治醫(yī)院;途中加強監(jiān)護,詳細(xì)統(tǒng)計。日前英國、上海等搶救中心為提升院前搶救質(zhì)量,在搶救車上安裝了能夠向醫(yī)院傳送視頻圖像設(shè)備。這么,搶救車趕到救治現(xiàn)場后,就能夠向醫(yī)院發(fā)送病人電子病例以及搶救現(xiàn)場視頻圖像,由相關(guān)教授在醫(yī)院進行會診,指導(dǎo)現(xiàn)場搶救。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第13頁2、院前搶救與院內(nèi)搶救銜接：

院前院內(nèi)搶救信息互通,建立急診患者搶救預(yù)報制度，對于急危重患者及重大事故應(yīng)及時通知接收醫(yī)院及相關(guān)部門，接收醫(yī)院接到通知應(yīng)做好對應(yīng)接診準(zhǔn)備。院前搶救醫(yī)療人員與院內(nèi)搶救醫(yī)護人員進行搶救患者病情詳細(xì)交接，院內(nèi)搶救應(yīng)及時快速安置患者，確保病人醫(yī)療連續(xù)性。

成立醫(yī)院綜合性搶救小組和搶救應(yīng)急小組：主要應(yīng)對可能發(fā)生各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大范圍創(chuàng)傷、重大搶救等，必要時把救治范圍延伸到現(xiàn)場。

急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第14頁英國院前院內(nèi)搶救：在病人求救時,經(jīng)過電話問詢求援者對應(yīng)問題就能做出評定，將資料輸入電腦,電腦經(jīng)過已建立程序,自動將資料進行處理,依據(jù)結(jié)果將病人病情分為紅、黃、綠三個等級。紅色代表最危重病人需馬上通知直升飛機趕赴現(xiàn)場救治，黃色代表危重病人，綠色代表普通急診病人。搶救服務(wù)中心聯(lián)網(wǎng)電腦系統(tǒng)能夠查閱到所轄地各醫(yī)院急診病床與ICU病床使用情況,因而能夠合理安排病人轉(zhuǎn)運醫(yī)院。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第15頁院前搶救與院內(nèi)搶救銜接實例：例：一名胸痛病人,在救護車上心電圖考慮為急性心梗,電話通知醫(yī)院急診科,急診科馬上開啟心血管綠色通道,通知心血管病團體抵達(dá)急診室。心血管介入中心做好準(zhǔn)備,當(dāng)病人抵達(dá)急診室后再做心電圖證實,同時建立靜脈通道并抽血作對應(yīng)檢驗。隨即病人被馬上送往心臟介入中心,接收冠脈造影和支架擴張,前后大約不到50分鐘。從中足以說明搶救效率、水平及院前院內(nèi)各步驟無縫銜接。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第16頁（三）、急診醫(yī)療服務(wù)人員管理：急診人員管理是急診醫(yī)療質(zhì)量控制體系實施重點；要求急診醫(yī)師含有良好應(yīng)變能力,能夠在任何時間、任何地點和任何醫(yī)療環(huán)境中做出快速而準(zhǔn)確診療和治療決定。１、急診醫(yī)師資質(zhì)：執(zhí)業(yè)資格、三年、相對固定。2、急診醫(yī)師素質(zhì)：責(zé)任心、全方面、經(jīng)驗。3、急診醫(yī)師培訓(xùn)和管理：提升能力和水平。

急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第17頁急診醫(yī)師素質(zhì)

高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度對于一個急診醫(yī)師,責(zé)任心比醫(yī)療技術(shù)更為主要。廣博醫(yī)學(xué)知識和過硬專業(yè)技能。有良好心理素質(zhì)與應(yīng)變能力還應(yīng)掌握一些法律知識。

敏銳觀察能力、準(zhǔn)確判斷能力、精湛技術(shù)操作能力。

急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第18頁培訓(xùn)與管理：

----提升綜合搶救能力和整體服務(wù)水平

以“搶救生命為第一責(zé)任”宗旨，強調(diào)急診搶救紀(jì)律，規(guī)范急診搶救程序；提升服務(wù)意識，改進服務(wù)態(tài)度，建立獎罰制度和考評標(biāo)準(zhǔn)，采取自查、互查等各種形式，以不停發(fā)覺各步驟質(zhì)量中存在問題并定時整改。不停加強現(xiàn)場搶救相關(guān)知識和專業(yè)技術(shù)操作培訓(xùn)，現(xiàn)場演示，掌握心肺復(fù)蘇、心電除顫、氣管內(nèi)插管、心電圖和呼吸機使用、外傷搶救止血包扎術(shù)等搶救技術(shù)，主動參加急診各項技術(shù)操作培訓(xùn)活動和比賽。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第19頁急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第20頁四、院前院內(nèi)猝死搶救技術(shù)應(yīng)用：

對院內(nèi)外心跳呼吸驟停(SCD)等危重患者實施快速和有效復(fù)蘇與搶救，是EMSS關(guān)鍵內(nèi)容。我國每年心源性猝死總?cè)藬?shù)約為54.14萬人,其中90%發(fā)生在院外，而我國院外猝死生存率不到1%、院內(nèi)心臟驟停生存率相對高一些，美國14%-17%。當(dāng)前已廣泛認(rèn)識到時間就是生命，過硬技術(shù)和先進搶救設(shè)備很主要.

心肺復(fù)蘇(CPR)技術(shù)推廣和自動體外除顫器(AED)普遍應(yīng)用有利于SCD院前搶救成功率顯著升高，而構(gòu)建家庭-小區(qū)-醫(yī)院-120搶救中心新型醫(yī)療搶救體系是關(guān)鍵。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第21頁（一）猝死定義與病因猝死（suddendeath）：6小時內(nèi)發(fā)生非創(chuàng)傷性、不能預(yù)期突然死亡（WHO定義）。因多數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)1小時之內(nèi)，而更多主張定義為發(fā)病后1小時死亡者為猝死。猝死指生物學(xué)功效不可逆停頓，是自然發(fā)生、出乎意料死亡。

心源性猝死（suddencardiacdeath）：因為心臟原因所致突然死亡，是猝死最常見病因。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第22頁病因心臟猝死電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)藥品中毒過敏雷擊電擊溺水其它意外心源性急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第23頁心源性猝死先天性心臟病

心律失常心肌異常

冠狀動脈異常（>80%）

急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第24頁（一）冠狀動脈異常:

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是造成心源性猝死最常見病因。急性心肌梗死及其發(fā)生缺血，陳舊性心梗死疤痕基礎(chǔ)上暫時缺血加重均可造成暫時電不穩(wěn)定而猝死發(fā)生。在年輕人心源性猝死中，川崎病及先天性冠狀動脈起源異常是常見病因。

（二）心肌異常:

心肌?。〝U張型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死另一主要疾病。其自發(fā)或誘發(fā)連續(xù)性室速、平均信號心電圖陽性且伴右心受累被認(rèn)為是猝死高危患者。右心室心肌病可造成右室心動過速和猝死。病毒性心肌炎為兒童和年輕人猝死原因。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第25頁（三）心臟結(jié)構(gòu)異常先天法氏四聯(lián)征患者，修補術(shù)后猝死發(fā)生率為6％。二間瓣脫垂伴復(fù)雜室性快速心律失常，在有猝死家族史、暈厥史、Q－T間期延長者為猝死高危患者。風(fēng)濕性心臟病等主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，肺動脈瓣狹窄引發(fā)心臟結(jié)構(gòu)和功效異常,造成惡性循環(huán),較易引發(fā)猝死。

（四）心律失常

先天性Q-T間期延長綜合征，校正Q-T間期超出500ms和家族有猝死者有猝死危險。預(yù)激綜合征合并短不應(yīng)期前向傳導(dǎo)出現(xiàn)快速心室率房顫，有一定猝死危險性。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第26頁Brugada綜合征:是指在無器質(zhì)性心臟病情況下發(fā)生“特發(fā)性”心室顫動(IVF),心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯、V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和猝死一組病征。心臟震擊猝死綜合征:指健康胸前心臟區(qū)域,因某種原因突然受到撞擊而猝死。

急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第27頁藥品中毒及過敏致心律失常藥品及心臟毒性藥品可引發(fā)嚴(yán)重心律失常及心臟抑制而發(fā)生猝死。一些藥品及血清制劑則可能因嚴(yán)重過敏反應(yīng)造成心臟驟停。

電擊、雷擊或溺水電擊和雷擊可因強電流引發(fā)猝死。溺水則因氧氣不能進入體內(nèi)進行交換而發(fā)生窒息。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第28頁意外和其它原因1、心導(dǎo)管檢驗與治療、氣管鏡檢驗、麻醉意外等造成自主神經(jīng)不穩(wěn)定及心律失常引發(fā)心臟驟停。2、急性胰腺炎、大面積肺動脈栓塞、急性心包填塞、主動脈夾層、心腔內(nèi)腫瘤或血栓等,嚴(yán)重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精濫用也能夠致心臟驟停。3、運動性猝死:僅近年報道,經(jīng)尸檢分析,運動性猝死主要原因是肥大性心肌病,其次是冠脈畸形,冠脈疾病心肌炎,及夾層動脈瘤破裂“,引發(fā)猝死常見項目包含:賽跑!游泳!足球!棒球”。

急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第29頁猝死臨床分期心前區(qū)疼痛和暈厥氣短、胸悶、疲乏

連續(xù)而嚴(yán)重心絞痛、呼吸困難、突然發(fā)生心動過速、頭暈及黑蒙等

指征和心電圖前驅(qū)期發(fā)病期心臟驟停期生物學(xué)死亡期數(shù)分鐘后發(fā)生急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第30頁心血管搶救(ECC)系統(tǒng)——“生存鏈”

全方面高級生命支持

早期電除顫

現(xiàn)場CPR

及早開啟EMS系統(tǒng)4KEY5min內(nèi)21急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第31頁現(xiàn)場心肺復(fù)蘇（CPR）CPR1判斷患者反應(yīng)

2拔打搶救電話

3患者體位

4開放氣道5人工呼吸6胸外按壓急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第32頁呼吸面罩急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第33頁胸外按壓：是提升復(fù)蘇成功率最有效辦法。有效不間斷胸外按壓主要意義被提到前所未有高度。對恢復(fù)呼吸、循環(huán)作用是必定；延緩室顫發(fā)生、延長室顫時間；它是一項最易掌握、投入最少但見效最快技術(shù)年北京國際馬拉松賽中,參賽者發(fā)生猝死,但現(xiàn)場無人及時進行CPR。年北京奧運一南非教練發(fā)生猝死被成功救治。省中120分站經(jīng)了解近三年出診抵達(dá)猝死現(xiàn)場，僅一例保姆及時做胸外按壓而且成功。

在美國，CPR普及培訓(xùn)到公職人員、學(xué)生、警察。在我國,能規(guī)范操作CPR醫(yī)護人員極少。規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員--培訓(xùn)其它社會人群--全民普及。

急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第34頁胸外心臟按壓深度：4－5cm頻率：100次/min按壓、松弛時間比為1:1按壓/通氣=30：2急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第35頁及早進行CPR時間就是生命開始時間存活率4min50%4－6min10％>6min4%>10min幾乎為0急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第36頁CPR開始時間與患者預(yù)后急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第37頁年國際CPR指南及以來進展強調(diào)連續(xù)不間斷有效胸外按壓；確保按壓連續(xù)性：雙人或多人在場實施CPR時,應(yīng)每2分鐘或每5個周期CPR更換按壓者。施救者應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)換。檢驗脈搏和人工呼吸也應(yīng)在10秒鐘內(nèi)完成。除非建立人工氣道或除顫，過多中止按壓,使冠脈和腦血流中止,復(fù)蘇成功率顯著降低。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第38頁CPR指南及以來進展30%~40%有瀕死樣或喘息樣呼吸,首先對該類患者馬上實施胸外按壓即可使其呼吸得以繼續(xù)。心臟驟停較久者(>5分鐘),決定生存主要原因心外按壓產(chǎn)生冠脈灌注壓最主要。CPR最主要是質(zhì)量，與胸部按壓連續(xù)時間、按壓深度、頻率和數(shù)目、通氣頻率、胸壁完全回彈和手離開時間（Q-CPR）等相關(guān)。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第39頁年國際CPR指南及以來進展SOS-KANTO研究證實：生存率高者恰恰是連續(xù)不間斷胸外按壓者,而非有通氣者。Abella等院內(nèi)復(fù)蘇資料證實,87次/min胸外按壓較72次/min按壓者有更高自主循環(huán)恢復(fù)率。在不通氣情況下,進行復(fù)蘇4~10分鐘后,分鐘通氣量與動脈氧合才下降。數(shù)項研究證實,在停搏未施救6分鐘內(nèi),開始復(fù)蘇前12分鐘通氣并不主要。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第40頁CPR前12分鐘內(nèi)，

口對口通氣是無須要ICCM:

TangWetal:AmJRespirCritCareMed,1994NocMetal:Chest,1995JohnsHopkins:ChandraNCetal:Circulation,1994UofArizona:BergRAetal:Circulation,1993BergRAeaal:AnnEmergMed,1995急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第41頁舉例：年4月26日夜里1：00五星年華報有一日本籍外籍人士昏迷。我院120人員出診到現(xiàn)場后即發(fā)覺該名男子有心梗病史，已呼吸、心跳停頓，但同伴一直在為病人進行胸外心臟按壓，醫(yī)護人員抵達(dá)后馬上繼續(xù)現(xiàn)場連續(xù)性地進行規(guī)范心肺復(fù)蘇、并開放靜脈通道用藥；并邊按壓邊轉(zhuǎn)送省中醫(yī)院急診科深入救治，該病人心跳、呼吸恢復(fù)，經(jīng)確診為急性心梗隨即急診心臟介入治療后該名男子完全康復(fù)出院。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第42頁及早除顫“早期除顫”是生存鏈關(guān)鍵步驟之一

80-90％成人心搏驟停原因為室顫除顫是對室顫最有效治療伎倆室顫一旦轉(zhuǎn)為心臟停搏，復(fù)蘇成功率大大下降急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第43頁早期電除顫：在室顫發(fā)生第一分鐘除顫，有90%以上成功率，每延長一分鐘復(fù)蘇成功率下降10%。6分鐘后幾乎不會有生還機會?！八裕瑫r間就是生命，早一分鐘心肺復(fù)蘇，早一分鐘心電除顫，就能大大增加患者生還希望。”急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第44頁急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第45頁除顫方法病人體位：仰平臥位電極位置：胸骨右側(cè)鎖骨下和左乳頭外側(cè)腋前線處電極涂導(dǎo)電膠，固定位置開啟除顫儀，并充電首次除顫功率單相波為360J，雙相波為120-200J，急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第46頁急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第47頁電除顫⑴在現(xiàn)場有AED情況下,任何人目擊成人突然意識喪失,應(yīng)馬上除顫(Ⅰ級推薦)。(2)當(dāng)?shù)诌_(dá)未被目擊院外猝死現(xiàn)場,在除顫前,應(yīng)該給予5個周期(約2分鐘)CPR。（3）搶救者不應(yīng)在電擊后馬上檢驗患者心跳或脈搏,而是應(yīng)該重新進行CPR,先行胸外按壓,心跳檢驗應(yīng)在實施5個周期CPR(約2分鐘)后進行。

急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第48頁舉例：年3月11日凌晨我院急診科接診120從秦淮區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)入一中年男性病人因食自制秘方含生頭致重度中毒心肌炎，在轉(zhuǎn)接過程中發(fā)生室顫，給予馬上電除顫后胸外按壓，無效繼續(xù)進行電復(fù)律--胸外按壓交替搶救，經(jīng)過十屢次電除顫最終搶救成功，完全康復(fù)出院。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第49頁自動體外電除顫急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第50頁AED應(yīng)用：

新一代智能自動體外除顫器（AED）能分析表明當(dāng)前室顫波形是否到達(dá)除顫閾值,提醒是就給予除顫,不然應(yīng)繼續(xù)CPR操作。AED在美國就得到廣泛應(yīng)用。美國大型購物場所、娛樂場所、機場、車站等公共服務(wù)場所和工廠、學(xué)校、小區(qū)、企業(yè)等人員聚集地域都普遍放置AED。消防人員、警察、搶救人員等職業(yè)群體必須掌握AED使用常識。年我國才開始在北京首都國際機場候機廳等處安裝AED設(shè)備。年，北京大學(xué)人民醫(yī)院和上海交通大學(xué)胸科醫(yī)院也先后在院內(nèi)安裝AED設(shè)備，并對保安和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行了培訓(xùn)。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第51頁AED應(yīng)用SCD患者家庭組員最有可能成為第一目擊者并盡早實施CPR操作,有條件者應(yīng)使用AED,爭取寶貴施救時間。AED進入家庭可能有利于實現(xiàn)3~5分鐘內(nèi)除顫?！凹偃绮∪嗽谠和獍l(fā)生心跳驟停，使用救護車送到醫(yī)院搶救話，搶救成功率連2%都不到?！笔褂肁ED以后，院外心跳驟停搶救成活率可從原來2%上升到了30%。急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第52頁Vreede-Swagemakersetal.JACC1997;30:1500-5.Ages20-75only院外心臟驟停地點急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第53頁AED標(biāo)識急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第54頁急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第55頁急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第56頁３、低溫治療

盡早開始低溫治療能改進心臟停搏患者預(yù)后。早在1959年,本森(Benson)等就已對復(fù)蘇后患者采取低溫治療并取得良好效果。年,施特爾茨(Sterz)和伯納德(Bernard)在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表研究結(jié)果,表明復(fù)蘇后低溫治療能顯著改進心臟停搏患者神經(jīng)功效預(yù)后。歐洲醫(yī)師通常在復(fù)蘇成功半小時后開始低溫治療,美國匹茲堡大學(xué)教授研究表明,低溫治療每延遲10分鐘,將造成約10%可逆或不可逆神經(jīng)細(xì)胞損傷,所以低溫治療宜盡早實施。研究提醒,在CPR期間盡早實施針對腦部低溫治療能改進患者預(yù)后。

急診服務(wù)體系和院內(nèi)外猝死的急救技術(shù)應(yīng)用第57頁亞低溫治療應(yīng)在復(fù)蘇開始5min內(nèi)用冰帽；低溫治療最正確溫度施特爾茨采取32~34℃,但最正確溫度亦無定論。亞低溫（33-34.5℃）可到達(dá)與中度低溫相同效果，且全身副作用更少，更易實施和控制。AHA明確將亞低溫治療寫進