外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座

一、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測—目標(biāo)了解手術(shù)病人切口感染率危險(xiǎn)原因及時(shí)發(fā)覺問題及時(shí)采取辦法到達(dá)有效控制感染目標(biāo)了解抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用情況，到達(dá)深入規(guī)范應(yīng)用外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第1頁二、監(jiān)測方法和內(nèi)容術(shù)后第一天開始天天按照記錄表（表1）進(jìn)行登記，病人手術(shù)后隨訪觀察一個(gè)月。監(jiān)測周期為：年11月01日至年04月30日。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第2頁與監(jiān)測相關(guān)基本概念1.ASA評分：美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)依據(jù)病人體質(zhì)情況和對手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，于麻醉前將病人分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第3頁分級(jí)分值標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好腹股溝疝。Ⅱ級(jí)2有輕度或中度全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。Ⅲ級(jí)3有嚴(yán)重全身性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。Ⅳ級(jí)4有生命危險(xiǎn)嚴(yán)重全身性疾病，已喪失工作能力。Ⅴ級(jí)5病情危急，屬緊急搶救手術(shù)。如主動(dòng)脈瘤破裂等。ASA（美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)）

病情分級(jí)

（如系急診手術(shù)，在評定上述某級(jí)前標(biāo)注“急”或“E”）外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第4頁與監(jiān)測相關(guān)基本概念2.手術(shù)連續(xù)時(shí)間：指從切皮到皮膚縫合時(shí)間，不包含麻醉時(shí)間。3.手術(shù)醫(yī)生：指在手術(shù)中執(zhí)行主要操作醫(yī)生。4.手術(shù)類型：指患者進(jìn)行手術(shù)狀態(tài)，分為擇期和急癥。5.麻醉類型：指患者所采取麻醉方式，分為全麻和非全麻。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第5頁與監(jiān)測相關(guān)基本概念6.切口類型：按手術(shù)切口清潔度可將手術(shù)切口分為四類：清潔切口清潔-污染切口污染切口感染切口

外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第6頁與監(jiān)測相關(guān)基本概念（1）清潔切口：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（甲狀腺、乳腺、關(guān)節(jié)鏡、白內(nèi)障、子宮肌瘤等）外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第7頁與監(jiān)測相關(guān)基本概念（2）清潔-污染切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有顯著污染。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第8頁與監(jiān)測相關(guān)基本概念（3）污染切口：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有顯著污染（如開胸心臟按壓）。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第9頁與監(jiān)測相關(guān)基本概念（4）感染切口：有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔手術(shù)。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第10頁與監(jiān)測相關(guān)基本概念7.外科切口感染定義與說明：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕187號(hào)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》將手術(shù)部位感染分為三類：（1）表淺切口感染（2）深部切口感染（3）器官/腔隙感染外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第11頁（1）切口淺部組織感染手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生僅累及切口皮膚或者皮下組織感染，并符合以下條件之一：外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第12頁（1）切口淺部組織感染①切口淺部組織有化膿性液體。②從切口淺部組織液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。③含有感染癥狀或者體征，包含局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)燒、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放切口淺層組織。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第13頁以下情形不屬于切口淺部組織感染①針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線經(jīng)過處輕微炎癥和少許分泌物）。②外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。③感染燒傷創(chuàng)面，及溶痂Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第14頁（2）切口深部組織感染無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后一年以內(nèi)發(fā)生累及深部軟組織（如筋膜和肌層）感染，并符合以下條件之一：

外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第15頁（2）切口深部組織感染①從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。②切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放切口。同時(shí)，患者含有感染癥狀或者體征，包含局部發(fā)燒，腫脹及疼痛。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第16頁（2）切口深部組織感染③經(jīng)直接檢驗(yàn)、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)覺切口深部組織膿腫或者其它感染證據(jù)。同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第17頁（3）器官/腔隙感染無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后一年以內(nèi)發(fā)生累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）感染，并符合以下條件之一：外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第18頁（3）器官/腔隙感染①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。②從器官或者腔隙分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。③經(jīng)直接檢驗(yàn)、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)覺器官或者腔隙膿腫或者其它器官或者腔隙感染證據(jù)。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第19頁注：植入物定義:非人體可植入物（如：人工心臟瓣膜，人工血管，人工心臟或人工髖關(guān)節(jié)）經(jīng)過手術(shù)永久植入人體內(nèi)。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第20頁說明：①創(chuàng)口包含外科手術(shù)切口和意外傷害所致傷口，為防止混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口相關(guān)感染參見《醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“皮膚軟組織感染診療標(biāo)準(zhǔn)”。②臨床和(或)相關(guān)檢驗(yàn)顯示經(jīng)典手術(shù)部位感染，即使細(xì)菌培養(yǎng)陰性，亦能夠診療。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第21頁③手術(shù)切口淺部和深部都有感染時(shí)，僅需匯報(bào)深部感染。④切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。⑤不足刺傷切口感染不算外科切口感染，應(yīng)依據(jù)其深度納入皮膚軟組織感染。⑥外陰切開術(shù)切口感染應(yīng)計(jì)在皮膚軟組織感染中。

外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第22頁預(yù)防用藥適應(yīng)證

清潔手術(shù)手術(shù)野無污染時(shí)，通常不需預(yù)防用抗菌藥品，僅在以下情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、連續(xù)時(shí)間超出該類手術(shù)特定時(shí)間或普通手術(shù)連續(xù)時(shí)間超出2小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多；②手術(shù)包括主要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第23頁預(yù)防用藥適應(yīng)證③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危原因者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功效缺點(diǎn)或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接收器官移植者、長久使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；⑤經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第24頁預(yù)防用藥選擇外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第25頁預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

接收清潔手術(shù)者在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥以確保在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中藥品已到達(dá)有效濃度。手術(shù)時(shí)間超出3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間普通不超出24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。接收清潔-污染手術(shù)者手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第26頁污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥品使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第27頁三、監(jiān)測中各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù)為了能確保手術(shù)切口感染調(diào)查工作順利進(jìn)行，資料準(zhǔn)確、詳盡，需要各級(jí)人員主動(dòng)配合，各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù)以下：外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第28頁1.手術(shù)醫(yī)生／麻醉醫(yī)生職責(zé)與任務(wù)（1）完善病案、手術(shù)麻醉統(tǒng)計(jì)，將感染相關(guān)征象統(tǒng)計(jì)完全。手術(shù)統(tǒng)計(jì)中除患者普通情況外請注明手術(shù)方式（腹腔鏡、開腹）、手術(shù)名稱、手術(shù)歷時(shí)、手術(shù)中失血量、手術(shù)中輸血量、ASA評分、患者體重等。統(tǒng)計(jì)參加手術(shù)人員，尤其主刀、第一助手；手術(shù)引流；手術(shù)后病情統(tǒng)計(jì)、抗菌藥品應(yīng)用與更改目標(biāo)等。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第29頁圍手術(shù)期用藥，請注明手術(shù)前或手術(shù)中用藥(是指手術(shù)過程中抗菌藥品使用)。手術(shù)前用藥,注明用藥時(shí)間、地點(diǎn)（手術(shù)室、病房），普通要求在切皮前30-120分鐘應(yīng)用。手術(shù)中用藥，若手術(shù)時(shí)間超出3小時(shí)以上或失血量＞1500mL，要求追加一次抗菌藥品使用。1.手術(shù)醫(yī)生／麻醉醫(yī)生職責(zé)與任務(wù)外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第30頁1.手術(shù)醫(yī)生／麻醉醫(yī)生職責(zé)與任務(wù)（2）爭取定時(shí)間換藥，并通知感染控制科，方便安排感染監(jiān)測專職人員觀察切口情況。（3）懷疑手術(shù)部位有感染者：①請送分泌物常規(guī)檢驗(yàn)②做細(xì)菌培養(yǎng)。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第31頁2.科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士職責(zé)與任務(wù)了解手術(shù)后患者體溫及手術(shù)切口情況，發(fā)覺切口有異常分泌物，及時(shí)提醒、幫助醫(yī)生做切口分泌物檢驗(yàn)；做好手術(shù)患者入院宣傳教育，準(zhǔn)確留存患者出院后聯(lián)絡(luò)方式并通知患者手術(shù)后手術(shù)切口有紅腫、發(fā)燒、化膿等情況，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)?？剖衣?lián)絡(luò)護(hù)士由手術(shù)科室指定。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第32頁3.感染監(jiān)測專職人員職責(zé)與任務(wù)天天到病房了解、登記被監(jiān)測手術(shù)患者情況，與手術(shù)醫(yī)生確定換藥時(shí)間，查看手術(shù)切口愈合情況；督促醫(yī)生對異常分泌物送檢，及時(shí)追查送檢結(jié)果，并要求醫(yī)生對手術(shù)患者合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥品及按藥敏用藥。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第33頁3.感染監(jiān)測專職人員職責(zé)與任務(wù)查對落實(shí)每位手術(shù)患者聯(lián)絡(luò)方式及對手術(shù)患者進(jìn)行宣傳解釋手術(shù)切口調(diào)查目標(biāo)和方式術(shù)后一月與患者電話聯(lián)絡(luò)以確定是否出院后發(fā)生感染外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第34頁3.感染監(jiān)測專職人員職責(zé)與任務(wù)對手術(shù)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出特殊手術(shù)部位感染率，并依據(jù)醫(yī)生代碼通知個(gè)別醫(yī)生，分析特殊原因及共同原因方便進(jìn)行改進(jìn)。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第35頁四、監(jiān)測登記方法由醫(yī)院感染專職人員詳細(xì)實(shí)施。1.手術(shù)信息獲取路徑：手術(shù)患者信息可依據(jù)手術(shù)預(yù)約單或病室護(hù)士交班匯報(bào)本獲取。2.每個(gè)手術(shù)患者均需填寫“手術(shù)部位感染監(jiān)測記錄表”；調(diào)查表信息起源：患者普通情況依據(jù)入院統(tǒng)計(jì)、三測單；手術(shù)信息主要依據(jù)麻醉統(tǒng)計(jì)單和手術(shù)統(tǒng)計(jì)單；抗菌藥品使用情況依據(jù)醫(yī)囑單。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第36頁四、監(jiān)測登記方法3.巡視手術(shù)患者，了解切口愈合情況及醫(yī)院感染發(fā)生情況；醫(yī)院感染病例發(fā)覺方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查；同時(shí)核實(shí)患者出院后聯(lián)絡(luò)方式及通知觀察切口方法及注意事項(xiàng)。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第37頁四、監(jiān)測登記方法4.監(jiān)測中需要尤其關(guān)注信息：手術(shù)患者發(fā)燒是否＞38℃；切口外觀改變，發(fā)紅，有沒有分泌物及切口敷料改變;應(yīng)用抗菌藥品情況；是否有提前拆線以引流及醫(yī)生已診療切口感染。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第38頁四、監(jiān)測登記方法如有上述情況發(fā)生，由感染監(jiān)測專職人員檢驗(yàn)以確定感染，同時(shí)感染監(jiān)測專職人員應(yīng)及時(shí)和科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士聯(lián)絡(luò)，每日準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)切口情況，尤其是當(dāng)切口發(fā)生改變時(shí)，詳細(xì)描述切口分泌物性狀、顏色和量。有感染時(shí)或疑似感染時(shí)做拭子培養(yǎng)。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第39頁四、監(jiān)測登記方法5.對患者宣傳教育與隨訪：每個(gè)患者需建立出院后追蹤檔案?；颊叱鲈簳r(shí)，給患者出院指導(dǎo)，并通知一旦切口出現(xiàn)異常，及時(shí)與感染控制科聯(lián)絡(luò)。追蹤時(shí)間：術(shù)后一月。6.手術(shù)部位感染標(biāo)本采集。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第40頁手術(shù)部位感染標(biāo)本采集有以下手術(shù)部位感染癥狀或體征之一時(shí)，需要嚴(yán)密隨訪，搜集更多相關(guān)證據(jù)資料并與微生物教授、感染控制人員及外科醫(yī)生一起討論；經(jīng)過無菌操作從表淺切口留取組織或液體標(biāo)本并培養(yǎng)出微生物：

外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第41頁手術(shù)部位感染標(biāo)本采集疼痛或壓痛，局部腫脹，發(fā)紅，發(fā)燒和外科醫(yī)生有目標(biāo)地開放表淺切口，或已經(jīng)診療手術(shù)部位感染發(fā)生。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第42頁手術(shù)部位感染標(biāo)本采集（1）分泌物常規(guī)檢驗(yàn)+革蘭染色操作方法：先用無菌生理鹽水擦拭切口2遍，再用含生理鹽水無菌棉簽取分泌物放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢驗(yàn)科，注意不能用干棉簽取樣，一定要用無菌鹽水蘸濕再取樣并及時(shí)送檢。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第43頁手術(shù)部位感染標(biāo)本采集（2）細(xì)菌培養(yǎng)操作方法：先用無菌生理鹽水擦拭切口2遍，再用含生理鹽水無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁后放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢驗(yàn)科。但厭氧培養(yǎng)時(shí)應(yīng)吸收深部標(biāo)本而不能擦拭表面，同時(shí)要使用厭氧培養(yǎng)基。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第44頁五、外科手術(shù)部位感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)

年11月29日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔〕187號(hào)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》摘錄。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第45頁感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)：1.手術(shù)前（1）盡可能縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)該盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。（2）有效控制糖尿病患者血糖水平。（3）正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底去除手術(shù)切口部位和周圍皮膚污染。術(shù)前備皮應(yīng)該在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)該使用不損傷皮膚方法，防止使用刀片刮除毛發(fā)。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第46頁感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)：1.手術(shù)前（4）消毒前要徹底去除手術(shù)切口和周圍皮膚污染，采取衛(wèi)生行政部門同意適當(dāng)消毒劑以適當(dāng)方式消毒手術(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)該符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時(shí)，應(yīng)該擴(kuò)大消毒范圍。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第47頁感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)：1.手術(shù)前（5）如需預(yù)防用抗菌藥品時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量抗菌藥品。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第48頁感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)：1.手術(shù)前（6）有顯著皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)該參加手術(shù)。（7）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。（8）重視術(shù)前患者抵抗力，糾正水電解質(zhì)不平衡、貧血、低蛋白血癥等。外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案專家講座第49頁感染預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)：2.手術(shù)中（1）確保手術(shù)室門關(guān)閉，盡可能保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大程度降低人員數(shù)量和流動(dòng)。（2）確保使用手術(shù)器械、器具及物品等到達(dá)滅菌水平。（3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵照無菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和