糖尿病診斷、分型與并發(fā)癥

一、概述（一）流行病學糖尿病是嚴重威脅健康的全球性流行病，最近幾十年在全世界圍呈現迅猛增長的趨勢，世界衛(wèi)生組織預測到2025年全球糖尿病患者將達到3億。我國大圍的流行病學調查表明，我國糖尿病患病率呈顯著上升趨勢。見左圖。右圖為中日友好醫(yī)院報道的我國糖尿病患病率，標準化處理后達到9.7%，即每10個人中有1個是糖尿病患者。（二）糖尿病的危害糖尿病是一種慢性疾病，可全身多個器官系統(tǒng)損傷。1.糖尿病視網膜病是導致成人失明的首位病因。2.2～43.糖尿病患者中80%4.5.病是導致ESRD糖尿病給患者造成生活上的不便以與肉體和精神上的痛苦，并發(fā)癥對健康和生命的威脅甚至導致殘廢和早亡，并造成巨大的資金和資源上的浪費。（三）糖尿病的定義糖尿病是胰島素分泌的缺陷或∕和胰島素作用障礙，導致的一組以慢性高血糖為特征的代性疾病群。除碳水化合物外，尚有蛋白質、脂肪代異常。長期患病可導致多系統(tǒng)損害，特別是眼、腎臟、神經、心臟、血管的慢性進行性病變，功能缺陷和衰竭。病情嚴重或應激時，可發(fā)生急性并發(fā)癥，如DKA、或高滲性昏迷等。糖尿病小結：??血糖；無、非特異性或三多一少癥狀。?危害：急、慢性并發(fā)癥，代綜合征。?特點：非傳染性流行??；增齡性、進展性、代性疾病。二、糖尿病的診斷1/6PAGEPAGE2/6診斷標準：有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl（11.1mmol/L）或空腹血漿葡萄糖濃度≥126mg/dl（7.0mmol/L)或OGTT2小時血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl（11.1mmol/L）。見左圖。診斷需要在另一天對上述結果進行核實；兒童糖尿病診斷標準與成人一樣。糖尿病診斷必須以靜脈血糖為標準。注意事項：（1）除非有顯著高血糖伴急性代失代償或明顯癥狀，否則應在另1日重復試驗以確認符合診斷標準。（2）血糖為靜脈血漿葡萄糖。（3）隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關系。（4）空腹指無能量攝入至少8小時。（5）隨機血糖不能用于診斷IGT和IFG。（6）診斷標準應在非應激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術等）下進行。（7）尿糖測定不能用于診斷。右圖為糖尿病的診斷標準，包括有空腹血糖減損、糖耐量減損、單純負荷后高血糖等。超過血糖正常上限但尚未達到糖尿病診斷標準的統(tǒng)稱為糖尿病前期。三、糖尿病的分型糖尿病可分為四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他類型糖尿病和妊娠糖尿病。2型糖尿病最為常見，占90%以上。（一）1型糖尿病1型糖尿病發(fā)病原因為胰島β細胞破壞，通常導致胰島素絕對缺乏。1型糖尿病發(fā)病較急，有自發(fā)酮癥傾向。相關基因較少。型糖尿病包括免疫介導性糖尿病和特發(fā)性糖尿病。免疫介導性糖尿病為自身免疫破壞胰島ββ細胞免疫損傷標志有ICAIAAGAD65；特發(fā)性糖尿病為不明原因致胰島β細胞破壞，無任何免疫機制參與證據。免疫介導性糖尿病型糖尿病：指有任何自身免疫機制參與證據的1（1）LA-DQADQBDQR（2體液中存在針對胰島BICA、IAA、GAD65（3Graves病、橋本甲狀腺炎。（4）多發(fā)生于青少年，也可發(fā)生于任何年齡。（5）很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性。本型因免疫介導使胰島β細胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人遲發(fā)型自身免疫糖尿病LADA）。特發(fā)性1：β類型，沒有胰島β細胞自身免疫損傷的證據。（二）2型糖尿病型糖尿病的特點：（1）占DM90%～95%（2）定義不明確。（3胰島素抵抗與胰島β細胞功能異常是T2DM（4）（5）與體脂分布異常（（6）（7）無自發(fā)酮癥傾向，誘因下可發(fā)生。胰島素抵抗和β細胞功能衰竭是2型糖尿病的關鍵缺陷。2型糖尿病在遺傳易感性基礎上，由于生活方式等環(huán)境因素導致胰島素抵抗和β細胞功能衰竭，糖尿病發(fā)生。（三）其他類型糖尿病其他特殊類型的糖尿病有八類數十種，包括病因已明和各種繼發(fā)性糖尿病。1.β細胞功能遺傳缺陷：與βMODYDM2.A3./4.Cushing5.糖皮質激素、甲狀腺激素、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉與其他。6.7.8.DownTurnerKlinefelter（四）妊娠糖尿病妊娠糖尿病指妊娠過程中初次發(fā)現的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。妊娠糖尿病患者中可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現而已，所以要求產后6周以上重新按常規(guī)診斷標準確認，并長期追蹤觀察。妊娠糖尿病的篩查和診斷標準見下表。24～2850g1100g100g4個或2對于年齡<25齡≥252524～28臨床對首診病例的分型診斷有時較困難，可先參考以下情況做暫時性分型，然后根據治療反應檢測結果重新評價：年齡? 起病? 癥狀? 體重? 尿酮體陽性或DKA? C肽水平? 免疫標記物GAD抗體、ICA等四、糖尿病的并發(fā)癥糖尿病的臨床表現主要是代紊亂癥候群；隨著疾病的進展會出現并發(fā)癥，或伴發(fā)其他疾病，患者以此為首要癥狀就診。2型糖尿病早期會有反應性低血糖。此外還有一些其他表現。（一）代紊亂癥狀群（1）三多一少：多尿、多飲、多食，體力與體重下降。1型糖尿病起病時常較明顯；2型糖尿病起病常隱匿、緩慢，癥狀輕或沒有癥狀。（2）皮膚瘙癢，外陰瘙癢。（3）視力模糊：血糖太高造成晶狀體滲透壓改變，影響視力。（4）易發(fā)各種感染：如皮膚化膿性感染、真菌感染。（5）高血壓與脂代紊亂。（6）非酮癥高滲性昏迷。上述表現均可作為首發(fā)癥狀出現。（二）并發(fā)癥（1）急性并發(fā)癥：1）糖尿病合并感染。2）酮癥酸中毒。3）糖尿病高滲綜合征。4）乳酸性酸中毒。4/6PAGEPAGE5/6（2）慢性并發(fā)癥：主要包括：①大血管病變：缺血性或出血性腦卒中、冠心病、糖尿病足。②微血管病變：糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、其他（糖尿病心肌?。＂凵窠洸∽儯焊杏X神經、運動神經、自主神經。④眼的其他病變：黃斑病、白障、青光眼等。1）大血管病變大血管病變主要表現為動脈粥樣硬化，可侵犯主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈和外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、高血壓、外周動脈粥樣硬化常以下肢動脈病為主，下膠疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴重者可致肢體壞疽。糖尿病患者血管病變患病率高，心腦血管病發(fā)生率為非DM人群的2～4倍；足壞疽為15倍；心肌梗死高l0倍。左圖為糖尿病足。上圖為動脈缺血，靜脈系統(tǒng)回流差，合并感染，水腫明顯，顏色黯淡。左下圖皮膚真菌彌漫性感染，分泌物較多，腫脹明顯。右下圖為神經性潰瘍，無感染，傷口周邊整齊。2）微血管病變微血管病變的特征性改變包括微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增?，幾乎可累與全身各組織器官，以視網膜病變、腎病尤為重要。微血管病變可能的發(fā)病機制：①高血糖和糖基化終末產物(AGE)；②多元醇代旁路增強；③己糖胺途徑增強；④蛋白激酶C激活；⑤血液動力學改變。①糖尿病腎?。禾悄虿∧I病又稱腎小球硬化癥，病程10年以上的1型DM患者發(fā)生率為30～40％，是1型糖尿病的首位死亡原因。2型DM患者發(fā)生率為20％，位于2型糖尿病死亡原因第三位，在心、腦血管動脈粥樣硬化疾病后面。②糖尿病視網膜病變：最常見，DM病程＞10年者半數發(fā)生，是失明重要原因。按眼底改變可分兩類六期，見右圖。網膜脫離，失明。③糖尿病心肌?。禾悄虿⌒募〔∈切呐K微血管病變和心肌代紊亂引起心肌廣泛灶性壞死等損害，最終可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。④糖尿病皮膚病DM性水庖?。阂娪诓〕涕L、血糖控制不佳者。突然發(fā)生，可無癥狀