肝性腦病共識解讀

肝性腦病共識解讀第1頁/共16頁肝性腦病最新共識解讀第2頁/共16頁2013年9月重慶召開中華醫(yī)學會與中華肝病學會共同制定住院的肝硬化患者中，約40%存在輕微型肝性腦病第3頁/共16頁病因共識意見

1.各種原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦病/輕微型肝性腦病的主要原因[2b，A]大多數(shù)肝性腦病／輕微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因[2b，A]。出血、感染和電解質(zhì)紊亂是常見誘因第4頁/共16頁病因共識意見3．氨中毒學說仍然是肝性腦?。p微型肝性腦病的主要機制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果，共同促進了肝性腦?。p微型肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展[2b，B]。第5頁/共16頁診斷共識意見

1．嚴重肝病和（或）廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識別的神經(jīng)精神癥狀時，如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病[1b，A]。2．根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為A、B和C型[1d，A]第6頁/共16頁診斷共識意見3．West-Haven分級標準是目前應(yīng)用最廣泛的肝性腦病嚴重程度分級方法[1b。A]。4．肝性腦病多有血氨增高，應(yīng)嚴格標本采集、轉(zhuǎn)運和檢測程序以確保結(jié)果的準確性[1b，A]。5．腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位，以誘發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設(shè)備、專業(yè)人員的限制，多用于臨床研究[1b，A]。第7頁/共16頁診斷共識意見6．頭顱CT和MRI等影像學檢查主要用于排除腦血管意外、腦腫瘤等其他導(dǎo)致神經(jīng)精神狀態(tài)改變的疾?。桓共緾T或MRI有助于肝硬化及門-體分流的診斷[1b，A]。7．NRS和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，但其診斷效能尚待進一步研究[2c，B]。8．輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學測試，其中NCT-A及DST兩項均陽性可診斷輕微型肝性腦病[1b，A]。第8頁/共16頁治療共識意見1．尋找及去除誘因是治療肝性腦?。p微型肝性腦病的基礎(chǔ)[2c，A]。2．肝性腦病1級和2級患者推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ·kg-1·d-1,蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5g·kg-1·d-1,之后逐漸增加至1.0～1.5g·kg-1·d-1。肝性腦病3級和4級患者，推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2g·kg-1·d-1

[1a，B]。35～40kcal/kg第9頁/共16頁治療共識意見3．乳果糖是美國FDA批準用于治療肝性腦病的一線藥物，可有效改善肝硬化患者的肝性腦?。p微型肝性腦病，提高患者的生活質(zhì)量及改善肝性腦病患者的存活率。其常用劑量是每次口服15～30mL，2～3次/d，以每天產(chǎn)生2～3次pH<6的軟便為宜。當無法口服時，可保留灌腸給藥[1a，A]。第10頁/共16頁治療共識意見4．拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性腦病，提高患者的生活質(zhì)量，療效與乳果糖相當。推薦的初始劑量為0.6g/kg，分3次于就餐時服用。以每日排軟便2次為標準來增減本藥的服用劑量[1a，A]。5．利福昔明-α晶型被美國FDA批準用于治療肝性腦病，可有效維持肝性腦病的長期緩解并可預(yù)防復(fù)發(fā)。提高肝硬化患者智力測驗結(jié)果，改善輕微型肝性腦病。我國批準劑量為400mg/次，每8h口服1次[1a，B]。第11頁/共16頁治療共識意見6．門冬氨酸-鳥氨酸可降低肝性腦病患者的血氨水平，對肝性腦病／輕微型肝性腦病具有治療作用[1a，B]。7．益生菌治療可降低肝性腦病患者血氨水平，減少肝性腦病的復(fù)發(fā)，并對輕微型肝性腦病患者有改善作用[1c，A]。8．對于肝性腦病患者出現(xiàn)嚴重精神異常表現(xiàn)，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治療者，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有利于控制癥狀，但藥物選擇和劑量需個體化，應(yīng)向患者家屬充分告知利弊和潛在風險，并獲得知情同意[3，B]。第12頁/共16頁治療共識意見9．人工肝支持系統(tǒng)可降低血氨、炎性反應(yīng)因子、膽紅素等毒素，有助于改善肝功能衰竭患者肝性腦病的臨床癥狀，但應(yīng)注意防治相關(guān)并發(fā)癥[2b，B]。這些治療方法需要有經(jīng)驗的專科醫(yī)師操作指導(dǎo)，并且需獲得患者及家屬知情同意。對患者遠期生存的影響尚需進一步臨床研究。第13頁/共16頁West-Haven分級第14頁/共16頁肝性腦病的臨床分型A型：急性肝功能衰竭（acuteliverfailure）相關(guān)的HE，常于起病2周內(nèi)出現(xiàn)腦病癥狀。亞急性肝功能衰竭時，HE出現(xiàn)于2～12周，可有誘因。B型：門-體旁路性（portalsystemicbypass）HE，患者存在明顯的門-體分流，但無肝臟本身的疾病，肝組織學正常。臨床表現(xiàn)和肝硬化伴HE者相似。這種門-體分流可以是自發(fā)的或由于外科或介入手術(shù)造成。如先天性血管畸形、肝內(nèi)或肝外水平門靜脈的部分阻塞（包括外傷、類癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝狀態(tài)所致的門靜脈及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽管細胞癌壓迫產(chǎn)生的門靜脈高壓，而引起門-體分流。