危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理

危重病人病情觀察與搶救護(hù)理危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理1/61危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理2/61乙腦發(fā)病原理乙腦病毒引發(fā)病變過程危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理3/61第一節(jié)病情觀察4危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理4/615一、病情觀察概念及意義二、護(hù)理人員應(yīng)具備條件三、病情觀察基本方法四、病情觀察內(nèi)容

學(xué)習(xí)內(nèi)容危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理5/61病情觀察概念病情觀察：即護(hù)理人員在工作中主動(dòng)開啟視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來取得相關(guān)病人情況信息過程。要求：整體性、連續(xù)性6危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理6/617及時(shí)發(fā)覺病情改變預(yù)見病情改變?yōu)橹委熥o(hù)理提供科學(xué)依據(jù)為搶救贏得時(shí)間病情觀察意義危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理7/61護(hù)理人員應(yīng)具備條件廣博醫(yī)學(xué)知識(shí)；2.嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)；3.高度責(zé)任心；4.訓(xùn)練有素、敏銳觀察能力；5.五勤：勤巡視、勤觀察、勤問詢、勤思索、勤統(tǒng)計(jì)

8危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理8/619利用本身感覺器官觀察病人方法包含視診、聽診、觸診、叩診、嗅診（一）直接觀察法二、病情觀察基本方法危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理9/61（二）間接觀察法經(jīng)過與醫(yī)生、家眷交流及相關(guān)書面資料取得病情信息；借助儀器取得疾病信息。危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理10/61三、病情觀察內(nèi)容1.普通情況觀察；2.生命體征觀察；3.意識(shí)狀態(tài)觀察；4.瞳孔觀察；5.心理狀態(tài)觀察；6.特殊檢驗(yàn)或藥品治療觀察。11危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理11/61121.發(fā)育與體型發(fā)育：正常是否通常以年紀(jì)與智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)

（身高、體重、第二性征）是否對(duì)應(yīng)來判斷。（一）普通情況觀察成人發(fā)育正常指標(biāo)：頭部長(zhǎng)度為身高1/7-1/8胸圍為身高1/2雙上肢展開后，左右指端距離與身高基本一致坐高約等于下肢長(zhǎng)度危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理12/612.飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食情況：病人食欲、食量；進(jìn)食后反應(yīng)；飲食習(xí)慣；特殊偏好。營(yíng)養(yǎng)情況：皮膚，毛發(fā)，皮下脂肪，肌肉發(fā)育情況13危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理13/613.面容與表情

常見幾個(gè)典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理14/61154.體位個(gè)體在臥位時(shí)所處狀態(tài)，對(duì)某些疾病診療含有一定意義。常見體位：自動(dòng)體位被動(dòng)體位（患者不能自己調(diào)整或變換身體位置。常見于癱瘓、極度衰弱或意識(shí)喪失患者。）

被迫體位

危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理15/61161．強(qiáng)迫仰臥位：常伴有雙腿屈曲，以減輕腹部肌肉擔(dān)心，見于急性腹膜炎。2．強(qiáng)迫俯臥位：可減輕脊背肌肉擔(dān)心程度，見于脊柱疾病。3．強(qiáng)迫側(cè)臥位：胸膜疾病患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動(dòng)而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液患者。4．強(qiáng)迫坐位亦稱端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，兩手撐在膝部或床邊，常見于心肺功效不全病人。這種體位可使膈位置下降，有利于胸廓及輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，使肺通氣量增加；使回心血量降低，減輕心臟負(fù)擔(dān)。5．強(qiáng)迫蹲位(compulsivesquatting)：患者在走路或其它活動(dòng)過程中，為了緩解呼吸困難和心悸而采取蹲踞體位或膝胸位，見于發(fā)紺型先天性心臟病。

常見強(qiáng)迫體位危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理16/61常見強(qiáng)迫體位6．強(qiáng)迫停立位(forcedstandingposition)：在活動(dòng)時(shí)，因?yàn)樾那皡^(qū)疼痛突然發(fā)作，病人馬上原位停立，并慣用手按撫心前部位，待疼痛緩解、好轉(zhuǎn)后，才離開原位，見于心絞痛。7．輾轉(zhuǎn)體位(alternativeposition)：腹痛發(fā)作時(shí)，病人坐臥不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等。8．角弓反張位(opisthotonosposition)：因?yàn)轭i及脊背肌肉強(qiáng)直，致使病人頭向后仰、背過伸、胸腹前凸，軀干呈弓形，見于破傷風(fēng)、腦炎及小兒腦膜炎等。9．強(qiáng)迫卷曲位患者不論立位或臥位時(shí)，總以雙手捧腹，身體卷曲。見于急性胃腸炎、腸痙攣等腹痛患者。危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理17/61185.姿勢(shì)與步態(tài)

疾病可引發(fā)異常姿勢(shì)和步態(tài)；常見經(jīng)典異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)（鴨步，waddlinggait）醉酒步態(tài)（drinkingman'sgait）危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理18/61196.睡眠睡眠深淺時(shí)間長(zhǎng)短有沒有失眠或嗜睡危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理19/6120

觀察方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。

觀察內(nèi)容：皮膚顏色、溫度、濕度、彈性、有沒有出血、水腫、皮疹、完整性等。7.皮膚與粘膜危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理20/6121觀察內(nèi)容嘔吐次數(shù)、時(shí)間、方式。嘔吐物性狀、量、色、氣味。嘔吐時(shí)伴隨癥狀8.嘔吐物嘔吐(Vomiting)

胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物,因?yàn)槲改c逆蠕動(dòng)增加，進(jìn)入食管，經(jīng)過口腔而排出體外現(xiàn)象。危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理21/61229.分泌物、排泄物痰液：性質(zhì)、量、氣味糞便：量、形狀、顏色、內(nèi)容物、氣味及次數(shù)尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù)危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理22/6123（二）生命體征觀察生命體征包含哪些內(nèi)容？各項(xiàng)生命體征正常值？危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理23/61體溫

體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達(dá)40℃以上，提醒病情嚴(yán)重。危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理24/61脈搏

脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有改變。

危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理25/61呼吸

呼吸，應(yīng)觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸聲音以及有沒有呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超出40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重征象。危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理26/61血壓

應(yīng)注意血壓改變?cè)?、不一樣部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者血壓觀察有特殊意義。若舒張壓連續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓連續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常表現(xiàn)。危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理27/6128（三）意識(shí)狀態(tài)觀察-重點(diǎn)

意識(shí)(Consciousness)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功效活動(dòng)綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境知覺狀態(tài)。

意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)一個(gè)精神狀態(tài)。危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理28/6129意識(shí)障礙

嗜睡

意識(shí)含糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理29/6130嗜睡程度最輕意識(shí)障礙；病人處于連續(xù)睡眠狀態(tài)；可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒；醒后能正確回答下列問題，但反應(yīng)遲鈍；

停頓刺激后又入睡。危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理30/6131較嗜睡深一個(gè)意識(shí)障礙；思維和語(yǔ)言不連貫；患者時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙；可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂。意識(shí)含糊危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理31/6132昏睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒；醒時(shí)答話含糊或答非所問；停頓刺激后很快又入睡。危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理32/6133淺昏迷意識(shí)大部分喪失；無自主運(yùn)動(dòng)；聲、光刺激無反應(yīng)；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)；瞳孔對(duì)光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球運(yùn)動(dòng)可存在；

BP、P、R無顯著改變，可有大小便異常。危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理33/6134深昏迷意識(shí)完全喪失；對(duì)各種刺激全無反應(yīng)；深淺反射均消失；

BP、P、R有改變，大小便異常。危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理34/61格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理35/6136（四）瞳孔觀察

瞳孔大小與對(duì)稱性瞳孔形狀瞳孔對(duì)光反應(yīng)危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理36/6137瞳孔大小與對(duì)稱性正常瞳孔直徑2~5mm，兩側(cè)等大等圓；雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝進(jìn)展期；危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理37/6138瞳孔形狀

正常瞳孔呈圓形瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理38/6139瞳孔對(duì)光反應(yīng)

正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大。

對(duì)光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理39/6140

認(rèn)知能力觀察情緒狀態(tài)觀察壓力及應(yīng)正確觀察社會(huì)情況觀察（五）心理狀態(tài)觀察危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理40/6141

特殊檢驗(yàn)后觀察：預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；一些治療時(shí)對(duì)病人觀察：觀察治療是否

有效、有沒有并發(fā)癥；藥品治療病人觀察：觀察藥品治療效果及毒副反應(yīng)。（六）特殊檢驗(yàn)或藥品治療觀察危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理41/61（七）其它方面患者自理能力觀察：ADL量表（日常生活活動(dòng)能力量表）：評(píng)定患者生活自理能力，包含生活料理、生活工具使用等。42危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理42/61ADL量表43說明：1、能吃任何正常飲食（不但是軟飯），食物可由其它人做或端來。5分指他人夾好菜后病人自己吃2、5分=必須能不看著進(jìn)出浴室，自己擦洗；淋浴不須幫助或監(jiān)督，獨(dú)立完成3、指24～48小時(shí)情況，由看護(hù)者提供工具，也給5分：如擠好牙膏，準(zhǔn)備好水等4、應(yīng)能穿任何衣服，5分=需他人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套

5、指1周內(nèi)情況6、指24～48小時(shí)情況,插尿管病人能獨(dú)立完全管理尿管也給10分7、病人應(yīng)能自己到廁所及離開，5分指能做一些事8、0分=坐不穩(wěn)，須兩個(gè)人攙扶；5分=1個(gè)強(qiáng)壯人/熟練人/2個(gè)人幫助，能站立9、指在屋內(nèi)活動(dòng)，能夠借助輔助工具。如用輪椅，必須能拐彎或自行出門而不須幫助，10分=1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練人幫助，包含監(jiān)督或看護(hù)

10、10分=可獨(dú)立借助輔助工具上樓危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理43/61第二節(jié)危重患者搶救護(hù)理一、搶救工作組織管理與搶救設(shè)備管理?yè)尵裙ぷ鹘M織管理-指定搶救責(zé)任人，組成搶救小組-制訂搶救方案-制訂搶救護(hù)理計(jì)劃-做好查對(duì)工作、搶救統(tǒng)計(jì)、做好交接班工作-安排護(hù)士參加醫(yī)生組織查房、會(huì)診、病例討論-搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善搶救器械和藥品

-搶救用物日常維護(hù)44五定內(nèi)容：定數(shù)量品種定點(diǎn)安置定人保管定時(shí)消毒滅菌定時(shí)檢驗(yàn)維修危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理44/61搶救設(shè)備管理

-搶救室

-搶救床-搶救車

各種慣用搶救藥品、搶救用無菌物品、其它搶救用物-搶救器械45危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理45/61搶救車內(nèi)物品46搶救藥品無菌物品其它用物危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理46/61慣用搶救藥品類別常用藥物心三聯(lián)鹽酸利多卡因、硫酸阿托品、鹽酸腎上腺素呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林升壓藥多巴胺利尿藥速尿強(qiáng)心藥西地蘭（毛花甙丙）解毒藥阿托品47危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理47/61無菌物品如氣管切開包、靜脈切開包、導(dǎo)尿包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及心內(nèi)注射長(zhǎng)針頭等。

48危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理48/61其它用物49消毒皮膚用物、開口器、壓舌板、舌鉗、喉鏡、治療盤、血壓計(jì)、聽診器、扣診錘、簡(jiǎn)易呼吸器、手電筒、止血帶、繃帶、膠布、電源插座等。

危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理49/61慣用搶救器械50危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理50/61慣用搶救器械51危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理51/61慣用搶救器械52危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理52/61慣用搶救器械53危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理53/61慣用搶救方位圖負(fù)壓吸引燈氧氣呼吸機(jī)主搶救醫(yī)生主搶救護(hù)士搶救車心電監(jiān)護(hù)儀輔助搶救醫(yī)生危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理54/61二、危重患者護(hù)理危重患者病情監(jiān)測(cè)

對(duì)危重患者因?yàn)椴∏槲Ｖ?、病情改變快，因此?duì)其各系統(tǒng)功效進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)能夠動(dòng)態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)程度、以及各系統(tǒng)臟器損害程度，對(duì)及時(shí)發(fā)覺病情改變、及時(shí)診療和搶救處理是極為主要55危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理55/61二、危重患者護(hù)理

-中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

-循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

-呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

-腎功效監(jiān)測(cè)

-體溫監(jiān)測(cè)56病情監(jiān)測(cè)危重病人的病情觀察與搶救護(hù)理56/61保持